段敬柱 唐以軍

嗜鉻細(xì)胞瘤是一種分泌兒茶酚胺的腫瘤，90%起源于腎上腺髓質(zhì)，10%起源于腎上腺外。其典型表現(xiàn)為短時(shí)大量?jī)翰璺影丰尫牛鸲喾N臨床表現(xiàn)，如持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓、心悸、頭痛、出汗、震顫和/或焦慮；罕見(jiàn)但危及生命的并發(fā)癥如Takotsubo樣心肌病和心源性休克，導(dǎo)致機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及最終出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征[1]。體外膜氧合(ECMO)是一種用于在一段較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)替代心臟和/或肺的功能，以便器官功能恢復(fù)的治療手段。目前已有大量臨床實(shí)踐用于不同病因?qū)е碌男姆误E停患者，包括急性呼吸窘迫綜合征、病毒性心肌炎、急性心肌梗死、心臟手術(shù)后休克、嚴(yán)重心肌疾病等[2]。國(guó)外已有少量研究指出ECMO可以用于挽救由未確診嗜鉻細(xì)胞瘤引起的危及生命的心源性休克[3]；但國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。本病例應(yīng)用ECMO技術(shù)成功挽救了由嗜鉻細(xì)胞瘤引起的危及生命的心源性休克患者，報(bào)告如下。

1 病例資料

女性患者，44歲，因“呼吸困難、頭痛4h”入院。為持續(xù)性呼吸困難，與活動(dòng)無(wú)關(guān)。持續(xù)性、悶脹性頭痛，伴有大汗淋漓、煩躁不安、惡心、嘔吐。無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)意識(shí)障礙、定向力和記憶力障礙。急診檢查發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)200/130mmHg；遂以“高血壓急癥”收入院。入院查體：T：36.2℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：214/133mmHg，SPO2：94%(未吸氧)。神志清楚，精神差。煩躁不安，端坐呼吸。全身皮膚潮濕、多汗。雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音。心音有力，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征未見(jiàn)異常。既往史：此次起病前3天有受涼情況，有一過(guò)性發(fā)熱，最高體溫不詳，自行服用感冒藥(具體藥物不詳)，癥狀緩解。否認(rèn)吸煙史、飲酒史。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史。此次入院后檢查：N末端B型利鈉肽原(NT-pro BNP) ：592pg/ml(正常值<300pg/ml)，心肌肌鈣蛋白T(CTnT)：63ng/L(正常值<50ng/L)。血液分析：WBC：18.74 ×109/L(正常值4-10×109/L)，NE%：82.8%(正常值55%-70%)，余未見(jiàn)異常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：138IU/L(正常值0-50IU/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：40IU/L(正常值0-40IU/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：67IU/L(正常值0-60IU/L)，余未見(jiàn)異常；腎功能：血尿素：7.72mmol/L(正常值1.7-80mmol/L)，血肌酐：169.4μmol/L(正常值44-120mmol/L)；電解質(zhì)：鉀：3.2mmol/L(正常值3.5-5.3mmol/L)。隨機(jī)血糖：24.2mmol/L(正常值3.9-6.1mmol/L)。心肌酶譜、凝血功能未見(jiàn)異常。血?dú)夥治觯篜H：7.342(正常值7.35-7.45)，PaCO2：30.3mmHg(正常值32.0-48.0mmHg)，PO2：56.6mmHg(正常值83.0-108.0mmHg)，HCO3：16.1mmol/L(正常值22.0-28.0

mmHg)，ABE：-8.16 mmol/L，SPO2：88.9%。尿液分析：蛋白：2+(正常值：陰性)，葡萄糖：4+(正常值：陰性)，酮體：弱陽(yáng)性(正常值：陰性)。心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)速(心率110次/分)，Ⅱ、Ⅲ、avF、v4-v6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1-0.2mV，avR導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.1mV。床邊心臟彩超提示：左房擴(kuò)大，心功能不全；EF：40%。

