王宏光，陶麗瑩，郭慶梅

（吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林 吉林 132001）

急性膽囊炎屬于臨床常見(jiàn)疾病，可合并膽囊頸結(jié)石、Mirrizi綜合征等。對(duì)于其治療方法有行腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy,LC）或經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) （percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）+擇期膽囊切除治療[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷探索，為降低術(shù)中出血、術(shù)后膽漏、感染、外引流管脫落等并發(fā)癥發(fā)生，有研究行內(nèi)鏡膽囊引流[2]得到良好療效，但對(duì)于膽囊頸結(jié)石無(wú)法治療。后有報(bào)道4例高危膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石的病人采用SpyGlass數(shù)字系統(tǒng) （SpyGlass DS）與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）聯(lián)合治療[3]。 隨著SpyGlass DS的研發(fā)，對(duì)于SpyGlass DS聯(lián)合ERCP治療膽囊頸結(jié)石及急性膽囊炎尚無(wú)報(bào)道，本研究分析11例膽囊頸結(jié)石伴急性膽囊炎，探討其安全性及可行性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年9月至2020年5月我院消化內(nèi)科采用ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療11例膽囊頸結(jié)石伴急性膽囊炎病人的臨床資料（見(jiàn)表 1）。其中男 7 例，女 4 例，年齡（64.5±9.9）（45～83）歲。術(shù)前診斷：腹部彩超、CT 或 MRCP 檢查診斷明確或疑似的膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石或急性膽囊炎；同時(shí)評(píng)估臟器功能，行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Standards Association,ASA）評(píng)分。病人均于手術(shù)前告知手術(shù)益處以及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前明確膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石或急性膽囊炎；②存在合并癥無(wú)法耐受開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)。病人未合并膽囊癌、膽囊萎縮、膽囊壞疽、穿孔、扭轉(zhuǎn)；無(wú)既往膽道手術(shù)病史。管。先用滅菌水灌洗膽管，以獲得清晰的鏡下視野。再將SpyGlass DS成像導(dǎo)管推送至膽囊頸開(kāi)口處，直視觀察拍照。導(dǎo)絲超選進(jìn)入膽囊頸，發(fā)現(xiàn)膽囊頸結(jié)石后先用導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石，然后用甲硝唑溶液沖洗。較小的結(jié)石可負(fù)壓吸引排出。對(duì)于較大且嵌頓于膽囊頸的結(jié)石，在膽道鏡引導(dǎo)下將U100激光對(duì)準(zhǔn)結(jié)石擊碎后灌洗。灌洗時(shí)不斷負(fù)壓吸引，再用網(wǎng)籃在膽總管取出結(jié)石。然后SpyGlass DS成像導(dǎo)管沿導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽囊頸甚至膽囊內(nèi)沖洗、檢查。確保無(wú)結(jié)石殘留后，留置導(dǎo)絲置入鼻導(dǎo)管或支架于膽囊或膽總管，結(jié)束操作。術(shù)后輔助口服熊去氧膽酸，減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

（三）研究指標(biāo)

關(guān)于手術(shù)的成功率和結(jié)石清除率，記錄手術(shù)方式、ERCP操作時(shí)間和SpyGlass DS檢查時(shí)間。記錄術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)行術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)評(píng)估[4]。采用門(mén)診及電話方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月行腹部彩超檢查，觀察膽囊、膽囊頸是否有結(jié)石復(fù)發(fā)。

二、治療方法

（一）設(shè)備與附件

標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡。ERCP相關(guān)設(shè)備及消耗性附件包括導(dǎo)絲、球囊、鼻膽管、膽道支架等。SpyGlass DS以及相關(guān)消耗性附件包括SpyScope子鏡傳送導(dǎo)管、光纖攝像頭、U-100 Plus激光碎石設(shè)備等。

（二）手術(shù)方法

完善ERCP相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備后，全身麻醉狀態(tài)下，十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸降段，拉直鏡身。以乳頭括約肌切開(kāi)刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，插管成功后留置導(dǎo)絲，切開(kāi)和擴(kuò)張乳頭括約肌。術(shù)中用取石球囊或取石網(wǎng)籃取出膽總管結(jié)石。將SpyGlass DS成像導(dǎo)管的手柄部分綁在十二指腸鏡上，成像導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡工作孔道插入膽

