高浩基，孫寒星，黃海燕，應夏洋，劉卓然，李 瑞，匡 潔，嚴佶祺

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

甲狀腺切除術是普外科的常規(guī)手術。傳統(tǒng)的手術方式會在頸部作一個橫切口。由于甲狀腺相關疾病的預后普遍較好，因此評判手術的標準往往還包括頸部美觀和長切口的創(chuàng)傷等因素。腔鏡甲狀腺手術技術應運而生。1996年，Gagner[1]首先開展了腔鏡甲狀旁腺切除術，1997年，Hüscher等[2]報道首例腔鏡甲狀腺切除術 （endoscopic thyroidectomy,ET）。隨后，發(fā)展成各種途徑的腔鏡手術入路。然而，一般認為男性病人ET的難度較高，所以接受ET的男性病人極少[3]。

2007年，韓國醫(yī)師首次將達·芬奇手術系統(tǒng)應用于甲狀腺切除術。經過多年的臨床實踐，機器人輔助甲狀腺切除術 （robotic-assisted thyroidectomy,RT）已被證實安全有效，與傳統(tǒng)甲狀腺切除術相比，RT具有更好的美觀效果，且有相同的臨床治療效果[4-6]。我院有相當多男性病人將RT視為手術的第一選擇。因此，本研究分析RT在男性病人中的臨床應用，并評估其可行性。

資料和方法

一、一般資料

通過LinkDoc數(shù)據(jù)庫收集2015年5月至2017年9月我院RT手術病人的病例資料，并作回顧性分析。術前常規(guī)超聲檢查，必要時行細針穿刺細胞學診斷，進一步明確良、惡性。同時頸部CT檢查評估腫瘤整體情況。病人患需手術治療的甲狀腺疾病。不包括如下：①既往頸部手術史；②側頸淋巴結轉移或遠處轉移；③腫瘤最大徑＞5 cm；④術前評估腫瘤局部晚期，已侵犯氣管、食管等。由于達·芬奇手術系統(tǒng)會產生額外的費用，筆者向所有可行RT手術的病人提供選擇的機會，由其自主選擇手術方式。所有RT手術由同一組經驗豐富的外科醫(yī)師，經由雙側腋窩-乳房入路（bilateral axillo-breast approach,BABA）進行手術（見圖 1）。

圖1 男性病人BABA入路示意圖

二、數(shù)據(jù)采集

收集病例的性別、年齡、體質量指數(shù)（body mass index,BMI）、婚姻狀況和受教育程度，以及圍術期數(shù)據(jù)包括手術方式、手術時間、出血量、術后住院時間，病理檢查結果包括病理診斷、腫瘤大小、中央區(qū)淋巴結（central lymph node,CLN）的清掃數(shù)量，術后并發(fā)癥包括出血、血腫、淋巴漏或乳糜漏、切口腫脹、切口感染、喉返神經損傷、甲狀旁腺功能減退，隨訪數(shù)據(jù)包括隨訪時間、局部復發(fā)、遠處轉移、生存情況。永久性甲狀旁腺功能減退癥定義為術后6個月，血清甲狀旁腺素＜15 ng/L，仍需持續(xù)口服補鈣。暫時性喉返神經麻痹定義為術后聲帶固定或運動減弱，術后6個月內恢復；持續(xù)性喉返神經麻痹定義為聲帶運動異常持續(xù)6個月仍未恢復。

三、統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件處理。計量數(shù)據(jù)以平均值±標準差表示。分類變量資料使用卡方檢驗分析。連續(xù)變量資料使用Mann-Whitney U檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究共228例病人接受RT，男38例，女 190例，男女比例 1∶5，為 M 組（男性）和 F組（女性）。

一、基本資料

M 組與 F 組年齡相似[（35.6±8.1）歲比（34.1±7.7）歲，P=0.31]，M 組病人 BMI明顯高于 F組[（24.6±3.6）比（21.8±3.0），P＜0.05）。婚姻（P=0.46）和受教育程度（P=0.16）差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。

表 1 兩組基本資料[n（%）]

