李旭綱，戚曉陽，施鴻飛,，陳一心,，邱旭升,

1南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，南京210008;2南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院

尺骨鷹嘴骨折是臨床常見的骨折類型，多發(fā)于成年人，約占成人上肢骨折的10%[1,2]，直接暴力、間接暴力均可引起尺骨鷹嘴骨折。尺骨鷹嘴骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療上力求達(dá)到解剖復(fù)位，才能保證關(guān)節(jié)面的光滑，從而減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，并促使肘關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。目前尺骨鷹嘴骨折主要的治療方式有非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療又包括外固定器固定術(shù)、張力帶鋼絲固定術(shù)、髓內(nèi)釘固定術(shù)、鋼板內(nèi)固定術(shù)、記憶合金內(nèi)固定術(shù)和尺骨鷹嘴切除術(shù)。雖然治療方式多樣，但各有利弊，目前沒有任何一種治療方式可以治療所有的尺骨鷹嘴骨折。本文就尺骨鷹嘴骨折的治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要適用于無移位或者骨折移位<2 mm(肘關(guān)節(jié)屈曲到90°時移位無增加，患者可以克服重力伸展肘關(guān)節(jié))的尺骨鷹嘴骨折患者。但由于尺骨鷹嘴有肱三頭肌腱附著，骨折后很少不發(fā)生移位，故此方法臨床使用較少。目前只有少量文獻(xiàn)報道采用非手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折[3,4]，有待臨床醫(yī)師進(jìn)一步研究和隨訪[5]。非手術(shù)治療的操作方法一般是在屈肘45°～90°位置，用長臂石膏后托或夾板固定2～3周，固定5～7 d內(nèi)應(yīng)行X線片檢查，以確保骨折不再發(fā)生移位。固定3周左右骨折部位即可獲得充分穩(wěn)定，此時可去除石膏等外固定物，在保護下進(jìn)行功能鍛煉。但應(yīng)該避免肘關(guān)節(jié)屈曲超過90°，直到X線片顯示骨折愈合。非手術(shù)治療簡易廉價，操作方便，能減少再移位，但長時間制動又可引起患者后期屈肘困難，影響關(guān)節(jié)活動。故也有學(xué)者認(rèn)為，為了達(dá)到肘關(guān)節(jié)早期進(jìn)行功能鍛煉的目的，對于有條件的患者，即便骨折無移位也可考慮手術(shù)治療。

此外，對一些存在骨折移位但對功能要求較低的不適宜手術(shù)治療的老年患者，手法復(fù)位及石膏外固定也是一個較好的選擇。對于有骨折移位的尺骨鷹嘴骨折，單純手法復(fù)位不易成功，且復(fù)位后難以維持其穩(wěn)定性；通常是將有移位的骨折塊手法復(fù)位后，在尺骨鷹嘴上方放置一半圓形缺口朝下的抱骨墊，用膠布固定于皮膚，再用前后側(cè)超關(guān)節(jié)夾板固定肘關(guān)節(jié)屈曲位20° 3周，以后再逐漸改為固定在屈肘位90° 1～3周。李軍等[6]對采取保守治療的28例老年移位型尺骨鷹嘴骨折患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者肘關(guān)節(jié)平均伸曲活動度達(dá)到健側(cè)的92%、平均握力達(dá)到健側(cè)的87%、平均滿意度為9分，雖然存在骨折不愈合情況，但均無需手術(shù)處理。由此可見，保守治療老年移位型尺骨鷹嘴骨折效果尚可。

