王 茹 趙 晉 楊桂濤* 賀曉生

隨著醫(yī)學(xué)與科技的發(fā)展，超聲檢查已成為臨床診斷和治療中不可或缺的輔助手段，也是最常用的無創(chuàng)、無痛診斷工具之一，其檢測的準(zhǔn)確性依賴于操作者的技術(shù)技能。因此，超聲檢查不僅要求操作者擁有扎實(shí)的理論知識(shí)，還需具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，才能確保臨床診斷的準(zhǔn)確率。產(chǎn)科超聲模擬器(obstetric ultrasound simulation，OUS)是根據(jù)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)需求，將科學(xué)的教學(xué)培訓(xùn)方法與臨床真實(shí)案例相結(jié)合，設(shè)計(jì)出正常機(jī)體及異常病例模塊相關(guān)的教學(xué)儀器，是一臺(tái)綜合模擬器，一般由人體模型、模擬探頭和計(jì)算機(jī)組成。模擬探頭通常包含一個(gè)三維傳感器，能實(shí)時(shí)獲取虛擬胎兒的位置數(shù)據(jù)[1-2]。模擬探頭直接連接到計(jì)算機(jī)上，其顯示器根據(jù)探頭位置和運(yùn)動(dòng)顯示超聲波圖像，并利用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)在二維超聲圖像旁邊顯示三維解剖結(jié)構(gòu)。OUS為模擬教學(xué)提供了一個(gè)安全、可控和以學(xué)習(xí)者為中心的環(huán)境，允許學(xué)習(xí)者重復(fù)練習(xí)而未對(duì)任何患者造成不適或傷害[3-4]。國外研究顯示，OUS可改善基礎(chǔ)超聲訓(xùn)練技能[5]。基于此，本研究采用OUS對(duì)產(chǎn)前超聲模擬培訓(xùn)的優(yōu)缺點(diǎn)以及受訓(xùn)者的學(xué)習(xí)態(tài)度與培訓(xùn)效果進(jìn)行調(diào)查評(píng)估。

1 調(diào)查資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2018年12月至2019年2月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受培訓(xùn)的39名產(chǎn)前超聲培訓(xùn)班學(xué)員，其中男性5名(占12.82%)，女性34名(占87.18%)；工作年限1～5年13名(占33.33%)，6～10年11名(占28.21%)，＞10年15名(占38.46%)；初級(jí)職稱22名(占56.41%)，中級(jí)職稱16名(占41.03%)，副高職稱1名(占2.56%)。

1.2 儀器設(shè)備

VIM-517綜合超聲虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)(加拿大CAE公司)。

1.3 研究方法

(1)培訓(xùn)內(nèi)容。產(chǎn)前超聲模擬培訓(xùn)內(nèi)容主要為系統(tǒng)篩查：①對(duì)虛擬胎兒的主要解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)觀察，包括頭部、顏面部、胸腔及心臟、腹部、脊柱、四肢以及臍帶等部位；②對(duì)虛擬胎兒畸形結(jié)構(gòu)進(jìn)行識(shí)別，包括唇腭裂、無腦兒、腦膨出、單腔心、嚴(yán)重胸腹壁缺失內(nèi)臟外翻、致死性軟骨發(fā)育不全及嚴(yán)重開放性脊柱裂等疾病。

(2)調(diào)查問卷。根據(jù)Kirkpatrick和Phillips培訓(xùn)評(píng)估模型[6]查閱相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合李克特量表五點(diǎn)選項(xiàng)[7]自行設(shè)計(jì)電子調(diào)查問卷，內(nèi)容包括OUS與臨床超聲儀器的區(qū)別、操作難易程度、培訓(xùn)優(yōu)勢與劣勢、培訓(xùn)內(nèi)容與病例以及培訓(xùn)效果5個(gè)方面，調(diào)查了解超聲模擬培訓(xùn)的優(yōu)缺點(diǎn)及受訓(xùn)者的態(tài)度與培訓(xùn)效果，并對(duì)模擬培訓(xùn)情況進(jìn)行評(píng)估。

(3)培訓(xùn)目標(biāo)。產(chǎn)前超聲模擬培訓(xùn)的目標(biāo)是要求學(xué)員超聲檢測操作手法熟練，能快速有序的找到系統(tǒng)篩查要求的所有標(biāo)準(zhǔn)切面，同時(shí)檢測出虛擬胎兒異常結(jié)構(gòu)。綜合超聲虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)OUS操作界面見圖1。

2 結(jié)果

本研究共向39名產(chǎn)前超聲培訓(xùn)班學(xué)員發(fā)放模擬培訓(xùn)情況電子調(diào)查問卷39份，回收有效問卷39份，有效問卷回收率100%。