2 診斷與治療

根據(jù)病史及相關(guān)檢查情況，主要考慮：(1)病毒性心肌炎，依據(jù)：既往無(wú)明確心臟病病史及勞力性心絞痛癥狀，此次起病前有受涼、發(fā)熱等上感癥狀；入院查有CTnT、BNP改變；有輕度肝腎功能損害；心電圖有ST段改變；心臟彩超提示左心擴(kuò)大、心功能不全表現(xiàn)。(2)高血壓急癥，依據(jù)：平素?zé)o明確高血壓病史，此次起病監(jiān)測(cè)血壓高達(dá)214/133mmHg。(3)糖尿病酮癥酸中毒，依據(jù)：呼吸困難、神志改變的癥狀、體征；血糖、尿糖顯著升高，尿酮體陽(yáng)性，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸?。鑒別診斷：冠心病急性心肌梗死，青年女性患者，既往無(wú)吸煙、高血壓等冠心病的危險(xiǎn)因素，無(wú)勞力性心絞痛等冠心病癥狀，入院查心肌酶譜未升高，冠心病急性心肌梗死的可能性不大。入院后治療方案：(1)硝普鈉針劑持續(xù)泵入降壓治療；(2)普通胰島素針持續(xù)微量泵泵入，控制血糖；(3)抗病毒(利巴韋林針劑0.5g 靜滴，Q12H)；(4)抗感染治療(頭孢替唑針劑 2.0g 靜滴，Q12H)、適量補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、糾正酸中毒、鼻導(dǎo)管吸氧(2-3L/min)等支持治療?；颊吆粑щy、頭痛癥狀有減輕，血壓穩(wěn)定在170/110mmHg、血糖降至18mmol/L。入院后約4h患者呼吸困難、煩躁癥狀加重，并咳少量粉紅色泡沫樣痰；監(jiān)測(cè)心率：150次/min、BP：165/109mmHg，R：34次/min。查體雙肺可聞及大量濕啰音。復(fù)查NT-pro BNP：1 663pg/ml，CTnT：>2 000ng/L。復(fù)查肌酸激酶同工酶(CK-MB)：75IU/L(正常值<24IU/L)。復(fù)查心電圖大致同前。維持原診斷，考慮病情進(jìn)展、心衰進(jìn)一步加重，加強(qiáng)利尿(速尿針劑 20mg 靜脈注射)、抗炎(甲強(qiáng)龍針劑60mg 靜滴，Q12H)、霧化吸入(布地奈德混懸劑 1mg 霧化吸入，Q6H)、面罩+鼻導(dǎo)管雙通道吸氧。經(jīng)過(guò)處理后，上述癥狀逐漸緩解，可高枕臥位休息；血氧飽和度維持在92%-93%左右(吸氧6-8L/ min)。在入院約8h左右，患者出現(xiàn)高熱，體溫39.3℃，呼吸困難癥狀加重，并咳大量粉紅色泡沫樣痰；隨即出現(xiàn)血氧飽和度下降，雙通道吸氧狀況下僅能維持85%；血壓下降至110/65mmHg，停用硝普鈉針后仍不能維持，最低達(dá)到60/45mmHg；心率逐漸減慢，至40次/min，并出現(xiàn)室性早搏；約數(shù)分鐘后出現(xiàn)意識(shí)喪失、心臟驟停。立即予以心肺復(fù)蘇、氣管插管、機(jī)械通氣，并予以去甲腎上腺素針、多巴胺針等血管活性藥物維持心率、血壓；約5min恢復(fù)自主心律，但頻發(fā)室性早搏；當(dāng)時(shí)考慮病毒性心肌炎、心源性休克，預(yù)計(jì)心臟功能短時(shí)間難以恢復(fù)，予以ECMO治療。在上機(jī)成功后，循環(huán)、呼吸逐漸穩(wěn)定，神志轉(zhuǎn)清。監(jiān)測(cè)血壓122/88mmHg(多巴胺針泵入)，自主心率：100次/min，SPO2：99%(機(jī)械通氣，吸氧濃度80%)。復(fù)查腎功能：尿素：13.39mmol/L，肌酐：159.5μmol/L。復(fù)查心臟彩超提示：左房擴(kuò)大(35mm)，EF：40%。床邊胸片提示：肺泡性肺水腫。約12h無(wú)尿，遂予以連續(xù)性血液凈化(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)治療。期間繼續(xù)抗病毒、抗感染、抗炎、保護(hù)臟器功能等治療。ECMO治療48h后，患者自主呼吸、心跳恢復(fù)良好，順利脫離呼吸機(jī)。完善傳染病篩查、呼吸道病毒篩查均未見(jiàn)異常；復(fù)查肝功能：ALT：1 683 IU/L，AST：778IU/L；GGT：61IU/L；腎功能提示：尿素：9.97mmol/L，肌酐：96.3μmol/L；血液分析：WBC：15.89 ×109/L。復(fù)查NT-pro BNP：283pg/ml，CTnT：55ng/L。評(píng)估心功能基本恢復(fù)，心源性休克已經(jīng)糾正，于ECMO治療60h后順利撤機(jī)。

ECMO撤離2h后患者再次出現(xiàn)心率增快，約150-170次/min；血壓升高至160/90mmHg，并有間斷大量出汗，類(lèi)似起病初癥狀?；仡櫾\治經(jīng)過(guò)，患者始終存在呼吸急促、出汗、心悸、高血壓等癥狀和體征，僅在休克期間出現(xiàn)血壓降低，在經(jīng)過(guò)ECMO治療后癥狀迅速恢復(fù)，且病程中CK-MB、CTnT只有輕度、一過(guò)性升高，不符合病毒性心肌炎及急性心肌梗死的心肌酶學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合患者血壓顯著升高、心慌、出汗等臨床表現(xiàn)，考慮嗜鉻細(xì)胞瘤可能。完善腎上腺CT提示：右腎上腺區(qū)腫塊，大小約2.3×3.2cm；顱腦CT平掃未見(jiàn)異常；立即予以酚妥拉明針靜脈泵入+哌唑嗪片口服，心慌、出汗、呼吸困難等癥狀得以完全緩解；血壓穩(wěn)定在120/80mmHg，心率降落至80次/min左右。遂停用利巴韋林針、甲強(qiáng)龍針、胰島素針等藥物，也未見(jiàn)癥狀、體征反復(fù)。期間完善24h尿17-羥、24h尿17-酮、24h尿苦杏仁酸未見(jiàn)異常。2周后復(fù)查心臟彩超提示：心臟結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，EF：56%；復(fù)查肝功能、腎功能、空腹血糖、血常規(guī)、心肌酶譜、NT-pro BNP、CTnT均恢復(fù)正常。出院1月后于泌尿外科就診，行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)，術(shù)后病檢提示：右腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤。術(shù)后停用哌唑嗪等藥物，血壓、血糖恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)半年余，該患者血壓、血糖均正常，未再有類(lèi)似癥狀發(fā)作，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