2 手術(shù)治療

2.1 外固定器固定術(shù) 與手法復(fù)位及石膏外固定相似，考慮到尺骨鷹嘴骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，在患者具備條件的情況下，絕大多數(shù)骨科醫(yī)生均建議患者行內(nèi)固定術(shù)治療。因此，近些年關(guān)于外固定器治療尺骨鷹嘴骨折的報道也相對較少。外固定器固定術(shù)的操作方法一般是局部麻醉(位移較大或需做小切口的患者術(shù)前采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉)，常規(guī)消毒鋪巾；用注射器抽凈關(guān)節(jié)積血，在X線機透視下先予以克氏針固定，再選取相應(yīng)的外固定器予以固定；退出克氏針，根據(jù)病情擇期指導(dǎo)功能鍛煉。此方法操作雖簡易，但其使用范圍較局限，使用時個體差異性也較大。針對不同類型的尺骨鷹嘴骨折，需選用不同種類的外固定器。岑畢文[7]應(yīng)用無應(yīng)力遮擋外固定器治療尺骨鷹嘴骨，孟旭初[8]應(yīng)用鉗夾加壓固定器治療尺骨鷹嘴骨折，黃永興等[9]應(yīng)用“T”形螺釘尺骨鷹嘴牽引結(jié)合小夾板外固定治療肱骨粉碎性骨折，均取得一定療效。也有研究表明，應(yīng)用臂帶式鷹嘴鉤治療尺骨鷹嘴骨折的固定點應(yīng)選取在骨折塊中點[10]。但不能否認(rèn)的是，盡管外固定器固定術(shù)有微創(chuàng)、閉合復(fù)位、固定可靠、可早期關(guān)節(jié)活動及無需取出內(nèi)固定等優(yōu)點，但其適用范圍局限，且外固定器存在針孔感染及生活不便等弊端，故臨床應(yīng)用相對較少。

2.2 克氏針張力帶固定術(shù) 1883年Lister[11]將克氏針-鋼絲張力帶固定術(shù)治療髕骨骨折的方法應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療，取得了顯著的臨床效果。早期也存在僅用鋼絲行“8”字固定法治療尺骨鷹嘴骨折，但由于其穩(wěn)定性差，現(xiàn)臨床中已很少應(yīng)用，目前臨床上常用的內(nèi)固定方法是AO組織推薦的張力帶固定術(shù)。此法適用于冠突近端的非粉碎性尺骨鷹嘴骨折，尤其是撕脫骨折和橫型骨折。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，治療粉碎性骨折，只要掌握手術(shù)技巧，將碎骨折塊使用相應(yīng)的固定方法固定后，再使用克氏針張力帶內(nèi)固定，同樣可以取得較好的療效[12]。傳統(tǒng)的克氏針張力帶固定術(shù)是將2枚克氏針自尺骨鷹嘴尖部打入尺骨髓腔內(nèi)，而鋼絲一端橫形穿過尺骨遠(yuǎn)端，“8”字交叉后，經(jīng)肱三頭肌止點深面穿過；將鋼絲收緊結(jié)扎，折彎克氏針尾端并埋入骨質(zhì)。此方法創(chuàng)傷小、操作簡單，患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,其基本原理是中和作用于骨折端的張力，并將其轉(zhuǎn)變?yōu)閴簯?yīng)力，使骨折端更加緊密，從而刺激骨折愈合。