結(jié) 果

11例病人中,6例膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石、急性膽囊炎，4例膽總管結(jié)石、膽囊頸結(jié)石合并化膿性膽囊炎，1例病人于術(shù)前因腹痛、間斷發(fā)熱入院，CT檢查提示為膽總管結(jié)石繼發(fā)化膿性膽囊炎，術(shù)中經(jīng)SpyGlass DS膽道鏡確診為Mirrizi綜合征繼發(fā)化膿性膽囊炎。11例病人均在ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡診治下手術(shù)成功，操作步驟見(jiàn)圖1。膽總管結(jié)石、膽囊頸管結(jié)石均全部取出。急性化膿性膽囊炎術(shù)后均明顯緩解。ERCP操作時(shí)間（30.0±19.9）（24～71） min,SpyGlass DS 檢查時(shí)間（13.0±6.4）（5～25） min，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間 （2.8±1.0）（2～5） d，術(shù)后住院時(shí)間（6.3±1.6）（5～10） d。 術(shù)后癥狀較輕，并發(fā)癥較少，其中1例術(shù)后發(fā)熱，診斷為膽管炎，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例高淀粉酶血癥，抑制胰酶分泌等對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。其余未出現(xiàn)穿孔、出血、膽囊頸撕裂等并發(fā)癥。上述并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)均為Ⅱ級(jí)，不需外科干預(yù)。所有病人出院后定期隨訪，隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6～32個(gè)月，無(wú)一例失訪。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腹部彩超，11例膽囊頸及膽總管均無(wú)結(jié)石殘存。

表1 ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療膽囊頸結(jié)石和膽囊炎病例資料

討 論

傳統(tǒng)ERCP在治療膽總管結(jié)石繼發(fā)的梗阻性黃疸等急癥中技術(shù)成熟，效果確切[5]。但由于膽囊頸的結(jié)構(gòu)特殊，ERCP尚不能治療膽囊頸和膽囊內(nèi)的相關(guān)疾病。所以對(duì)于合并膽囊頸結(jié)石的膽總管結(jié)石病人，通常首選ERCP膽總管取石，擇期行膽囊切除術(shù)。為了ERCP一次性解除膽道系統(tǒng)流出道因結(jié)石引起梗阻的問(wèn)題，將膽囊頸結(jié)石取出，同時(shí)緩解急性膽囊炎，SpyGlass DS膽道鏡聯(lián)合ERCP為此疾病提供新的治療思路。本研究表明，該方法有一定實(shí)用性，可進(jìn)一步研究探討。

SpyGlass DS膽道鏡是在膽胰管內(nèi)進(jìn)行診斷和治療的設(shè)備[6]。已從第一代發(fā)展至第二代，其成功克服第一代圖像清晰度差、光纖易受損及安裝復(fù)雜的缺陷，二代圖像清晰，激光可通過(guò)工作管道直視碎石，前端光纖較軟，即插即用[7]。SpyGlass DS膽道鏡的光纖前端直徑約3.5 mm，可嘗試插入至膽囊頸，甚至進(jìn)入膽囊，其操作部靈活、單人操作、四方位轉(zhuǎn)向，可給予術(shù)者清晰的操作空間并確保手術(shù)的準(zhǔn)確性[8-9]。至今已有很多研究表明，SpyGlass DS膽道鏡可用于膽道、胰腺疾病的診治，如復(fù)雜膽總管結(jié)石、膽管腫瘤、胰腺腫瘤等[10-11]，但目前還無(wú)將其用于膽囊頸結(jié)石或急性膽囊炎灌洗的相關(guān)報(bào)道。

