龐 勇，張 輝，黃尚卿，高 茜，湯善宏，汪 濤

（西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，四川 成都 610083）

1992年，Grimm等[1]首先報道超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）經(jīng)胃引流胰腺假性囊腫取得成功，經(jīng)過近30年的發(fā)展逐漸成為胰腺假性囊腫冶療的首選[2]。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫不僅安全、有效，還顯著減少住院時間和費用，改善生活質(zhì)量[3]。EUS經(jīng)胃穿刺治療胰腺假性囊腫的引流方式及材料目前有多種選擇，包括雙豬尾塑料支架、全覆膜金屬支架內(nèi)引流、鼻膽管外引流等。近年，筆者采用鼻膽管外引流胰周假性囊腫，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2017年3月至2019年11月共治療胰腺假性囊腫21 例，其中男 14 例，女 7 例，平均年齡(49.3±14.1)（12～73）歲。原發(fā)病因包括酒精性胰腺炎（6例）、膽源性胰腺炎（3例）、高脂血癥胰腺炎（1例）、特發(fā)性胰腺炎（5例）、外科手術(shù)后（3例）、胰腺外傷（3例）。囊腫位置包括胰頭（4例）、胰頸（2 例）、胰體（4 例）、胰體尾交界部（7 例）、尾部（4 例）。 囊腫截面平均最大徑為（11.9±4.6）（6.4～22） cm。穿刺部位胃壁與囊壁的平均厚度為（0.6±0.2）（0.4～1.0） cm。

內(nèi)鏡治療胰腺假性囊腫的指征如下：①病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等消化道梗阻癥狀；②反復發(fā)熱，保守治療效果不佳；③CT檢查顯示囊腫壁與胃或十二指腸壁貼附；④經(jīng)腹壁穿刺引流囊腫效果不理想。內(nèi)鏡治療前如EUS檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與胰管相交通，則先采取內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）經(jīng)十二指腸大乳頭引流胰腺假性囊腫。

二、操作方法

①病人清醒，取左側(cè)俯臥位，扇掃EUS進入胃內(nèi)。如囊腫在胰頭，則探頭可能位于十二指腸球部。先胃鏡檢查囊腫對應的胃壁有無外壓性切跡，胃壁有無靜脈曲張等。②開啟探頭，吸除胃液，水囊注水。發(fā)現(xiàn)胃壁外囊腫并全面掃描，確認囊壁無腫瘤性病變。排除囊腫與主胰管交通，否則采取ERCP經(jīng)十二指腸乳頭支架內(nèi)引流。③尋找囊腫水平低位且與胃后壁貼緊處。用彩色多普勒確定囊腫及胃壁間部位，預判穿刺路徑上無明顯血流信號。④抽吸水囊，將19G穿刺針連同針芯插入內(nèi)鏡工作通道。調(diào)整外鞘管長度，至鏡下見到即可并鎖定。固定上、下角度鈕，持續(xù)負壓吸引穿刺點胃壁。緩緩出針抵住胃壁至超聲顯示針尖高亮回聲。退出針芯1 cm，沿預計路徑準確刺破囊壁進入腔內(nèi)。⑤拔除針芯，回抽囊液送檢。插入斑馬導絲，超聲實時監(jiān)測或X線透視觀察導絲走行。盡量使導絲在囊腫腔內(nèi)盤旋數(shù)圈，以防脫出。循導絲使用針狀刀，電切開通穿刺竇道后，再由導絲導入8.5 F鼻膽管盤旋于囊腫腔內(nèi)，引流管另一端由鼻腔引出。⑥退鏡前觀察胃壁穿刺點及囊腫腔內(nèi)有無出血。通過鼻膽管注入少量造影劑顯示囊腫，觀察穿刺點的位置并調(diào)整引流管前端進入囊腫的長度。

結(jié) 果

21例胰腺假性囊腫病人，20例EUS引導下經(jīng)胃壁穿刺囊腫，1例經(jīng)十二指腸球部穿刺囊腫。所有病例均穿刺成功并抽出囊液。檢測淀粉酶均高于正常，平均值為(35 477.6±47 604)（2 749.7～186 560.6） U/L。 其中 20 例成功留置鼻膽管。1例針狀刀循導絲電切開通竇道時發(fā)生胃壁大出血，急診開腹手術(shù)，切開胃前壁縫扎止血并行囊腫胃吻合術(shù)。在20例置管成功病人中，2例仍發(fā)熱，腹脹無緩解，改為經(jīng)腹壁穿刺囊腫置管引流，然后膽道鏡經(jīng)竇道清除壞死組織。另18例臨床癥狀緩解。CT復查囊腫完全消失后撤除鼻膽管。平均帶管時間為(41±22)（12～80） d。其中 1 例內(nèi)鏡治療后 2 周，隨著囊液的流空，囊壁塌陷，引流管末端與囊壁摩擦發(fā)生囊內(nèi)出血，經(jīng)血管介入栓塞胃十二指腸動脈，止血成功。4例帶管期間出現(xiàn)發(fā)熱，考慮引流管堵塞，使用甲哨唑沖管后體溫恢復正常。 所有病人在平均隨訪期（18±9）（2～34）個月內(nèi) CT 復查未見囊腫復發(fā)。

