劉陽，劉浩，劉成麗，劉歡，吳文元

滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州061000

髖臼骨折損傷形式多樣，其中雙柱骨折發(fā)生率最高。研究顯示，對于髖臼雙柱骨折病例，大部分可以通過前方入路實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位，減少聯(lián)合入路的應(yīng)用從而減輕手術(shù)損傷[1]。經(jīng)典的前方入路為髂腹股溝入路[2，3]，近年來創(chuàng)傷更小的腹直肌外側(cè)入路逐步推廣[4]。良好的顯露結(jié)合充分的術(shù)前計(jì)劃有助于獲得較好的手術(shù)效果。以往制訂術(shù)前計(jì)劃常根據(jù)X線片及CT檢查等，術(shù)中經(jīng)常需要進(jìn)一步調(diào)整來實(shí)現(xiàn)滿意的復(fù)位與固定。3D CT圖像有助于對髖臼骨折進(jìn)行更為細(xì)致的理解與分型[5]，而3D打印技術(shù)輔助下進(jìn)行髖臼骨折手術(shù)方案設(shè)計(jì)則更加精準(zhǔn)[6]，為實(shí)現(xiàn)骨折患者的個性化治療提供了依據(jù)。根據(jù)人體對稱性，通過鏡像技術(shù)對健側(cè)半骨盆進(jìn)行3D打印，將其作為復(fù)位后的模板進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)，提前進(jìn)行鋼板預(yù)彎塑形，結(jié)合框架螺釘技術(shù)固定髖臼骨折，有助于減少內(nèi)置物的應(yīng)用，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，達(dá)到滿意的功能恢復(fù)。2016年1月～2019年5月，我們采用經(jīng)前方入路結(jié)合3D鏡像打印輔助框架螺釘技術(shù)治療髖臼雙柱骨折，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇髖臼雙柱骨折患者進(jìn)入研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；外傷導(dǎo)致的新鮮閉合性髖臼骨折且移位>5 mm；受傷前下肢功能正常；隨訪時間≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：對側(cè)骨盆髖臼損傷或發(fā)育畸形雙側(cè)不對稱者；病理性骨折者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。共納入45例患者，入院后下肢骨牽引并抗凝預(yù)防深靜脈血栓形成，受傷至手術(shù)時間為5～16 d。采用3D鏡像打印輔助框架螺釘內(nèi)固定術(shù)治療22例(觀察組)，采用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療23例(對照組)。觀察組男15例、女7例，年齡19～62歲，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例、交通傷14例、跌倒3例，合并顱腦損傷1例、胸部損傷3例、四肢骨折4例，采用單一腹直肌外側(cè)入路12例、髂腹股溝入路10例。對照組男16例、女7例，年齡19～66歲，致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例、交通傷16例、跌倒3例，合并顱腦損傷1例、胸部損傷4例、四肢骨折2例，采用單一腹直肌外側(cè)入路13例、髂腹股溝入路10例。兩組患者一般資料具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均常規(guī)完善標(biāo)準(zhǔn)X線片及螺旋CT加重建。觀察組根據(jù)CT掃描獲取的全骨盆CT數(shù)據(jù)，利用Bio 3D重建軟件獲得1∶1大小的骨折全骨盆模型，并以健側(cè)為模板進(jìn)行半骨盆鏡像打印；描繪出骨折線，在模型上設(shè)計(jì)鋼板的放置位置，進(jìn)行鋼板預(yù)彎，可模型上進(jìn)行模擬手術(shù)，鉆孔標(biāo)記螺釘?shù)闹萌胛恢?、方向、長度，隨后將預(yù)彎鋼板、預(yù)設(shè)螺釘消毒備用。術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿、灌腸，術(shù)前30 min靜脈應(yīng)用抗生素?；颊呔⊙雠P位，全身麻醉?；紓?cè)按照前后聯(lián)合入路消毒。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的髂腹股溝入路或腹直肌外側(cè)入路，暴露骨折部位。復(fù)位前柱骨折并予以固定，隨后通過復(fù)位鉗鉗夾四邊體與髂骨翼即可糾正后柱的旋轉(zhuǎn)移位。根據(jù)骨折情況采取合適方法進(jìn)一步閉合骨折線，從而實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位。為進(jìn)一步加強(qiáng)固定的可靠性、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，觀察組采用框架結(jié)構(gòu)(由真骨盆緣上方放置的鋼板、經(jīng)鋼板后方釘孔打入后柱的螺釘、經(jīng)閉孔打入的髖臼下方螺釘組成)及骨折端加壓的方法實(shí)現(xiàn)最終固定。后壁骨折塊可以通過自內(nèi)向外的螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成。引流管于48 h內(nèi)拔除，術(shù)后次日即可進(jìn)行非負(fù)重性活動及康復(fù)鍛煉。

1.3 療效觀察和評價指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后2～3 d復(fù)查X線片及CT，采用改良Matta髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評定復(fù)位效果[7]。每月復(fù)查1次，根據(jù)X線片觀察骨折愈合情況，了解患者康復(fù)情況并指導(dǎo)負(fù)重，記錄骨折愈合時間。末次隨訪時根據(jù)Merle D′Aubigne and Postel評分標(biāo)準(zhǔn)評價髖關(guān)節(jié)功能[8]。