圖1 ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療Mirrizi綜合征伴化膿性膽囊炎的操作步驟

本研究通過(guò)ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療，并選擇膽囊頸結(jié)石和急性膽囊炎灌洗病例，歸納如下。①膽囊結(jié)石、膽囊頸結(jié)石的傳統(tǒng)治療方法仍是手術(shù)，急診可首選經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD）。 但合并膽總管結(jié)石時(shí)，首選解除流出道梗阻。為將膽總管結(jié)石、膽囊頸結(jié)石取凈，并緩解急性膽囊炎的癥狀，此方案提供了新的治療策略。本研究?jī)H針對(duì)膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石同時(shí)伴有急性膽囊炎者。②不僅直接清除膽總管結(jié)石，還解決膽囊頸流出道梗阻，降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率，如化膿感染、穿孔、壞疽等。③基于膽囊頸的特殊解剖結(jié)構(gòu)，SpyGlass DS的光纖導(dǎo)管能否進(jìn)入，需評(píng)估膽囊頸的形態(tài)、走行，與膽管的成角，直徑大小和操作者經(jīng)驗(yàn)（鏡下找準(zhǔn)膽囊管開(kāi)口位置）密切相關(guān)。④膽道鏡光纖導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲超選進(jìn)入膽囊頸后，若結(jié)石直徑較小可通過(guò)甲硝唑溶液灌洗至膽總管，后應(yīng)用網(wǎng)籃或球囊取出。若結(jié)石直徑較大或嵌頓，則通過(guò)激光碎石后同上述過(guò)程取出。取石后通過(guò)導(dǎo)絲折疊進(jìn)入膽囊頸，使膽囊內(nèi)微小泥沙樣結(jié)石、淤積的膽汁、膿液灌洗流出。⑤在術(shù)后膽囊頸內(nèi)留置鼻膽管或覆膜支架治療進(jìn)行引流，進(jìn)一步引流膽囊炎。⑥術(shù)前、術(shù)后可通過(guò)超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)估膽囊體積是否改變，從而評(píng)估急性膽囊炎的控制情況。

本研究11例病人均成功取凈膽總管合并膽囊頸結(jié)石。其中1例術(shù)前腹部CT檢查示膽總管結(jié)石，但術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查更正為膽囊管結(jié)石，改變手術(shù)方案為經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，但導(dǎo)絲反復(fù)嘗試無(wú)法通過(guò)膽囊管狹窄處。SpyGlass DS直視下最終明確診斷為Mirizzi綜合征，膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管。最終治療方案為膽道鏡直視下激光碎石并取出膽囊管結(jié)石，經(jīng)膽囊管進(jìn)入膽囊，沖洗并留置鼻膽管引流化膿性膽汁。該病人預(yù)后較好，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。其余病人術(shù)后無(wú)明顯不良反應(yīng)。與ERCP的并發(fā)癥相似。其中1例術(shù)后發(fā)熱，診斷為膽管炎，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。2例高淀粉酶血癥，分析其原因跟操作者插管的技巧有關(guān)，通過(guò)抑制胰酶分泌等治療，癥狀好轉(zhuǎn)。其余均未發(fā)生穿孔、出血、膽囊管撕裂等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間相對(duì)較短，隨訪長(zhǎng)達(dá)6～32個(gè)月，無(wú)一例結(jié)石殘留。

該項(xiàng)治療方法的優(yōu)勢(shì)如下：①手術(shù)超級(jí)微創(chuàng)，部分病人避免傳統(tǒng)外科切除膽囊的治療，治愈率提高，僅通過(guò)十二指腸鏡即可完成；②通過(guò)自然腔道完成該項(xiàng)操作，不切開(kāi)膽囊、膽總管，真正意義上的保留膽囊，體表無(wú)瘢痕，保留正常的生理解剖功能，提高生活質(zhì)量；③迅速緩解膽囊炎癥狀，為保膽和外科切除膽囊創(chuàng)造有利條件。

該項(xiàng)治療方法還存在以下問(wèn)題：①病例的選擇，適應(yīng)證較局限，納入研究的病例較少。同時(shí)合并膽囊結(jié)石的病人一般不納入研究。合并膽囊微小泥沙樣結(jié)石的病人可選擇，因其膽囊管特殊的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于膽囊結(jié)石即使碎石也不易取出，但有相關(guān)研究通過(guò)膽囊頸置入支架治療膽囊結(jié)石[2]，但病例數(shù)較少。②該項(xiàng)操作需應(yīng)用SpyGlass DS膽道鏡，成本較高，對(duì)于操作者的技術(shù)要求嚴(yán)苛。③該研究需長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，進(jìn)一步評(píng)估其安全性及可行性。

綜上所述，回顧性分析11例病人的臨床資料以及診治情況，證實(shí)ERCP聯(lián)合SpyGlass DS膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊頸結(jié)石和急性膽囊炎灌洗，可充分發(fā)揮內(nèi)鏡微創(chuàng)介入治療的優(yōu)勢(shì)，迅速緩解膽囊炎癥狀，技術(shù)上相對(duì)安全、可行。但是，膽囊頸解剖結(jié)構(gòu)有一定的特異性，SpyGlass DS膽道鏡的臨床應(yīng)用尚在初期階段，病例較少。需對(duì)病人長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步探索該治療方式的前景。