討 論

胰周積液常發(fā)生于急性胰腺炎、胰腺外傷或胰腺手術(shù)后。雖大多數(shù)積液能自行吸收而消失，但仍有一部分胰周積液無法吸收，同時引起胃排空不暢、膽道梗阻、腹痛、發(fā)熱等癥狀，需緊急處理。胰周積液分為包裹性壞死（walled-off necrosis，WON）和假性囊腫兩種。EUS引流前，全面檢查判定胰周積液是WON或假性囊腫，對治療方式的選擇至關重要[4-6]。WON內(nèi)壞死組積較多，EUS引導經(jīng)胃壁穿刺置入的支架易堵塞，引流效果不理想[7]。筆者治療胰周包裹性壞死首選體表超聲引導下經(jīng)腹壁穿刺引流WON，擴張竇道后用膽道鏡定期反復清創(chuàng)，效果最佳[8]。20例成功置管病人中，2例囊液黏稠，壞死組織較多，引流不暢，腹脹、發(fā)熱等癥狀無緩解，追加經(jīng)皮穿刺囊腫置管引流、膽道鏡清創(chuàng)后效果滿意。

胰腺假性囊腫內(nèi)僅少量壞死組織，EUS留置的支架不易堵塞，內(nèi)鏡引流效果較好[9]。筆者體會，胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流的關鍵在于穿刺點的選擇。假性囊腫如同腹腔盛了一缸水，要把水放干，關鍵不在于打洞的大小，而在于缸頂還是缸底打洞。EUS可通過胃壁尋找到缸底，然后穿刺開通竇道，所以引流效果最好。需有意識地選擇穿刺竇道位于囊腫的低位而非隨機選擇囊腫與胃壁壓跡明顯處進行穿刺。以體部囊腫為例，選取胃體下段囊腫與胃壁貼附的水平低位，且盡量轉(zhuǎn)向后壁進行穿刺（見圖1、2）。

圖1 造影顯示鼻膽管位于胰周囊腫的低位

圖2 EUS穿刺點位于胃體下段后壁

EUS穿刺成功后開通竇道的方法包括擴張管、竇道切開刀和針狀刀等。用針狀刀電切開通穿刺竇道，術(shù)者和助手配合非常重要。針狀刀外鞘管從工作孔道前處抵住胃壁，超聲監(jiān)視下刀尖露出外鞘約3 mm。此時 “3、2、1”倒計數(shù)，術(shù)者前推針狀刀的同時，助手同步后退導絲，針狀刀才能有效前行電切開通竇道。針狀刀前進和導絲后退不同步，無法有效電切，出血風險加大。1例病人針狀刀循導絲電切開通竇道時發(fā)生胃壁出血的原因就是針狀刀前進和導絲后退不同步，針狀刀無法有效前行電切開通竇道，導致反復過度電切而發(fā)生出血。

在實際操作中筆者發(fā)現(xiàn)，采用全覆膜金屬支架內(nèi)嵌套雙豬尾塑料支架引流時，大口徑金屬支架膨脹后，胃內(nèi)容物易從支架腔反流入囊腫，導致難以控制的感染。使用針狀刀電切開通胃壁與囊腫之間的竇道后，采用8.5 Fr鼻膽引流管通過竇道時，束帶感明顯，能封閉竇道，有效防止胃內(nèi)容物反流引發(fā)的感染。鼻膽管外引流的優(yōu)勢如下。①實時觀察引流液的性狀。②引流管堵塞或囊液黏稠，可經(jīng)引流管鹽水沖洗。③治療結(jié)束直接撤管，不用再次進鏡取支架。20例置管成功的病人中，僅4例帶管期間因引流管堵塞出現(xiàn)發(fā)熱，甲哨唑沖管后，體溫很快恢復正常。注意沖管后不用負壓抽吸加重堵塞，以自然流出為妥。如鼻膽管外引流量未明顯減少或減少后短期內(nèi)又大量增加，應考慮囊腫與主胰管交通?？蓢L試ERCP經(jīng)大乳頭主胰管置入支架，溝通囊腫與十二指腸，讓囊液引流回腸腔，有助于消化功能的恢復。