2 結(jié)果

觀察組、對照組手術(shù)時間分別為(123.60±21.00)、(141.30±20.70)min，術(shù)中出血量分別為300(200，425)、550(375，825)mL，觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于對照組(P均<0.05)。采用髂腹股溝入路患者均有不同程度的股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷，無切口相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后觀察組發(fā)生腘靜脈以下血栓4例、對照組5例，兩組相比，P>0.05。觀察組解剖復(fù)位8例、復(fù)位滿意10例、不滿意4例，對照組解剖復(fù)位6例、復(fù)位滿意10例、不滿意7例，兩組復(fù)位情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊呔@得隨訪，隨訪時間10～36個月。隨訪中，觀察組2例、對照組3例股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷未完全恢復(fù)，遺留部分皮膚區(qū)域感覺障礙。所有患者在術(shù)后3～4個月骨折愈合。觀察組、對照組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分分別為(16.14±1.46)、(15.74±1.89)分，兩組相比，P>0.05。

3 討論

3.1 髖臼雙柱骨折的移位特點(diǎn) 髖臼雙柱骨折的移位機(jī)制與特點(diǎn)是通過單一前方入路復(fù)位的理論基礎(chǔ)，髖臼骨折類型取決于受傷時髖關(guān)節(jié)所處的位置及髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動方向[9]。髖臼雙柱骨折時股骨頭撞擊前柱導(dǎo)致前柱部分向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時股骨頭一般都隨著前柱移位而出現(xiàn)向前方移位，髖臼的后柱部分則由于股骨頭的撞擊而發(fā)生向內(nèi)側(cè)的旋轉(zhuǎn)。后壁骨折則是由于后柱向骨盆內(nèi)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的撕脫，不同于后方脫位導(dǎo)致的骨折[10]，多保留一定的穩(wěn)定性，一般不會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的后側(cè)脫位。侯志勇等[11]認(rèn)為，髖臼雙柱骨折的主要致傷暴力位于前側(cè)，應(yīng)優(yōu)先選擇前側(cè)入路并進(jìn)行前柱骨折復(fù)位，大多不需要聯(lián)合入路。隨著前柱的良好復(fù)位，股骨頭前方半脫位得以糾正，此時通過復(fù)位鉗鉗夾四邊體與髂骨翼即可實(shí)現(xiàn)對后柱的內(nèi)側(cè)移位及旋轉(zhuǎn)的糾正，大部分可以達(dá)到近似解剖復(fù)位的結(jié)果。此后通過拉力螺釘技術(shù)或預(yù)塑形的鋼板可以實(shí)現(xiàn)骨折端的加壓，糾正遺留的骨折間隙，從而獲得良好復(fù)位。

3.2 經(jīng)單一前方入路框架螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)入路選擇 大部分的雙柱骨折可以通過單一髂腹股溝入路完成[3，12]。經(jīng)典的髂腹股溝入路能夠提供充分的顯露，但該入路有一定的股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率[13]。另外一個潛在風(fēng)險(xiǎn)是“死亡冠”的損傷，一旦造成“死亡冠”血管撕裂將導(dǎo)致難以控制的出血，嚴(yán)重者危及生命[14]。髂腹股溝入路便于將固定鋼板放置在真骨盆緣的上方，因此適合結(jié)合框架螺釘技術(shù)對髖臼骨折進(jìn)行固定。近年來，腹直肌外側(cè)入路逐步推廣應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)在于通過一小切口即能實(shí)現(xiàn)髖臼前柱及四邊體的良好顯露[15，16]，通過該入路手術(shù)可將鋼板放置在真骨盆緣的上方，便于打入髖臼下方螺釘及后柱螺釘；同時，該入路對于“死亡冠”血管的顯露也非常充分，結(jié)扎方便，可以減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且，腹直肌外側(cè)入路由于不涉及髂前上棘附近股前外側(cè)皮神經(jīng)，從而可避免神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