圖1 綜合超聲虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)產(chǎn)科超聲模擬器操作界面

2.1 OUS與臨床超聲儀器的區(qū)別

為避免冗余，將李克特量表五點(diǎn)選項(xiàng)合并為3點(diǎn)，對(duì)OUS與臨床超聲儀器的操作進(jìn)行分析，差別非常大和差別大合并歸屬于“差別大”，差別不太大和有點(diǎn)差別合并歸屬于“有點(diǎn)差別”。數(shù)據(jù)顯示，OUS與臨床超聲儀器相比，在操作手感方面66.67%的學(xué)員認(rèn)為差別大，33.33%的學(xué)員認(rèn)為有點(diǎn)差別，無人認(rèn)為無差別。在超聲成像方面30.77%的學(xué)員認(rèn)為差別大，69.23%的學(xué)員認(rèn)為有點(diǎn)差別，無學(xué)員認(rèn)為無差別。在功能差別方面25.64%的學(xué)員認(rèn)為差別大，69.23%的學(xué)員認(rèn)為稍微有點(diǎn)差別，5.13%的學(xué)員認(rèn)為無差別，見表1。

表1 產(chǎn)科超聲模擬器與臨床超聲儀器操作區(qū)別[名(%)]

2.2 OUS操作難易程度

調(diào)查結(jié)果顯示，OUS與臨床超聲儀器操作相比，17.95%的學(xué)員認(rèn)為在真實(shí)患者身上尋找標(biāo)準(zhǔn)切面相對(duì)容易，71.79%的學(xué)員認(rèn)為在模擬人身上尋找標(biāo)準(zhǔn)切面相對(duì)容易，而10.26%的學(xué)員認(rèn)為無差別。25.64%的學(xué)員認(rèn)為在真實(shí)患者身上篩查胎兒畸形相對(duì)容易，69.23%的學(xué)員認(rèn)為在模擬人身上篩查胎兒畸形相對(duì)容易，而5.13%的學(xué)員認(rèn)為無差別，見表2。

表2 產(chǎn)科超聲模擬器操作難易程度[名(%)]

2.3 OUS培訓(xùn)優(yōu)勢與劣勢(可多選)

調(diào)查結(jié)果顯示，在OUS培訓(xùn)的優(yōu)勢中，76.92%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)不受時(shí)間限制，76.92%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)不影響臨床工作的正常運(yùn)行，66.67%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)對(duì)倫理要求比較低，51.28%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)病歷比較全面，71.79%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)有利于超聲技能培訓(xùn)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化。調(diào)查OUS培訓(xùn)的劣勢中，76.92%的學(xué)員認(rèn)為OUS培訓(xùn)缺乏醫(yī)生與患者之間的溝通交流，76.92%的學(xué)員認(rèn)為OUS與真實(shí)超聲儀器存在差距，見表3。

表3 產(chǎn)科超聲模擬器培訓(xùn)優(yōu)勢與劣勢[名(%)]

2.4 OUS培訓(xùn)內(nèi)容與病歷

為避免冗余，將李克特量表五點(diǎn)選項(xiàng)合并為3點(diǎn)：對(duì)OUS培訓(xùn)內(nèi)容與病歷分析，非常全面和比較全面合并歸屬于“全面”，比較不全面和非常不全面合并歸屬于“不全面”。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，71.79%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容全面，23.08%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容一般，5.13%的學(xué)員認(rèn)為不全面。53.85%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)病歷全面，35.85%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)病歷種類一般，10.26%的學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)病歷不全面，見表4。

表4 產(chǎn)科超聲模擬器培訓(xùn)內(nèi)容與培訓(xùn)病例[名(%)]

2.5 OUS模擬培訓(xùn)效果

調(diào)查結(jié)果顯示，39名學(xué)員認(rèn)為經(jīng)過OUS培訓(xùn)后實(shí)際臨床操作能力得到提升，38名(占97.44%)學(xué)員認(rèn)為經(jīng)過培訓(xùn)達(dá)到了預(yù)期目的。僅有1名(占2.56%)學(xué)員認(rèn)為經(jīng)過培訓(xùn)雖然技能有所提升，但未達(dá)到預(yù)期目的，見表5。

表5 產(chǎn)科超聲模擬器模擬培訓(xùn)效果[名(%)]

3 討論

3.1 OUS與臨床超聲儀器區(qū)別

由于科學(xué)技術(shù)等多種因素限制，OUS在操作手感、超聲成像及功能等方面與真實(shí)超聲儀器間存在一定的差別。①操作手感方面：OUS的模擬皮膚手感與真人相似，但腹部柔軟程度及隆起情況與真實(shí)孕婦存在一定差別；②模擬成像方面：OUS丟失了一些孕婦的真實(shí)特征，如肥胖或腹部疤痕等影響操作的不利因素，不同的觀看方向造成的成像偽影等現(xiàn)象，需要長期的操作訓(xùn)練來適應(yīng)，OUS內(nèi)的虛擬胎兒除跳動(dòng)的心臟外，始終保持靜止，不能真實(shí)還原孕婦的宮內(nèi)環(huán)境，包括胎兒的動(dòng)作和位置(僅能模擬頭位、橫臥位和臀位)、骨回聲、骨骼痕跡或陰影等，且胎兒未因姿勢原因造成遮擋，器官經(jīng)超聲檢查清晰可見，極大降低了OUS的操作難度，使操作者在尋找胎兒標(biāo)準(zhǔn)切面和篩查胎兒畸形時(shí)更加容易；③功能差別方面：OUS模擬了臨床超聲儀器的部分功能，如測量胎兒超聲成像的面積、長度及角度等，但與真實(shí)超聲儀器比較功能仍不夠全面。

