陸旭 陳巍 聞穎

1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院傳染科（沈陽(yáng)110001）；2沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院五病區(qū)（沈陽(yáng)110044）

結(jié)核是人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染人群常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染。HIV 人群的結(jié)核患病率是非HIV 人群的20 ～37倍［1］。無(wú)論是抗病毒治療前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病，還是抗病毒治療后出現(xiàn)的結(jié)核病，都是HIV 患者死亡獨(dú)立相關(guān)的危險(xiǎn)因素［2］。WHO 推薦所有HIV病人均篩查結(jié)核。由于HIV 人群免疫缺陷使得結(jié)核的診斷更加復(fù)雜，很多癥狀以及影像學(xué)表現(xiàn)與其他共存的機(jī)會(huì)性感染難以區(qū)分；一些結(jié)核患者更加可能是無(wú)癥狀的、痰涂片陰性的以及肺外結(jié)核［3］，因此無(wú)論是哪一種篩查策略不可能保證全部的結(jié)核患者在抗病毒治療前即被診斷，這樣會(huì)增加抗病毒治療后短期內(nèi)出現(xiàn)結(jié)核相關(guān)的免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征（tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome ，TB-IRIS）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。盡管γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assay，IGRA）被普遍用于篩查結(jié)核感染，臨床上常用的有QuantiFERON-TB Gold in-tube（QFTIT）和結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）兩種方法，但其陽(yáng)性無(wú)法區(qū)分潛伏結(jié)核感染、活動(dòng)性結(jié)核、既往曾患結(jié)核、亞臨床結(jié)核、近期接觸結(jié)核患者等多種結(jié)核感染態(tài)。評(píng)估IGRA 對(duì)某一種結(jié)核感染狀態(tài)的診斷價(jià)值與預(yù)測(cè)價(jià)值，要考慮診斷性試驗(yàn)的敏感性與特異性以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值與陰性預(yù)測(cè)值，這必然會(huì)引出一個(gè)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，即HIV 人群由于免疫缺陷IGRA 診斷的敏感性低即造成假陰性而漏診；而來(lái)自于如中國(guó)等結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家的非HIV 人群IGRA 診斷的特異性低即造成假陽(yáng)性而誤診。一些研究探討了抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素［4-5］，也有部分文獻(xiàn)研究了IGRA 對(duì)抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值［6］。本文將對(duì)IGRA 在HIV 人群中對(duì)結(jié)核感染的診斷以及結(jié)核發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值做一綜述，以提高臨床醫(yī)生對(duì)HIV人群中結(jié)核感染的診斷與結(jié)核發(fā)病的預(yù)測(cè)能力。

1 IGRA在HIV-TB共感染人群中的診斷價(jià)值

針對(duì)HIV 患者，要盡可能在抗病毒治療前發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核并給予抗結(jié)核治療，2 ～8 周后接受抗病毒治療，因此正確可行的結(jié)核篩查策略是至關(guān)重要的。首先，WHO 于2012年推薦了4 個(gè)癥狀篩查（發(fā)熱、體質(zhì)量減輕、盜汗、咳嗽）策略［7］。其次，推薦了強(qiáng)化的篩查策略（intensified TB case finding），包括癥狀學(xué)篩查、痰涂片抗酸染色、胸片檢查，這是目前最具有經(jīng)濟(jì)-效益比的篩查策略［8］。然而，由于HIV 人群亞臨床狀態(tài)的肺結(jié)核、肺外結(jié)核很常見(jiàn)，上述篩查策略仍然具有明顯的欠缺［9-10］。