3.3 髖臼雙柱骨折的固定方法 現(xiàn)階段，越來越多的學(xué)者嘗試通過單一前方入路對雙柱骨折進(jìn)行治療，內(nèi)固定方式的變化主要體現(xiàn)于對后柱、后壁、四邊體骨折塊的處理。有學(xué)者通過改良髂腹股溝入路前柱鈦板加后柱拉力螺釘聯(lián)合內(nèi)固定治療復(fù)雜髖臼骨折，取得了良好效果[17]。還有學(xué)者通過骨盆內(nèi)入路或髂腹股溝入路在四邊體安放阻擋鋼板對四邊體進(jìn)行固定，或通過排筏螺釘技術(shù)對四邊體骨折進(jìn)行阻擋，防止股骨頭中心性脫位[17～20]。我們根據(jù)術(shù)前的3D鏡像打印模型對接骨板進(jìn)行預(yù)塑形，骨折復(fù)位后通過在真骨盆緣上方放置預(yù)塑形的鋼板，根據(jù)術(shù)前模擬操作通過鋼板釘孔向后柱及髖臼下方打入螺釘，如果合并后壁骨折，也可以經(jīng)鋼板向髖臼頂自內(nèi)向外打入拉力螺釘進(jìn)行固定，將后柱、后壁、前柱聯(lián)合為一體，形成一整體的框架結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)滿意的骨折固定。經(jīng)過6～36個月的隨訪，觀察組無內(nèi)固定失效、繼發(fā)移位的情況發(fā)生，取得了較好的臨床結(jié)果。其理論基礎(chǔ)如下：①骨折移位后由于失去正常的解剖對位，周圍肌肉的力量平衡被打破，在骨折復(fù)位后拮抗肌的力量平衡重新恢復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)初始穩(wěn)定性；②跨越骨折線的螺釘按照AO標(biāo)準(zhǔn)的拉力螺釘技術(shù)，將近端釘?shù)罃U(kuò)大形成滑動加壓的通道，通過螺釘加壓的方式進(jìn)一步糾正骨折遺留的間隙，從而實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，增加骨折端的摩擦力，達(dá)到界面穩(wěn)定性；③髖臼為半球狀結(jié)構(gòu)，髖臼周圍骨質(zhì)致密堅(jiān)硬，而髖臼底部為非負(fù)重區(qū)、骨質(zhì)菲薄，鋼板及螺釘所組成的框架結(jié)構(gòu)位于骨質(zhì)致密區(qū)域，形成一個完整的約束帶，對髖臼的環(huán)形結(jié)構(gòu)起到了約束作用，可以有效阻擋股骨頭向骨盆內(nèi)移位。

3.4 術(shù)前影像學(xué)檢查與3D打印 以往通過骨盆正位、髂骨斜位與閉孔斜位X線片輔助判斷骨折的個性和特點(diǎn)，但因?yàn)閄線片為二維的重疊影像，難以描繪立體的骨折形態(tài)。術(shù)前的CT檢查可以提供更多的骨折細(xì)節(jié)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面的壓縮、嵌入關(guān)節(jié)腔的游離骨折塊等；CT三維重建可以模擬骨折的立體樣貌，協(xié)助醫(yī)生獲得較為直觀的印象，有助于制訂合適的手術(shù)計(jì)劃，指導(dǎo)選擇恰當(dāng)?shù)娜肼泛驼_放置內(nèi)置物。由于軟組織的阻擋，在術(shù)中進(jìn)行鋼板的預(yù)彎常常需要多次調(diào)整才能夠達(dá)到滿意，鋼板預(yù)彎耗費(fèi)較多時間，增加了術(shù)中出血量及感染機(jī)會。3D打印技術(shù)可以呈現(xiàn)出與骨折形態(tài)完全一致的真實(shí)模型，加強(qiáng)醫(yī)生對骨折的理解與觀察，從而制訂更為合理的術(shù)前計(jì)劃，并可以在這一模型上進(jìn)行預(yù)手術(shù)。由于人體的對稱性，我們通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換將健側(cè)數(shù)據(jù)打印出一個鏡像模型，相當(dāng)于理想的解剖復(fù)位后的模型，在這個模型上進(jìn)行鋼板的預(yù)彎并指導(dǎo)螺釘?shù)姆胖?、角度是可靠的。我們通過恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)技術(shù)對骨折進(jìn)行復(fù)位后，可以根據(jù)術(shù)前標(biāo)記的位置直接將預(yù)塑形的鋼板進(jìn)行放置，根據(jù)術(shù)前3D鏡像打印模型的指引，可以確定螺釘置入的安全區(qū)，大大減少了透視次數(shù)，從而節(jié)約時間，同時也減少了術(shù)中出血量。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于對照組，與術(shù)前設(shè)計(jì)思路相符。而且，根據(jù)3D鏡像打印模型預(yù)塑形的鋼板在標(biāo)記位置是完全貼服的，因此可以根據(jù)鋼板的放置情況檢驗(yàn)復(fù)位質(zhì)量，在特定情況下，還可以通過鋼板對骨折進(jìn)行復(fù)位。

值得注意的是，3D鏡像打印輔助框架螺釘內(nèi)固定術(shù)對于雙側(cè)骨盆髖臼損傷的患者不適用，因?yàn)閷?cè)的損傷無法進(jìn)行完整的鏡像打印，可以通過計(jì)算機(jī)模擬復(fù)位后進(jìn)行3D打印解決這一問題。此外，該術(shù)式需要有足夠的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)實(shí)現(xiàn)髖臼骨折的滿意復(fù)位，在不能夠良好復(fù)位的情況下本技術(shù)難以實(shí)施。本研究尚存在以下局限性：本研究為回顧性研究，沒有進(jìn)行隨機(jī)分組，納入的病例數(shù)較少；本研究未進(jìn)行力學(xué)試驗(yàn)，因此固定強(qiáng)度的對比更多取決于經(jīng)驗(yàn)，更加確切的治療效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。