劉艷華 李博寧 劉琮

【摘要】 目的：探討在化療早期心臟功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及心肌損傷患兒預(yù)后情況。方法：選取化療后出現(xiàn)心肌損傷的患兒共30例，根據(jù)患兒化療后出現(xiàn)心肌損傷的時(shí)間，分為急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組，收集其在化療前、化療后1周、化療后1年時(shí)心肌酶標(biāo)志物肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK MB）、肌鈣蛋白（CTnl）、乳酸脫氫酶（ LDH）、心電圖及心臟超聲指標(biāo)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）的變化情況。結(jié)果：急、慢性心臟毒性組CTnl在化療后明顯升高，急性心臟毒性組化療1年后明顯下降?；純涸诨熀笮碾妶D異常率明顯升高。慢性心臟毒性組LVEF指標(biāo)在化療后1年下降明顯。結(jié)論：CTnl、LVEF、心電圖可作為患兒在化療后及隨訪過程中的監(jiān)測(cè)心肌損傷的重要指標(biāo)，急性心臟毒性患兒預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】 兒童;惡性腫瘤;化療;心臟毒性

【中圖分類號(hào)】R876

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019 （2020】21-054-01

隨著腫瘤治療的發(fā)展，腫瘤患者死亡率逐漸下降，生存率不斷上升，但化療藥物是腫瘤治療不可替代的手段，與化療藥物相關(guān)的各種并發(fā)癥日漸顯現(xiàn)，特別是化療藥物的心臟毒性，兒童作為一個(gè)特殊的群體，因身體機(jī)體功能不完善和各個(gè)器官發(fā)育尚未成熟等原因，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄均與成人不同，化療藥物的心臟毒性對(duì)兒童產(chǎn)生的危害更大。一項(xiàng)有關(guān)兒童腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患兒死于心血管疾病的概率約為同年齡健康兒童的10倍[1]。怎樣能更及時(shí)地發(fā)現(xiàn)、更精準(zhǔn)地監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)治療已為臨床的重中之重。本研究通過回顧性分析化療后出現(xiàn)心肌損傷患兒化療前、化療后1周、化療后1年時(shí)心臟各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化總結(jié)及心肌損傷的演變。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2008年12月31日至2019年6月1日深圳市兒童醫(yī)院化療后出現(xiàn)心肌損傷的患兒共30例，男17例，女13例.0-3歲患兒16例，4-10歲患兒12例，11-18歲患兒2例，急性白血病12例，實(shí)體瘤患兒15例，地中海貧血3例。人選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡O歲 18歲;②診斷為血液系統(tǒng)腫瘤、實(shí)體腫瘤或地中海貧血;③化療后出現(xiàn)心肌損傷;④用藥前無心臟相關(guān)疾病，未應(yīng)用過心臟損害藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性心臟病或治療前已有心臟疾病如室間隔缺損、房間隔缺損、主動(dòng)脈狹窄、瓣膜疾病等;②有先天性心臟病家族史;③既往患后天性心臟疾病包括高血壓、各種類型心肌病、各種原因引起的心肌炎及心肌損害、各種原因引起的心包疾病、各種類型的心律失常等;④患有遺傳代謝性疾病。

1.2方法根據(jù)患兒化療后出現(xiàn)心肌損傷的時(shí)間將患兒分為急性心臟毒性組（化療后1周內(nèi)出現(xiàn)心肌損傷）和慢性心臟毒性組（化療后1年內(nèi)出現(xiàn)心肌損傷），通過回顧性分析化療后出現(xiàn)心肌損傷患兒化療前、化療后l周、化療后1年時(shí)心肌酶標(biāo)志物（CK、CK MB、CTnl、LDH）、心電圖（ST T段改變、節(jié)律異常）及心臟超聲（ LVEF、LVDD）的變化情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.O統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料采用x±s，多組之間采用方差分析檢驗(yàn)，兩組之間采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P <0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1心肌標(biāo)志物在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組CK、CK MB、LDH和CTnl在化療前和化療后不同時(shí)期的變化情況見表l。急性心臟毒性組血清CTnl化療后1周明顯升高，在化療后1年明顯下降，慢性心臟毒性組CK、LDH和CTnl在化療后1年有明顯升高。

注：*與化療前相比P<0.05.**與化療后1周相比P<0.05。

2.3心電圖指標(biāo)在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組在化療前和化療后心電圖的異常情況見表2。兩組患兒在化疔后心電圖異常率及節(jié)律異常率明顯升高，慢性心臟毒性組在化療后ST- T段異常率明顯升高。