3 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤是較少見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，主要是大量?jī)翰璺影愤M(jìn)入循環(huán)，造成發(fā)作性或持續(xù)性高血壓，伴發(fā)以心臟受累為主的全身多臟器功能障礙，臨床上為急性起病，表現(xiàn)為急性心肌梗死、原因不明的心源性休克、急性肺水腫、高血壓危象、高血糖及酮癥酸中毒等[4]。常見(jiàn)的臨床癥狀包括持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓，嚴(yán)重的頭痛、心悸、出汗等，還可以表現(xiàn)為高血糖，臨床表現(xiàn)多樣，且無(wú)特異性，因此容易導(dǎo)致漏診和誤診。

嗜鉻細(xì)胞瘤患者因大量?jī)翰璺影丰尫湃胙海a(chǎn)生直接的心肌損傷作用，并通過(guò)心肌細(xì)胞鈣超載、心肌細(xì)胞膜通透性增加等機(jī)制，及兒茶酚胺氧化代謝產(chǎn)物間接導(dǎo)致心功能受損。且病初可出現(xiàn)流感樣癥狀(發(fā)熱、咳嗽、肌痛)，而易被誤診為病毒性心肌炎[3]。本例患者病情快速進(jìn)展，出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫，CTnT明顯高于正常，結(jié)合發(fā)熱等癥狀，可以達(dá)到心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但患者大部分時(shí)間血壓顯著升高，不能用病毒性心肌炎來(lái)解釋。在ECMO撤機(jī)后，再次出現(xiàn)血壓高、心率快等癥狀，已經(jīng)可以排除病毒性心肌炎的可能，這時(shí)嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷比較明確。

一部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者僅表現(xiàn)為左室功能減退、肌鈣蛋白升高、心電圖提示心肌缺血等表現(xiàn)，而被誤診為急性冠脈綜合征[5]。本例患者入院時(shí)有胸悶、呼吸困難癥狀，有心肌酶學(xué)改變(心肌酶譜、CTnT升高)，有心衰依據(jù)(BNP、心臟彩超)，有心電圖改變；因此在起病初不能排除急性冠脈綜合征。但患者病情惡化時(shí)，心電圖無(wú)進(jìn)展；在ECMO治療后癥狀迅速緩解、心衰改善，心肌酶譜、肌鈣蛋白僅有輕度、一過(guò)性升高，與心肌梗死的典型生化變化過(guò)程不符[6]，據(jù)此可基本排除急性冠脈綜合征。

嗜鉻細(xì)胞瘤可引起一過(guò)性、可逆性心肌病(Takotsubo心肌病樣改變)，還可以引起擴(kuò)張性或肥厚性心肌病，甚至心律失常、急性左心衰、心源性休克，并伴有特征性心電圖改變[7]。本例患者出現(xiàn)了急性心力衰竭及心源性休克，但未捕捉到Takotsubo心肌病樣心電圖改變。

由于嗜鉻細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)多樣，且癥狀輕微，缺乏特異性，為臨床快速診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)[5]。心源性休克是嗜鉻細(xì)胞瘤罕見(jiàn)但致命的臨床表現(xiàn)。Nirgiotis等[8]報(bào)道了34例嗜鉻細(xì)胞瘤患者，其中有8例是在尸檢時(shí)才做出正確診斷，而這些患者在嚴(yán)重的心血管癥狀發(fā)作后不久即死亡。Hekimian等[9]報(bào)道了9例嗜鉻細(xì)胞瘤合并嚴(yán)重的心源性休克患者采用了VA-ECMO治療，其中3例死亡，另外6例存活，ECMO是防止嗜鉻細(xì)胞瘤合并嚴(yán)重的心源性休克患者死亡的唯一手段。

綜合以上分析，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤合并嚴(yán)重的心源性休克患者，ECMO治療可以極大的改善存活率，因此，臨床遇到以嚴(yán)重心臟病變(如心肌梗死、惡性心律失常、急性心力衰竭等)為首發(fā)表現(xiàn)患者，不能用常規(guī)疾病特點(diǎn)及治療解釋者，需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，并及時(shí)給予ECMO治療，為確診及進(jìn)一步治療贏(yíng)得時(shí)間。

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