3.2 OUS培訓(xùn)優(yōu)勢與劣勢

OUS培訓(xùn)與傳統(tǒng)形式的產(chǎn)前超聲培訓(xùn)相比有很大優(yōu)勢，傳統(tǒng)形式的超聲培訓(xùn)是以“理論講解+臨床見習(xí)”為主。理論講解主要以視頻、圖像及語言表述的形式展示超聲成像的基本原理、解剖結(jié)構(gòu)、病理特征及操作手法。臨床見習(xí)則以觀摩為主，因此，一些學(xué)員可能無法獲得獨(dú)立練習(xí)所需的基本操作技能和知識(shí)，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤，從而危及患者安全[8]。OUS提供一個(gè)虛擬的產(chǎn)前篩查環(huán)境，使培訓(xùn)脫離臨床限制，為超聲醫(yī)師提供一個(gè)繼續(xù)教育和評(píng)估技能的平臺(tái)。OUS的培訓(xùn)病歷豐富，無時(shí)間限制，無需志愿者參與，不用考慮倫理要求，可重復(fù)訓(xùn)練并能及時(shí)反饋，提高學(xué)生積極性，使受訓(xùn)者快速掌握超聲檢查技巧，提高專業(yè)操作水平，彌補(bǔ)了臨床教學(xué)中“看一個(gè)，做一個(gè)，教一個(gè)”的教學(xué)模式[9-10]。OUS可使培訓(xùn)和評(píng)估逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，有利于超聲診斷與治療的快速發(fā)展。

OUS培訓(xùn)與傳統(tǒng)形式的產(chǎn)前超聲培訓(xùn)相比也存在一些劣勢。①OUS與真實(shí)患者相比存在一定差異，需要培訓(xùn)者在進(jìn)入臨床工作中進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；②在模擬訓(xùn)練時(shí)，OUS僅注重訓(xùn)練者的操作技能訓(xùn)練，對(duì)醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)有所欠缺，需要通過臨床工作來逐漸培養(yǎng)。

3.3 OUS臨床技能培訓(xùn)

基于OUS的訓(xùn)練已被證明可改善基礎(chǔ)超聲訓(xùn)練，為學(xué)習(xí)者提供一個(gè)安全、可控和以學(xué)習(xí)者為中心的學(xué)習(xí)環(huán)境，允許重復(fù)練習(xí)且不會(huì)造成任何患者的不適或傷害，擺脫臨床工作的限制，克服動(dòng)手機(jī)會(huì)少，臨床教學(xué)不規(guī)范的缺陷。但模擬并不意味著取代臨床培訓(xùn)和輔導(dǎo)，其為超聲實(shí)踐提供一個(gè)高效的學(xué)習(xí)方法和更多的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，而不必面對(duì)臨床工作的壓力[11-12]。采用“理論授課—模擬培訓(xùn)—臨床實(shí)習(xí)—考核”的規(guī)范化技能培訓(xùn)方法對(duì)產(chǎn)前超聲培訓(xùn)班學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，模擬培訓(xùn)4～6人一組，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且具有陜西省衛(wèi)生健康委頒發(fā)的產(chǎn)前超聲教師資格證的教員帶教，從培訓(xùn)目標(biāo)到課程內(nèi)容和課程時(shí)間均做了科學(xué)的設(shè)計(jì)，學(xué)生可系統(tǒng)地學(xué)習(xí)產(chǎn)前超聲知識(shí)；教員可精確細(xì)致地講解產(chǎn)前篩查的操作手法及操作經(jīng)驗(yàn)，而不用擔(dān)心影響臨床工作的開展，違反倫理道德，產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。OUS價(jià)格普遍昂貴，維護(hù)和培訓(xùn)也需大量時(shí)間，影響其在臨床技能培訓(xùn)中的廣泛應(yīng)用，且參加者對(duì)超聲知識(shí)和技能的保留情況還需進(jìn)一步的研究評(píng)估[13-16]。

4 結(jié)論

使用OUS進(jìn)行產(chǎn)前超聲模擬培訓(xùn)，可使培訓(xùn)脫離臨床工作的限制，為超聲醫(yī)師提供一個(gè)繼續(xù)教育和評(píng)估技能的平臺(tái)，使培訓(xùn)和評(píng)估逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，但模擬培訓(xùn)并不意味著取代臨床培訓(xùn)和輔導(dǎo)，其僅為超聲實(shí)踐提供一個(gè)高效的學(xué)習(xí)方法。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)同一超聲模擬器進(jìn)行使用，以減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于OUS的進(jìn)一步推廣[17]。