除應(yīng)用上述篩查方法外，臨床上確診結(jié)核還需要：痰培養(yǎng)、痰結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)（Xpert MTB/RIF）；腹部CT、淋巴結(jié)彩超、顱腦MRI 等影像學(xué)檢查；結(jié)核菌素皮試試驗(yàn)（tuberculin skin test，TST）或IGRA；腰椎穿刺腦脊液篩查、活檢標(biāo)本病理學(xué)檢查等。作為結(jié)核感染診斷策略之一的IGRA，其陽(yáng)性無(wú)法區(qū)分潛伏性結(jié)核與活動(dòng)性結(jié)核，因此在結(jié)核高負(fù)擔(dān)地區(qū)比如中國(guó)，以IGRA 陽(yáng)性作為診斷活動(dòng)性結(jié)核依據(jù)的特異性較低，因此在普通人群中應(yīng)用IGRA陽(yáng)性去診斷活動(dòng)性結(jié)核是不可行的［11］。然而與非HIV 人群相比，HIV 人群具有更高的結(jié)核病發(fā)病率，因此針對(duì)此類特殊人群應(yīng)該重新仔細(xì)評(píng)估IGRA 對(duì)結(jié)核的診斷價(jià)值，而不應(yīng)照搬非HIV 人群的數(shù)據(jù)。很多文獻(xiàn)均表明：結(jié)核菌素純蛋白衍生物（purified protein derivative of tuberculin，PPD）試驗(yàn)和IGRA 這兩種檢測(cè)方法均受CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)影響，其陽(yáng)性率與CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正比；但相較于結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)而言，T-SPOT.TB 結(jié)果受CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的影響較小即出現(xiàn)假陰性的比率較低；尤其是當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 時(shí)，T-SPOT.TB 的陽(yáng)性率顯著高于PPD 的陽(yáng)性率。在105 例HIV-TB 共感染患者中，TST 的敏感性只有31%，而QFT-IT 陽(yáng)性率65%（95%CI：56% ～74%），陰性率為18%，間歇陽(yáng)性率17%［12］。在32 例HIV-TB 共感染患者中，TSPOT.TB 陽(yáng)性率65.6%（21/32），TST 陽(yáng)性率25%（8/32），所有11 例T-SPOT.TB 陰性與24 例TST 假陰性的患者均為CD4+T 計(jì)數(shù)＜500 個(gè)/μL［13］。然而最近的一篇綜述認(rèn)為：HIV 合并結(jié)核患者中，IGRA 的陽(yáng)性率并沒(méi)有顯著高于TST 的陽(yáng)性率［14］。T-SPOT.TB 在結(jié)核菌培養(yǎng)陰性者中陽(yáng)性率為44.3%，而在結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性者中陽(yáng)性率高達(dá)78.9%［15］。QFT-IT在HIV人群活動(dòng)性結(jié)核的診斷上敏感性和特異性分別為69%與76%；T-SPOT.TB 的敏感性和特異性要高一些，分別為89%與87%［16］；尤其是特異性方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了非HIV 人群，這也是由于HIV 人群結(jié)核發(fā)病率高所致。而來(lái)自于奧地利的一項(xiàng)研究證實(shí)，QFTIT 在HIV 人群對(duì)結(jié)核診斷的敏感性可達(dá)90.9%［6］。除低CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)外，導(dǎo)致T-SPOT.TB 假陰性的原因還包括高齡、CD8+T 細(xì)胞減少、痰涂片陰性、痰培養(yǎng)陰性、沒(méi)有肺外結(jié)核的患者［17］。

2 抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素

針對(duì)基線排除了結(jié)核的HIV 患者，盡早給予抗病毒治療，能降低遠(yuǎn)期結(jié)核的發(fā)生率；針對(duì)潛伏性結(jié)核患者則同時(shí)給予異煙肼的預(yù)防性治療（isoniazid preventive therapy，IPT）。盡管IPT對(duì)抗病毒治療后近期出現(xiàn)癥狀的亞臨床結(jié)核是沒(méi)有預(yù)防作用的，但大多數(shù)研究仍然認(rèn)為IPT 的應(yīng)用可降低48%抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［18］。已有文獻(xiàn)報(bào)道的抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素有：（1）低CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、懷疑但未接受抗結(jié)核治療、既往曾患結(jié)核的患者，是抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的高危人群［19］。該文獻(xiàn)指出：既往曾患結(jié)核的患者，抗病毒治療后發(fā)生結(jié)核的總比率為14.2%，其中6 個(gè)月發(fā)生結(jié)核的比率為9.4%，少有1年以后發(fā)生的。懷疑但未接受抗結(jié)核治療，抗病毒治療后6 個(gè)月、1、3年發(fā)生結(jié)核的比率分別為4.9%，6.5% ，8.5%。（2）HIVRNA 載量是抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，主要是與抗病毒治療開(kāi)始6 個(gè)月以后發(fā)生的結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［20-21］。（3）抗病毒治療后免疫學(xué)無(wú)反應(yīng)，男性，以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差包括低血紅蛋白水平、低BMI、貧血、維生素A 與維生素D 缺乏，是抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的高危人群［4-5］。（4）抗病毒治療無(wú)法降低近期結(jié)核（抗病毒治療后1、3、6 個(gè)月）的發(fā)生率，抗病毒治療后短期發(fā)生結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)比較高［22-23］。（5）復(fù)方新諾明被普遍用于艾滋期HIV 患者耶氏肺孢子菌肺炎與弓形蟲(chóng)以及某些細(xì)菌感染的預(yù)防，有文獻(xiàn)表明該藥物對(duì)結(jié)核的預(yù)防也是一種保護(hù)性因素，可以降低28%抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［24］。

