吳啟雄 代建成 徐雪文 陳宗方 何嘉敏 楊碩俊 劉乃云

[摘要]目的：探討輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥采用經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)急診處理的臨床效果。方法：將25例輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥患者設(shè)定為試驗(yàn)組，開展經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)，將同期收治的另外25例患者設(shè)定為對照組，開展經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)，兩組進(jìn)行引流成功率、尿膿毒血癥控制時間、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較。結(jié)果：試驗(yàn)組較對照組的引流成功率高，組間具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;試驗(yàn)組與對照組的尿膿毒血癥控制時間、并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)急診處理可取得良好的引流效果，操作簡單，安全性高，恢復(fù)快，值得選擇和進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]輸尿管結(jié)石梗阻;尿膿毒血癥;尿道輸尿管鏡;逆行置管引流術(shù)

[中圖分類號]R693.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0042-02

輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥是臨床中性質(zhì)十分嚴(yán)重的一種尿路感染疾病，其具有病情重、進(jìn)展速度快等特點(diǎn)，會對患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。該病在控制感染方面難度較大，充分引流是治療的關(guān)鍵[1]。目前臨床主要選擇經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流、經(jīng)尿道輸尿管鏡內(nèi)支架引流兩種方式進(jìn)行治療，前者是大部分醫(yī)院的首選，然而相比較而言，后者具有大出血風(fēng)險小、微創(chuàng)、麻醉要求低、手術(shù)時間短、單人操作等優(yōu)勢，術(shù)后不需要帶腎造瘺管，生活質(zhì)量更高。本文選擇同一時間內(nèi)本院收治的開展不同方法治療的輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥患者各25例作為觀察樣本，詳見以下報(bào)告。

1資料與方法

1.1一般資料將我院2018年9月～2020年9月收治的25例輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥患者設(shè)定為試驗(yàn)組，其中男性患者4例，女性患者21例，最小年齡20歲，最大年齡93歲，平均年齡（52.8±4.6）歲;病程1～3年，平均病程（1.5±0.4）年;其中12例輕度感染，10例中度感染，3例重度感染;將同期收治的另外25例患者設(shè)定為對照組，其中男性患者3例，女性患者22例，最小年齡21歲，最大年齡92歲，平均年齡（52.7±4.5）歲;病程1～2年，平均病程（1.4±0.3）年;其中14例輕度感染，9例中度感染，2例重度感染。經(jīng)過對比組間自然資料，兩組的差異不顯著（P>;0.05），存在公平比較意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：1均經(jīng)臨床明確診斷為輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥;2具有較高的治療依從性;3通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者自愿參與知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1輸尿管結(jié)石梗阻時間超過6個月;2患側(cè)腎重度積水;3存在其他類型的性質(zhì)嚴(yán)重的病癥。

1.2方法（1）對照組的經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流急診處理具體操作：根據(jù)患者病情、心肺功能情況及患者配合程度，選擇俯臥位或監(jiān)測臥位，于患側(cè)肩甲線與腋中線范圍選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)局部浸潤麻醉，用單腔、F8復(fù)彎中心靜脈穿刺套件作經(jīng)皮腎穿刺引流，根據(jù)病人體型，用超聲檢測患側(cè)皮腎通道距離，根據(jù)距離長度選擇18G經(jīng)皮腎穿刺針或直接用中心靜脈穿刺套件中的穿刺針，常規(guī)消毒鋪巾、用1%利多卡因注射也局部浸潤麻醉，在超聲引監(jiān)視下，選擇患者后組腎盞作為目標(biāo)盞進(jìn)行穿刺，超聲屏幕顯示穿刺成功后，拔除針芯，可見尿液、膿液或膿性尿液引出，若無液體引出，可用5ml注射器抽吸，有液體抽出、證實(shí)穿刺成功，再從針鞘內(nèi)置入導(dǎo)絲，推針，用中心靜脈穿刺套件自帶的F8筋膜擴(kuò)張條擴(kuò)張皮腎通道，擴(kuò)張后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F8中心靜脈管作腎造瘺管，置入深度根據(jù)患側(cè)皮腎通道而定，一般置入15cm左右，置入成功后，縫針固定造瘺管，再次消毒外敷無菌敷料，外接引流袋，引出液體常規(guī)送檢做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。（2）試驗(yàn)組的經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)急診處理具體操作：術(shù)前需要對患者進(jìn)行全面性評估，若患者屬于泌尿道結(jié)石合并感染、有發(fā)熱的情況，需要進(jìn)行泌尿系CT急查，對結(jié)石梗阻情況進(jìn)行了解，梗阻時間不長，且積水不嚴(yán)重者，予以急診經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)支架置入術(shù)。若患者沒有休克表現(xiàn)，一般情況良好，則送往手術(shù)室開展手術(shù)，若患者是膿毒性休克且病情危重不宜搬動，則需要安排直接入住ICU或轉(zhuǎn)移到ICU，所有手術(shù)器械耗材運(yùn)送到ICU，于床旁開展經(jīng)輸尿管鏡內(nèi)支架引流術(shù)。術(shù)后通過常規(guī)拍片的方式對管的位置進(jìn)行確認(rèn)，如果雙J管放置效果比較理想，則給予繼續(xù)抗感染的相關(guān)治療，如果雙J管放置位置不理想，則需要進(jìn)行調(diào)整或更改為經(jīng)皮腎穿刺引流。術(shù)前需要肌肉注射止痛針，以曲馬多、哌替啶為主要選擇，來到手術(shù)室并成功過床后調(diào)整為截石位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，自尿道口將丁卡因膠漿擠入，以便進(jìn)行局部麻醉。將內(nèi)鏡系統(tǒng)連接好，再將雙J管裝好，于自然水壓灌注下，讓輸尿管鏡在直視下向膀胱進(jìn)入，確定患側(cè)輸尿管開口所在（注意輸尿管鏡不向輸尿管進(jìn)入），將雙J管逆行置入，膿腎者會在輸尿管開口位置見到有膿液涌出的情況。順利完成置管者，通過超聲或X線片對雙J管位置進(jìn)行了解，確定引流成功，根據(jù)患者的病情選擇將其送入ICU病房或普通病房。未順利完成置管者，中轉(zhuǎn)為超聲定位下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者的尿膿毒血癥控制時間和引流成功與否，同時評定術(shù)后是否出現(xiàn)大出血、輸尿管穿孔、死亡等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS22.0處理涉及到的所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表示用的為（x±s），比較予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的表示用的為百分率（%），比較予以c2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組對比引流結(jié)果和尿膿毒血癥控制時間兩組對比引流成功率，試驗(yàn)組顯著高于對照組，組間具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;兩組對比尿膿毒血癥控制時間，試驗(yàn)組與對照組間的差異不明顯（P>0.05）。詳見表1所示。