由于克氏針置于髓腔內(nèi)會增加其向近端移位的風(fēng)險，而且隨著固定時間的延長，克氏針易松動，骨折近端的針尾部易形成滑囊炎，甚至刺破皮膚造成局部感染[13]。Hume等[14]研究顯示，克氏針張力帶鋼絲固定后針尾刺激皮膚的發(fā)生率達(dá)42%，且克氏針是不銹鋼材質(zhì)，大多數(shù)患者不得不在骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定[15,16]。故許多學(xué)者對克氏針張力帶鋼絲技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，以減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。周炎等[17]將經(jīng)髓腔固定、“8”字交叉固定及經(jīng)雙皮質(zhì)固定3種克氏針張力帶固定方法用于尺骨鷹嘴骨折的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“8”字交叉固定與經(jīng)雙皮質(zhì)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均低于經(jīng)髓腔固定。董曉敏等[18]對新型帶孔克氏針與普通克氏針張力帶治療成人尺骨鷹嘴骨折的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示新型帶孔克氏針張力帶在增加內(nèi)固定強度的同時，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。除此之外，亞力坤·亞森等[19]采用鈦纜加空心釘結(jié)合新型墊片的新型張力帶系統(tǒng)治療Ⅰ型尺骨鷹嘴骨折，也取得了較好的療效。殷志鵬等[20]研究發(fā)現(xiàn)，與7號單股鋼絲比較，采用5號愛惜邦線治療尺骨鷹嘴橫行骨折的效果更好，其潛在優(yōu)勢在于減少金屬內(nèi)固定物對軟組織的刺激，同時術(shù)后取出內(nèi)固定時只需要一個小切口取出克氏針即可，有利于患者恢復(fù)。由此可見，克氏針張力帶技術(shù)作為臨床常用的內(nèi)固定技術(shù)，其治療尺骨鷹嘴骨折的療效肯定，但張力帶固定術(shù)更可能通過靜態(tài)而非動態(tài)固定達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的[21]，而且改良后張力帶固定的樣本量普遍偏小，仍需進(jìn)一步研究及隨訪支持。

2.3 髓內(nèi)釘固定術(shù) 髓內(nèi)釘固定是將1枚大直徑的松質(zhì)骨螺釘，從尺骨鷹嘴近端通過骨折平面，擰入到尺骨遠(yuǎn)側(cè)髓腔內(nèi)。髓內(nèi)釘固定術(shù)不適用于粉碎性骨折，因為該方法會對骨折端加壓，可能導(dǎo)致鷹嘴短縮和移位。故該技術(shù)早期僅被適用于簡單的非粉碎性及近端骨折塊較大的尺骨鷹嘴骨折，但現(xiàn)在該方法常與張力帶結(jié)合使用。韓樂峰等[22]自制微矩髓內(nèi)釘張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴骨折，結(jié)果顯示其能有效防止骨折端短縮、成角、旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位，且具有操作簡單、一次穿釘、固定牢固、不用外固定、術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點。生物力學(xué)試驗表明，相比于張力帶固定術(shù)，髓內(nèi)釘固定術(shù)暴露少、創(chuàng)傷小、所需要的調(diào)整更少、在固定強度和穩(wěn)定性方面更優(yōu)[23]。因此，髓內(nèi)釘固定術(shù)將成為張力帶克氏針的一個替代治療措施。但是，目前髓內(nèi)釘固定術(shù)治療鷹嘴骨折尚未推廣使用，臨床報導(dǎo)也較少，其臨床效果及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尚不清楚，需要進(jìn)一步觀察。

2.4 鋼板內(nèi)固定術(shù) 鋼板內(nèi)固定術(shù)主要是先復(fù)位鷹嘴關(guān)節(jié)面，再根據(jù)骨折近端骨塊大小選擇合適的鋼板，常用的鋼板有1/3管型鋼板、3.5 mm重建鋼板、解剖鋼板、帶鉤鋼板以及解剖鎖定鋼板等。鋼板通常置于尺骨背側(cè)骨脊上，位于背后側(cè)，有張力帶作用，更符合生物力學(xué)要求。因此，該方法不會出現(xiàn)骨折端張開，且螺釘可以固定到冠突或者插在髓腔內(nèi)，進(jìn)一步加強固定作用，提高穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊某吖曲椬礻P(guān)節(jié)面與滑車間隙小，鍛煉過程中可加快關(guān)節(jié)面塑形，不會出現(xiàn)骨折撬起翻卷，相反還可促進(jìn)骨折塊進(jìn)一步嵌壓復(fù)位。因此，鋼板內(nèi)固定術(shù)后無需石膏外固定，患者可早期行功能鍛煉，有助于骨折恢復(fù)。

