趙紫娟，許小鳳

（1 南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京；2 南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

《傅青主女科》，亦稱《女科》，著作者為傅山，醫(yī)學家，在明末清初頗為有名，此著作在臨床中有比較高的實用性。書中“談證不落古人窠臼，治方不失古人準繩。用藥純和，無一峻品；辨證詳明，一目了然”[1]，文字樸實，立法嚴謹，對臟腑辨證較為注重，巧妙運用五行生克制化理論，寫法立意上“探古人未探之本，傳古人未傳之妙”，后世醫(yī)家臨證應用。尤其在治療不孕癥方面，其治療思路以及遣方用藥，對臨床有著重要指導意義。

1 以腎為本，陰陽兼顧

腎藏精，主生殖，只有腎精及腎氣達到充盈，才能保持人體生殖機能旺盛。《傅青主女科·種子篇》十不孕中有八篇均提到了腎，與其息息相關，立法用藥時，更是著重于補腎助孕，益陰壯陽兼顧氣血。多以熟地、山藥、山萸肉、枸杞、沙參、麥冬等藥來滋腎之陰；以菟絲子、巴戟天、補骨脂等藥壯腎之陽；同時又選用人參、白術、芡實、覆盆子、五味子等補氣澀精之品隨證加減兼顧氣血。如是則腎中水火陰陽平衡，經(jīng)調而有子[2]。

有身瘦不孕者，多由瘦婦素體陰虛，腎陰虧虛，經(jīng)血不足，沖任血海匱乏，故陰虛血少，致不能攝精成孕；且陰虛生內熱，若沖任胞宮蘊熱，亦無法攝精成孕。傅氏認為此必須大補腎水，水旺則血旺，血旺便火消。治以滋腎養(yǎng)血，調補沖任為主，以養(yǎng)精種玉湯為方。有骨蒸夜熱不孕者，傅氏提出此乃骨髓之熱，腎熱而骨髓熱，腎熱而胞胎亦熱，故傅氏認為此類患者須補腎之陰以清骨中之熱，即“壯水之主，以制陽光”。方選清骨滋腎湯，其中地骨皮、丹皮清骨蒸夜熱，沙參、麥冬、元參滋陰清熱，益水之源，五味子益氣生津，此陰中有陽，陽中有陰，協(xié)調陰陽，以達攝精成孕。

有便澀腹脹足浮腫不孕者，傅氏認為此因膀胱無腎氣之通，氣化不行，水濕之氣滲于胞胎之中，須壯腎氣以分消胞胎之濕，益腎火以達化膀胱之水。方用化水種子湯，其中巴戟天、炒白術溫補腎火，利水以助膀胱氣化之功，菟絲子、茯苓、芡實、人參壯腎氣暖胞宮化甘露。

2 脾腎并補，先后互益

脾主運化，為后天之本，脾胃運化的水谷精微在延續(xù)生命活動以及氣血津液的生化中有重要作用。腎主藏精，主生殖，為先天之本，為人體生命之源?！靶貪M少食不孕”篇中提到婦人素性恬淡，飲食少則平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕，傅氏認為此乃脾胃虛寒之故，脾之母原在腎之命門，胃之母原在心之包絡。欲溫脾胃，必須補二經(jīng)之火。治法不宜急于溫補脾胃，母旺子必弱，母熱子必不寒，此為子病治母。傅氏以溫土毓麟湯治之，方中重用巴戟天、覆盆子溫補命門之火壯腎陽，懷山藥、炒白術、人參健脾益氣，神曲理氣消食。

“胸滿不思食不孕”篇中患者胸滿不思食，終日倦怠思睡，一經(jīng)房事呻吟不已為腎氣虛所致。傅氏認為補腎氣腎精，使得腎陰自足，腎氣易升，溫煦中焦脾胃，脾胃之氣不陷，脾胃和，帶脈充，胞胎暖，方能自然受孕。若認為此因脾胃虛寒，用扶脾消導之品，專治脾胃，犯虛虛實實之過，則藥效不佳，因為脾胃之氣之升降源于腎中水火之氣的升發(fā)。并提湯中巴戟、白術、人參、黃芪補腎氣健脾胃，脾胃健則腎精生，腎精生則脾為氣血充盛；熟地、枸杞、山萸肉補腎精助腎陽；妙乎五分柴胡，在脾胃之氣充盛，助陽氣自升功不可沒[3]！治法必以補腎氣為主，但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。傅氏提出:“脾胃健而精生自易，是補脾胃之氣與血，正所以補腎之精與水也”“補腎不兼補脾胃之品，則腎之水火氣不能提于至陽之上也”?？梢?，調理脾胃為傅氏治療不孕癥又一特色[4]。

3 交通心腎，水火既濟

婦人下身冰冷，陰中絕無溫熱之氣，傅氏認為此為胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微也。心主血藏神，腎主骨生髓藏精，心腎精血同源互化，心神腎精相互為用，心主君火，腎主命火，君火命火相得益彰。君火在上為陽氣所用，命火在下為陽氣之根。君火為命火之統(tǒng)率，命火為君火之根基。人體五臟六腑功能正常，一靠君火統(tǒng)率，二靠命火的溫煦激發(fā)。心腎之氣旺，心腎之火生，則子宮之寒自散[3]。故治胞胎者，必補心腎二火。傅氏治以溫胞飲補心溫腎，方中白術、人參健脾益氣，巴戟天、杜仲、菟絲子、補骨脂溫腎暖宮，肉桂、附子溫補心腎之陽。全方溫腎益心陽，補心腎之火，兼以養(yǎng)精益氣，使心腎之火煦蒸胞宮，火旺而不傷精，則胞胎之寒自散，胞脈通，子宮溫潤有了生機，故萬物滋生，胎孕有期。

4 肝腎同源，疏補并用

女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，為將軍之官。若肝氣調達，氣血調暢，則沖任相資，易于受孕。若肝郁不舒，氣機阻滯，致氣血失調，沖任不能相資，致胞宮蓄溢失常，則不能攝精成孕[5,6]。傅氏在《傅青主女科·調經(jīng)篇》中提出:“肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經(jīng)欲行而肝不應則抑拂其氣而疼生，然經(jīng)滿則不能內藏?！币约啊敖?jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁也……肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致。”傅氏認為補益肝脾之氣，氣足自能生血而攝血，尤妙大補腎水，水足而肝氣自舒，肝舒而脾自得養(yǎng)[7,8]。由此可見，傅氏十分注重肝的作用。有嫉妒不孕者，傅氏認為是肝氣郁結的緣故，方用開郁種玉湯，重在疏肝解郁。方中重用白芍，養(yǎng)肝調肝，解其郁為君，當歸、香附養(yǎng)血疏肝，解郁柔肝為臣，肝氣郁結得解，醒脾困乏，則氣機調暢，氣血旺盛，心腎之氣也隨之而通暢，胞宮門戶開合有度，這樣才有利于受孕。

5 小結

《傅青主女科》種子篇審癥求因，立足于腎，調和他臟，理法嚴謹，用藥精專，書中所提及的溫胞飲、養(yǎng)精種玉湯等更是沿用至今，為后世所推崇[9,10]。當然，其中精妙所在更須我們反復研讀，聯(lián)系臨床，在不斷的實踐中將傅氏的學術思想與辨治思路加以應用與拓展，以造福廣大患者。