2.2兩組對比術(shù)后并發(fā)癥情況試驗(yàn)組術(shù)后未出現(xiàn)大出血、死亡等并發(fā)癥，對照組術(shù)后出現(xiàn)1例大出血，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，組間給予比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，c2=1.0204，P=0.3124。

3討論

輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥病情危急，如若治療不及時，則很容易發(fā)生感染性休克，具有較高的死亡率。單純進(jìn)行抗感染治療通常無法有效控制病情發(fā)展，必須盡快采取科學(xué)有效的急診引流處理方可對感染進(jìn)展進(jìn)行控制，提高患者的生存質(zhì)量[2]。經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)是臨床常用的傳統(tǒng)性的急診引流處理方法，可快速向體外排出膿尿、降低腎內(nèi)壓。盡管其可將上尿路感染壓力導(dǎo)致的感染擴(kuò)散風(fēng)險顯著性的降低，但針對腎臟積水程度低、掌握B超技術(shù)不熟練者，挑戰(zhàn)性比較大，穿刺失敗、術(shù)后大出血的可能性比較大[3]。

經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)屬于安全可靠的急診引流方式，通過輸尿管鏡引導(dǎo)、在膀胱內(nèi)找到患側(cè)輸尿管開口，逆行置入雙J管，輸尿管鏡不進(jìn)入輸尿管，結(jié)合自然水壓灌注，不會導(dǎo)致腎內(nèi)壓增高，具有較高的置管引流成功率，同時技術(shù)操作難度小，簡單易學(xué)，在基層醫(yī)院B超技術(shù)經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師及輕度腎積水患者中尤為適用[4]。因?yàn)檫@項(xiàng)引流技術(shù)進(jìn)行的是內(nèi)支架置入，不需要外置引流管，所以患者接受度更高，更有利于提升其生活質(zhì)量。盡早進(jìn)行內(nèi)支架引流的放置，可有效控制感染，促進(jìn)病情恢復(fù);放置內(nèi)支架時需要對原發(fā)病灶盡快處理，以保證良好的預(yù)后，進(jìn)一步提高尿膿毒血癥患者的搶救成功率[5]。

本院開展經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)時存在以下問題：1介紹病情時對尿膿毒血癥的嚴(yán)重性進(jìn)行了過分強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的恐懼、害怕、擔(dān)憂心理，甚至要求出院，自行前往上級醫(yī)院進(jìn)行診治;2醫(yī)生主觀與患者客觀原因引起的推遲放置內(nèi)支架的情況比較嚴(yán)重。而越早放置內(nèi)支架，患者依從性、預(yù)后越好，經(jīng)濟(jì)壓力也會減小;3相對客觀條件而言，引起了患者流失的后果[6]。改進(jìn)措施如下：1盡可能客觀的解釋病情，提高患者對自身病癥、預(yù)后的充分認(rèn)知，對本院救治能力進(jìn)行強(qiáng)調(diào);2通過客觀數(shù)據(jù)對放置內(nèi)支架的優(yōu)勢、不足進(jìn)行介紹，并對早放置支架引流和預(yù)后間的關(guān)系進(jìn)行說明;3積極向有關(guān)部門進(jìn)行反映，盡可能的將人為原因?qū)е碌幕颊吡魇闆r減少。因?yàn)榻?jīng)輸尿管鏡內(nèi)支架置入術(shù)在梗阻性尿膿毒血癥治療中具有創(chuàng)傷小、簡便、有效的優(yōu)勢，后續(xù)工作中需要結(jié)合工作中現(xiàn)有問題不斷進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化，做好應(yīng)急工作，如出現(xiàn)放置內(nèi)架失敗的情況時，需要及時開展經(jīng)皮腎穿刺引流[7]。

綜上所述，輸尿管結(jié)石梗阻并尿膿毒血癥經(jīng)尿道輸尿管鏡逆行置管引流術(shù)急診處理可取得良好的引流效果，操作簡單，安全性高，恢復(fù)快，值得選擇和進(jìn)一步推廣。

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