由于尺骨鷹嘴與尺骨干軸線，以及尺骨近端后方皮質(zhì)與尺骨干后側(cè)皮質(zhì)均有一定成角，且個體之間差異較大，應(yīng)用普通直鋼板固定時，可能會造成骨折畸形愈合，影響患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，患者術(shù)前需拍攝健側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片，以確定個體尺骨近端的正常解剖形態(tài)，必要時需參照對側(cè)進(jìn)行鋼板塑形。解剖型鎖定鋼板是近年出現(xiàn)的新型鋼板，對于粉碎性骨折的固定效果較好。研究表明，解剖型鎖定鋼板可以避免過度剝離骨膜，最大程度地保護骨折端血供，患者骨折愈合時間明顯短于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術(shù)，故目前臨床應(yīng)用較多[24]。邵欽等[25]用解剖型鎖定鋼板治療直接暴力所致的尺骨鷹嘴粉碎性骨折21例，結(jié)果顯示療效為優(yōu)11例、良6例、可2例，患者骨折均愈合，無傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。王世龍等[26]采用角穩(wěn)定鋼板結(jié)合關(guān)節(jié)面下支撐治療關(guān)節(jié)面粉碎的尺骨鷹嘴骨折13例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為100%。

近年來，也有不少學(xué)者將鋼板內(nèi)固定術(shù)與其他內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合使用。王欣等[27]采用微型鎖定鋼板結(jié)合克氏針張力帶治療尺骨鷹嘴粉碎性骨折37例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為94%，患者無傷口感染或內(nèi)固定失敗。楊愷等[28]使用解剖鎖定鋼板聯(lián)合微型鋼板治療粉碎性尺骨鷹嘴骨折20例，結(jié)果顯示優(yōu)良率為95%；該研究結(jié)合克氏針和鋼板提供的背側(cè)穩(wěn)定，達(dá)到多維的空間穩(wěn)定及堅強的初始穩(wěn)定，解決了側(cè)方不穩(wěn)的問題，為早期功能鍛煉和骨折愈合提供了基礎(chǔ)。但內(nèi)固定物刺激仍是一個需要考慮的問題，而且合并骨質(zhì)疏松的患者往往缺少足以承擔(dān)負(fù)載的骨質(zhì)，導(dǎo)致鋼板、螺釘?shù)膽?yīng)用受到限制。鋼板內(nèi)固定術(shù)對軟組織剝離較大，不利于粉碎性骨折的愈合；取內(nèi)固定時需行原切口切開，對患者的損傷大，手術(shù)費用高。對于骨骺尚未閉合的兒童患者，鋼板內(nèi)固定術(shù)對其患肢的生長發(fā)育也可能造成一定影響。總而言之，盡管鋼板內(nèi)固定術(shù)存在著一些局限性，但針對粉碎性骨折、遠(yuǎn)側(cè)超過滑車中點的斜形骨折、累及冠突的骨折、合并肘關(guān)節(jié)骨折脫位等，采用該術(shù)式可能是目前較好的治療方法[16]。