二、手術相關資料

兩組手術方式、手術時間和術中出血量差異無統(tǒng)計學意義。手術方式以單側甲狀腺切除最多（M組31例，F(xiàn)組151例），其次為甲狀腺全切除（M組6例，F(xiàn)組39例），僅1例男性病人行峽部切除術。M 組平均手術時間為（115.3±37.4）（60～180） min，F(xiàn) 組為（111.3±38.8）（51～295）min。 M 組平均出血量為（18.5±19.8） mL，F(xiàn) 組為（17.4±19.0） mL。 除早期部分病人在術后第4天出院外，所有病人均在術后第2天常規(guī)出院。M組平均術后住院時間為 （2.3±0.7） d，F(xiàn) 組為（2.1±0.4） d，P=0.10（見表 2）。

表2 兩組手術和病理檢查[n（%）]

三、病理檢查結果

病人的術后病理檢查結果顯示，M組29例和F組146例為甲狀腺乳頭狀癌，M組2例和F組1例甲狀腺濾泡狀癌，M組1例和F組5例甲狀腺腺瘤，M組6例和F組38例結節(jié)性甲狀腺腫。良性和惡性腫瘤大小以最大徑表示，兩組相近，差異無統(tǒng)計學意義，（10.0±0.7） mm 比 （10.9±0.9） mm，P=0.80。 M 組清掃 CLN 相對較少，（2.0±2.3）枚比（3.5±3.9）枚，P=0.02。同時，在甲狀腺乳頭狀癌病人清掃CLN 數(shù)量，M 組也少于 F 組[（2.4±2.4）枚比（4.2±4.0）枚，P＜0.05]（見表 2）。

四、術后并發(fā)癥

所有發(fā)生的術后并發(fā)癥類型，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。病人均未出現(xiàn)出血、血腫、切口感染、淋巴漏或乳糜漏。F組2例頸部及乳房出現(xiàn)輕微腫脹，無進一步干預而恢復正常。M組病人未觀察到切口腫脹。兩組病人均無永久性喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退。M組2例和F組18例病人表現(xiàn)為暫時性甲狀旁腺功能減退（P=0.60）。M組4例和F組29例表現(xiàn)為暫時性聲音嘶?。≒=0.45）（見表3）。

五、隨訪

兩組隨訪時間接近[（23.9±8.6）個月比（21.8±6.4）個月，P=0.45]。 在整個隨訪過程（12～42 個月）中，F(xiàn)組3例中央區(qū)或頸側區(qū)淋巴結轉移，M組病人無復發(fā)（P=1.00）。所有病人均未發(fā)現(xiàn)遠處轉移，無死亡病例（見表3）。

表 3 術后并發(fā)癥發(fā)生和隨訪結果[n（%）]

討 論

ET在設計之初，著重考慮改善術后的美觀程度[7-8]。因此，基本都選擇在遠離頸部的隱蔽部位作切口，使頸部避免明顯的手術瘢痕。然而，這種利用腔鏡器械的遠距離操作對外科醫(yī)師的技術和體力都提出更高的要求。我國甲狀腺腫瘤的男女發(fā)病比例約為1∶3[9]。女性更易患甲狀腺疾病，同時腔鏡外科醫(yī)師更青睞女性，很少向男性病人推薦微創(chuàng)甲狀腺手術[3,10-11]。這可能有以下兩個原因。第一，女性本身更關心或被認為更關注外貌。第二，男性與女性相比，ET困難更大。男性幾乎無乳腺組織，胸前的皮膚緊貼肌肉，因而在腔鏡手術操作器械時產生更大的張力，這會對精細手術操作產生不利的影響，同時使外科醫(yī)師在手術中更易疲勞。此外，男性通常較女性身材高大，這使外科醫(yī)師離手術區(qū)域更遠（胸乳和BABA入路）。綜上認為，與女性相比，男性的ET難度更大。盡管目前并無臨床證據(jù)，但認為可能會引起更多的手術并發(fā)癥或導致更差的預后。