2.4心臟超聲指標(biāo)在兩組之間的比較急性心臟毒性組和慢性心臟毒性組心臟超聲指標(biāo)LVEF及LVDD在化療前和化療后不同時(shí)期的變化情況見表3。慢性心臟毒性組LVEF水平在化療后1年明顯下降。

3 討論

LVEF是心臟超聲中評(píng)估左心室收縮的重要指標(biāo)，2012年歐洲腫瘤內(nèi)科協(xié)會(huì)[2]將心臟毒性定義為：存在心力衰竭的癥狀或體征時(shí)，LVEF至少下降5%至55%以下;無心力衰竭的癥狀或體征，LVEF至少下降10%至55%以下。但是由于左心室的收縮功能有較大的儲(chǔ)備能力，心肌損傷后的早期出現(xiàn)心臟形態(tài)和功能變化是極少的，只有當(dāng)嚴(yán)重的心臟損傷影響心臟整體功能時(shí)，才出現(xiàn)左室收縮功能指標(biāo)的異常改變，一般不適合作為心臟毒性的早期監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3]。在本研究中急性心臟毒性患兒化療后LVEF并無明顯改變，與此觀點(diǎn)相符，說明LVEF指標(biāo)在化療后的早期對(duì)心肌損傷監(jiān)測(cè)不敏感[4]。在慢性心臟毒性患兒隨訪1年后發(fā)現(xiàn)與化療后1周相比LVEF指標(biāo)下降明顯，LVEF可以作為慢性心臟毒性患兒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

急性心臟毒性患兒表現(xiàn)以CTnl升高為主，經(jīng)過1年的隨訪，患兒CTnl明顯下降，預(yù)后良好。慢性心臟毒性患兒以心肌酶升高及LVEF降低為主要表現(xiàn)，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)心肌酶可恢復(fù)逐漸至正常，但LVEF難以恢復(fù)，慢性心臟毒性患兒預(yù)后較差，但本研究收集病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間過短，后續(xù)需繼續(xù)完善相關(guān)隨訪資料，評(píng)估心肌損傷患兒預(yù)后情況[5]。

急性心臟毒性指化療后1周內(nèi)出現(xiàn)的心肌損傷，多呈暫時(shí)性，是可逆及可控的，主要表現(xiàn)為心律失常、非特異性ST-T段改變等，慢性心臟毒性指發(fā)生化療后一年內(nèi)，臨床上多呈隱匿起病，且呈進(jìn)行性發(fā)展，不可逆轉(zhuǎn)，多表現(xiàn)為心功能下降、心肌病、心力衰竭、心律失常等。因此，患兒在化療的過程中及化療后的隨訪期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心臟功能。本研究提示CTnl、LVEF、心電圖可作為患兒在化療后及隨訪過程中的監(jiān)測(cè)心肌損傷的重要指標(biāo)。

隨著化療藥物的不斷進(jìn)步，腫瘤患者的生存期不斷延長，因化療藥物導(dǎo)致的心血管疾病的患者數(shù)量也逐漸增長，由于專業(yè)的交叉性，多學(xué)科的合作越發(fā)重要。只有通過大家的共同努力，積極有效地監(jiān)測(cè)化療患者的心臟功能變化，必要時(shí)調(diào)整臨床用藥，優(yōu)化治療方案，將心血管疾病的發(fā)生率降到最低。

參考文獻(xiàn)

[1] 牛艷華，蒽環(huán)類藥物治行兒童惡性腫瘤所致心臟毒性的評(píng)價(jià)研究進(jìn)展[J].國際兒科學(xué)雜志，2018，45 （8）：640-644.

[2] 劉弘軒，王瑞英，黃書田，等，高敏C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白I在心力衰竭患者血清中的變化[J].中國心血管研究，2008，6（5）：328-330.

[3] 劉海峰，雷蕾，許永生，等.白血病患者化療相關(guān)心臟毒性的監(jiān)測(cè)與分析[J].中國藥物評(píng)價(jià)，2017，34 （3）：208-211.

[4] 張乾忠，祝華.兒童心肌損傷及心肌炎診治中的幾個(gè)臨床熱點(diǎn)問題[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2018，25 （9）：641-646.

[5] 葉偉平，邱海燕，吳軍華，兒童心肌損傷生物標(biāo)志物的應(yīng)用和研究進(jìn)展[J].浙江醫(yī)學(xué)，2018，40 （17）：1980-1985.