2.5 記憶合金內(nèi)固定術(shù) 記憶合金內(nèi)固定術(shù)的主要機理是利用形狀記憶合金能隨溫度改變而產(chǎn)生的回復(fù)力，在骨折端產(chǎn)生動態(tài)持續(xù)的壓應(yīng)力，這種壓應(yīng)力不會隨骨折線的吸收而消失，從而達(dá)到彈性固定的目的，促進(jìn)骨折愈合。楊文宇等[29]采用記憶合金加壓固定器治療尺骨鷹嘴骨折64例，結(jié)果顯示術(shù)后1年優(yōu)良率為84.38%。蔡興博等[30]采用記憶合金尺骨鷹嘴接骨板治療尺骨鷹嘴CohonⅡ型骨折21例，結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)95.2%，并認(rèn)為該術(shù)式操作簡便、手術(shù)損傷小、固定牢固，是治療尺骨鷹嘴骨折較理想的手術(shù)方法。戴克戎等[31]報道，在記憶合金復(fù)溫時，把持力有明顯的滯后現(xiàn)象。因此，記憶合金內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行復(fù)溫時，應(yīng)通過熱敷使記憶合金升到較高溫度，再自然恢復(fù)到體溫，讓記憶合金接骨板迅速復(fù)位，而不要依靠自然復(fù)溫至體溫；如忽略了該問題，可造成把持力下降?？傊?，記憶合金內(nèi)固定術(shù)操作較簡單，手術(shù)時間短，出血量少，手術(shù)切口感染率低；記憶合金在形狀設(shè)計上符合尺骨鷹嘴的骨性解剖特點，由于材料特性，其在體內(nèi)能產(chǎn)生持續(xù)不斷的記憶加壓固定作用，其力的方向以縱向加壓聚合為主，以抵抗肱三頭肌的拉力作用，為促進(jìn)骨折愈合提供生物力學(xué)基礎(chǔ)；記憶合金避免了鋼絲張力帶內(nèi)固定克氏針易松動、退針的缺點，為治療尺骨鷹嘴骨折提供了一種新的治療途徑。但是隨著經(jīng)濟水平的提高及其他內(nèi)固定技術(shù)的完善，臨床醫(yī)生似乎更傾向于選擇克氏針張力帶或鋼板內(nèi)固定術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折，因此近幾年國內(nèi)對記憶合金固定術(shù)的治療案例已少有報道。

2.6 尺骨鷹嘴切除術(shù) 1918年，F(xiàn)iolle首次提出對尺骨鷹嘴骨折的近骨折端進(jìn)行切除，同時修補肱三頭肌肌腱，創(chuàng)造一個光滑的關(guān)節(jié)面。尺骨鷹嘴切除術(shù)的手術(shù)指征包括：①陳舊性骨折不愈合；②嚴(yán)重的廣泛粉碎性骨折；③老年性骨折；④未累及滑車切跡的骨折。尺骨鷹嘴切除術(shù)不適用于尺骨鷹嘴骨折伴肘前軟組織損傷、合并冠狀突骨折、伴有橈骨頭前脫位或肘關(guān)節(jié)前脫位。國外學(xué)者Kamineni等[32]對新鮮尸體上肢標(biāo)本進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，隨著尺骨鷹嘴尖端截骨量的增大，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束緊張性明顯增強，肘關(guān)節(jié)外翻角度亦有增大趨勢，提示尺骨鷹嘴尖部骨量丟失可能導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。李成等[33]取10具20側(cè)男性新鮮上肢標(biāo)本進(jìn)行尺骨鷹嘴部分切除對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)尺骨鷹嘴尖部截骨量超過3 mm時，肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)定。因此，該研究認(rèn)為臨床上當(dāng)尺骨鷹嘴尖部嚴(yán)重粉碎性骨折片不超過3 mm時，可予以手術(shù)切除，對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響不大，否則應(yīng)給予修復(fù)重建；而對于尺骨鷹嘴尖部后內(nèi)側(cè)骨贅，建議僅切除骨贅或切除范圍不超過正常鷹嘴尖部3 mm。由此可見，尺骨鷹嘴切除術(shù)常用于嚴(yán)重尺骨鷹嘴粉碎性骨折，很少用于治療新鮮骨折，也可作為內(nèi)固定失敗后的一種補救性的治療方法。

綜上所述，對于一些非移位性骨折患者，其伸肌機制可能是完整的，可予以非手術(shù)治療，此外有移位的老年患者也應(yīng)考慮非手術(shù)治療。手術(shù)治療穩(wěn)定、堅固，幾乎適用于所有類型的尺骨鷹嘴骨折，但手術(shù)損傷較大，患者存在感染風(fēng)險，且常需二次手術(shù)取出內(nèi)固定材料。隨著科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，以及臨床骨科醫(yī)師的經(jīng)驗總結(jié)與技術(shù)進(jìn)步，克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)逐漸成為尺骨鷹嘴骨折的主要治療方式，但臨床上仍需骨科醫(yī)師根據(jù)患者的實際情況作出合理選擇。