本研究RT病人男女比例為1∶5，明顯高于以往的研究[3,10-11]。由于本研究是回顧性分析，筆者認為這一比例是客觀的。這意味著事實上有較多的男性病人愿意采用微創(chuàng)的甲狀腺手術方式，同時在達·芬奇機器人手術系統(tǒng)的幫助下，外科醫(yī)師不會明顯感覺到男性微創(chuàng)甲狀腺手術難度的提高。根據(jù)本院的臨床經驗，達·芬奇機器人手術系統(tǒng)的機械臂提供支撐以抵抗皮膚引起的張力，使得外科醫(yī)師可更舒適地手術，且專注于手術本身。因此，筆者認為機器人手術系統(tǒng)有助于克服男性甲狀腺微創(chuàng)手術的技術難點。

本研究比較了男性與女性病人的基線資料、圍術期相關資料、病理結果、術后并發(fā)癥及隨訪情況。發(fā)現(xiàn)兩組病人年齡相近，手術方式、術后病理檢查結果以及腫瘤大小差異無統(tǒng)計學意義。相比而言，男性病人BMI更高。這表明兩組病人的手術復雜程度相似，只不過男性的身材更高大，也符合既往的認知。分析兩組的手術時間和出血量，其結果差異無統(tǒng)計學意義，表明在機器人手術系統(tǒng)的幫助下，實際手術操作中男性RT并不比女性困難。

RT另一個焦點問題是腫瘤根治性，目前主要的顧慮是CLN清掃的完整性。因此，本研究對甲狀腺乳頭狀癌病人CLN解剖和隨訪數(shù)據(jù)進行評估。結果發(fā)現(xiàn)，男性和女性病人的平均清掃CLN數(shù)量分別為（2.4±2.4）枚和（4.2±4.0）枚（P＜0.05）。 是否男性機器人甲狀腺手術在清掃CLN時難度更高，因而清掃淋巴結數(shù)量較少，手術無法達到同樣的根治效果？筆者深入分析。考慮到手術可能存在學習曲線的影響，比較前15例男性病人的CLN數(shù)量和較晚期的15例（1.3枚比3.4枚）。盡管晚期15例男性病人的CLN數(shù)量仍低于女性，但未明顯低于其他研究的結果（2.3～4.6）枚[3]。這表明對于目前的手術樣本量，上述差異尚不足以得出男性病人手術會影響腫瘤根治性的結論。此外，在密切隨訪期內，3例女性病人出現(xiàn)CLN復發(fā)，而男性病人未發(fā)生復發(fā)（P=0.45），兩組病人均未出現(xiàn)遠處轉移或死亡的情況。由于男性病人數(shù)量相對較少，跨越學習曲線后的例數(shù)更有限，需更大手術樣本以進一步驗證男性RT的CLN清掃完整性。

此外，手術安全性也是關心的問題。本研究比較各種術后并發(fā)癥的發(fā)生率，結果顯示兩組并發(fā)癥的發(fā)生率差異并無統(tǒng)計學意義。本研究認為RT對于兩性病人均安全且有效。相比于傳統(tǒng)開放手術，RT有明顯的優(yōu)勢，但其手術費用明顯高于傳統(tǒng)開放手術。因此，筆者為所有合適的病人提供兩種手術方法，病人根據(jù)自己的需求及喜好作出選擇。在與病人術前交流中，了解到部分病人選擇RT不僅僅因為美觀的效果，還將手術經歷視為隱私，不希望將傳統(tǒng)開放手術后頸部切口作為明顯的標識暴露。本研究RT病人的男女性別比明顯高于之前的研究，盡管仍低于本院同期的傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術病人（1∶5 比 1∶3.35，P=0.20）。 即使受到性別意識的影響，男性同樣有追求外貌美觀和隱私保護的心理需求。分析年齡、婚姻和受教育程度，選擇RT的病人通常較年輕，與同期選擇開放甲狀腺切除術的病人相比，（34.3±7.8） 歲比 （44.0±12.5） 歲，P＜0.01，且大多具有本科以上學歷。因此，筆者推斷，年齡較輕、受教育程度較高的病人更關注外貌及隱私權，而傾向于選擇RT。

綜上所述，對于男性病人來說，RT是一種安全且有效的手術方法。機器人輔助手術系統(tǒng)可為男性甲狀腺腫瘤病人提供保持美觀及保護隱私的選擇。