陳彬彬 李 強 羅 艷

1 臨床資料患者男，48歲，身高172 cm，體重49 kg。2018年2月23日因“左胸背部腫瘤2次，術后復發(fā)5月余”收入上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院骨科。患者2016年末發(fā)現(xiàn)左胸背部腫瘤，于2017年2月、6月兩次行腫瘤切除術，本次入院前5月余腫瘤復發(fā)并迅速增大(約16.4 cm×9.2 cm)，伴活動后胸悶、氣促，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級?；颊?0年前有重癥心肌炎病史，否認心肌梗死病史，2年前行超聲心動圖檢查未見心力衰竭表現(xiàn)。既往有2型糖尿病史，長期使用胰島素治療。擬限期在全身麻醉下行左胸壁巨大腫瘤切除術。

術前實驗室檢查示：白細胞計數(shù)36.33×109/L，中性粒細胞比例0.891，紅細胞計數(shù)2.07×1012/L，血紅蛋白55 g/L，血細胞比容0.188，血小板計數(shù)106 ×109/L；APTT 43.6 s，PT 20.4 s，纖維蛋白降解產物(FDP)8.5 mg/L，D-二聚體2.59 mg/L，凝血因子Ⅱ活性0.395，凝血因子Ⅶ活性0.203，凝血因子Ⅹ活性0.469；肌鈣蛋白I 0.14 ng/mL，氨基末端B型利鈉肽前體 2 283.0 pg/mL，白蛋白21 g/L，血小板計數(shù)、肝腎功能、電解質無明顯異常。心電圖檢查示：竇性心動過速，室性期前收縮，Ⅰ、aVL、V4至V5導聯(lián)T波低平。超聲心動圖檢查示：左心室壁節(jié)段活動異常(下壁為甚)，左心增大，伴輕中度二尖瓣關閉不全，肺動脈壓43 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，輕度三尖瓣關閉不全，左心室射血分數(shù)0.33。未行冠狀動脈造影和CTA檢查。經保守治療后,患者的心功能和貧血狀況無改善。

術前評估：代謝當量(metabolic equivalent of task，MET)1～2，Goldman心臟風險指數(shù)3級(頸靜脈怒張、頻發(fā)室性期前收縮、臥床)，改良心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index，RCRI)2個危險因素(充血性心力衰竭史、需要胰島素治療的糖尿病)，ASA分級Ⅳ級。

患者入手術室時，呈惡液質狀態(tài)，精神萎靡，呼吸稍急促，左上肢強迫體位，雙下肢水腫，心率130次/min，血壓125/68 mmHg，吸空氣脈搏血氧飽和度(SpO2)為90%，心電圖和指脈波基線隨呼吸運動呈潮汐樣漂移。

給予外周靜脈輸入紅細胞400 mL，予咪達唑侖1.5 mg、舒芬太尼5 μg后，在局部麻醉下行右側橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖2.5 mg、利多卡因40 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼15 μg、順式阿曲庫胺12 mg，并予地塞米松5 mg、甲潑尼龍40 mg靜脈推注。誘導期適當加快補液速度，根據(jù)Narcotrend麻醉深度指數(shù)(NI)分次給藥，維持血壓于95/55 mmHg左右。行氣管插管，予容量控制模式通氣。右側頸內靜脈穿刺置管，測得基礎中心靜脈壓(CVP) 為13 mmHg?；颊呷∮覀扰P位，地氟烷吸入濃度為0.8個最低肺泡有效濃度(MAC)，NI值維持在D2～E1，經靜脈泵注射瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫胺。予加溫輸血，監(jiān)測鼻咽溫為36.7～37.1 ℃。

術中腫瘤開窗減壓吸出約700 mL壞死液后，患者血壓降至80/50 mmHg，CVP升至15 mmHg，經靜脈泵射多巴胺5 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射小劑量去氧腎上腺素升壓和硝酸甘油降低室壁張力。血壓仍有下降趨勢，遂停用瑞芬太尼，加用腎上腺素0.1 μg/(kg·min)?；颊咝穆?10～120次/min，血壓90/50 mmHg左右，CVP 11～13 mmHg，心電圖示ST段無明顯抬高或壓低。分次給予呋塞米共20 mg，根據(jù)血氣分析結果調整內環(huán)境。

手術持續(xù)130 min，切除含部分肩胛骨的左胸壁腫瘤(大小為19.0 cm×14.0 cm×6.0 cm)，病理學檢查示多形性未分化肉瘤。術中輸入液體量3 050 mL[晶體液750 mL+人工膠體250 mL+紅細胞1 200 mL+血漿600 mL+冷沉淀10 U(1 U冷沉淀由400 mL全血制備)+白蛋白100 mL]，出液量1 600 mL(腫瘤壞死液700 mL+失血500 mL+尿量400 mL)。術畢將患者轉入ICU，當日總出入量正平衡1 500 mL。術后2 d停用血管活性藥，3 d拔除氣管導管，白細胞計數(shù)與分類、凝血功能均恢復至正常范圍，5 d轉回普通病房，21 d出院。

2 討 論心功能不全患者行非心臟手術前，應進行充分評估。該患者MET<4，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，Goldman心臟風險指數(shù)3級，RCRI≥2個危險因素，左心室射血分數(shù)<0.35，均提示其圍術期發(fā)生重大心血管并發(fā)癥的風險高[1-3]。

本例患者否認陳舊性心肌梗死病史，心功能不全發(fā)生于罹患腫瘤之后，其病因可能是長期貧血后繼發(fā)缺血性心肌病，以及局部腫瘤壞死和惡液質引起全身炎性反應造成的慢性心肌損傷。腫瘤相關性貧血是惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，該患者經檢查已排除出血和骨髓浸潤等因素，故考慮腫瘤產生抗體破壞紅細胞、激活凝血系統(tǒng)造成血管內皮對紅細胞的機械損傷而引起溶血，并導致細胞因子過度釋放，抑制促紅細胞生成素生成，縮短了紅細胞壽命[4]。重度貧血會增加循環(huán)系統(tǒng)的應激，對于此類患者，應盡可能減輕心力衰竭并保持較高的血紅蛋白水平(80～100 g/L)以改善氧供[5]。然而由于腫瘤原發(fā)灶未去除，常規(guī)抗心力衰竭治療的療效差，輸血僅短期有效。因此，盡快切除腫瘤才是改善全身狀態(tài)的重要措施。

利尿治療、納差和惡液質的高分解代謝，使該患者術前脫水程度較重。適當?shù)恼T導期高容量填充有助于預防麻醉誘導后低血壓的發(fā)生，同時，麻醉藥物帶來的容量血管擴張，可降低輸血引起循環(huán)過負荷的風險，有助于盡快提升血紅蛋白水平。由于該患者心臟儲備功能減退，當循環(huán)穩(wěn)定后，應立即轉為維持性輸液。手術后期隨著麻醉減淺、血管張力恢復，通過小劑量利尿劑及時排除多余液體，建立新的液體平衡[6]。心功能不全患者的容量狀態(tài)，須結合心率、血壓、CVP、ST段變化趨勢、血乳酸水平等綜合評估。如有條件應進行肺動脈楔壓、每搏量變異度、心指數(shù)等更直觀的高級血流動力學指標監(jiān)測。

該患者在引流大量腫瘤壞死液后，動脈血壓降低和CVP升高，血氣分析提示代謝性酸中毒趨勢，可能是因為局部淤積的大量毒素短時間進入循環(huán)而導致的心肌抑制和血管擴張。此時應及時糾正內環(huán)境紊亂，加大正性肌力藥物用量進行循環(huán)支持。