3 IGRA 對(duì)HIV 人群抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

作為抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，IGRA 陽(yáng)性應(yīng)該受到額外關(guān)注。既往研究認(rèn)為PPD 皮膚試驗(yàn)和IGRA 的陽(yáng)性結(jié)果均可預(yù)測(cè)未來(lái)結(jié)核發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)論由于研究的異質(zhì)性太大，目前已經(jīng)發(fā)表的研究還無(wú)法得出令人信服的一致性結(jié)論［25-26］。DIEL 等對(duì)近期有結(jié)核接觸史的人群隨訪2年的研究表明：PPD 試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)示著未來(lái)有2.3%概率發(fā)展成活動(dòng)性結(jié)核病，而IGRA 陽(yáng)性者這一預(yù)測(cè)概率則高達(dá)14.6%［27］；IGRA 在普通人群對(duì)未來(lái)結(jié)核的發(fā)生陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有2.7%，高危人群可增加到6.8%［28］。QFT-IT 在HIV 人群對(duì)未來(lái)結(jié)核發(fā)病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為8.1%［6］。IGRA 具有比PPD 試驗(yàn)更高的特異性，其敏感性在CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 個(gè)/μL 人群仍然具有一定的優(yōu)勢(shì)［29-30］。更為重要的是，盡管IGRA 陽(yáng)性不能區(qū)分潛伏性結(jié)核、陳舊性結(jié)核與活動(dòng)性結(jié)核，而且在普通人群中對(duì)結(jié)核發(fā)病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有2.7%，高危人群中為6.8%，HIV人群中可達(dá)8.3%［31］。但近來(lái)的研究表明：IGRA 在非HIV 人群的痰菌陰性的肺結(jié)核以及肺外結(jié)核中診斷敏感性可達(dá)90%［32］，更為有意義的是在HIV 人群中有助于甄別出那些將在抗病毒治療后發(fā)生結(jié)核的患者［33］。與單純的T-SPOT.TB 相比，聯(lián)合應(yīng)用HIVRNA 載量、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)與T-SPOT.TB 這3 項(xiàng)指標(biāo)，可提高結(jié)核發(fā)病的預(yù)測(cè)的敏感性37.5%到76.5%［33］。在本團(tuán)隊(duì)尚未發(fā)表的研究中，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更是高達(dá)44.4%。抗病毒治療后出現(xiàn)的結(jié)核患者，盡管有小部分是由于新近的結(jié)核菌感染，但大部分是由于之前的結(jié)核是沒(méi)有癥狀而被漏診了的亞臨床結(jié)核病人發(fā)生了IRIS-TB，也可以被稱為“ART 相關(guān)結(jié)核”，多出現(xiàn)于抗病毒治療后1 ～3 個(gè)月內(nèi)，具體時(shí)間取決于抗病毒治療前結(jié)核菌的負(fù)擔(dān)以及抗病毒治療后免疫學(xué)恢復(fù)的程度，特征是結(jié)核癥狀出現(xiàn)是常常伴有CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯升高或者是免疫細(xì)胞的功能增強(qiáng)，其機(jī)制是抗病毒治療后原來(lái)衰竭的結(jié)核特異性免疫功能的恢復(fù)加劇了病灶部位的炎癥反應(yīng)［34］，且可能與KLRG1+PD-1+CD8+高表達(dá)T 細(xì)胞發(fā)揮的作用有關(guān)［35］。

4 結(jié)論與展望

綜上所述，HIV 人群篩查IGRA 是必要的，不僅可以檢測(cè)出結(jié)核感染，還可以預(yù)測(cè)結(jié)核發(fā)病，更為重要的是有助于鑒別出抗病毒治療后結(jié)核發(fā)生的高危人群。盡管目前單純的IGRA 檢測(cè)敏感度與特異度還不滿意，但作為結(jié)核感染診斷的免疫學(xué)試驗(yàn)方法，對(duì)于結(jié)核病發(fā)病率較高的HIV 人群來(lái)說(shuō)，仍然能夠發(fā)揮其不可替代的重要作用。