王志國 李曉暉 杜大春 楊贊

[摘要]心房顫動簡稱房顫，主要指心房有序且規(guī)則的電活動消失，并產(chǎn)生無序且快速的顫動波，繼而誘發(fā)心房有效收縮喪失，屬臨床多發(fā)心律失常類型。房顫致殘率及致死率較高，發(fā)病率隨年齡增加同步提高，隨病情進(jìn)展可誘發(fā)心力衰竭、血栓栓塞、認(rèn)知功能障礙、癡呆、腎功能損傷、心肌梗死、猝死等?，F(xiàn)階段，我國已全面步入人口老齡化社會，房顫患者數(shù)量顯著增加，治療房顫最有效的方案為使房顫律轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。

[中圖分類號]R541.75

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）23-0060-03

我院近年來與上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院梅舉團(tuán)隊(duì)合作，采用梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療房顫取得了良好的臨床效果，總結(jié)此類手術(shù)麻醉處理心得體會，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究開展年限區(qū)間選定為2018年2月～2020年6月，納入此時間段內(nèi)于我院就診的30例房顫患者，男18例，女12例，年齡49～75歲，平均（67.88±2.09）歲，心功能分級I級8例，II級16例，III級6例。術(shù)前診斷持續(xù)性房顫12例，陣發(fā)性房顫18例，平均病程（8.05±0.47）年，左心房直徑（43.18±6.25）mm。經(jīng)胸超聲心動圖顯示無明確心房血栓。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：1心電圖確診為房顫;2藥物難治性房顫;3對抗心律失常藥物或華法林等抗凝藥物不能耐受;4導(dǎo)管消融失敗或復(fù)發(fā);5心臟彩超檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)超過50%，左心房直徑小于50mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對研究相關(guān)內(nèi)容知情同意。

1.2麻醉方法術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g、東莨菪堿0.3mg。患者入室后連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，超聲引導(dǎo)下行右頸內(nèi)靜脈置管和橈動脈穿刺有創(chuàng)測壓，麻醉誘導(dǎo)方案為咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg。經(jīng)患者口腔常規(guī)插入右支雙腔氣管導(dǎo)管，纖支鏡輔助導(dǎo)管定位，應(yīng)用聽診法確定雙肺分隔滿意后接麻醉機(jī)行IPPV，吸呼比為1：2，雙肺通氣時呼吸頻率控制在10～12次/min，潮氣量控制在8～10ml/kg;單肺通氣時呼吸頻率控制在12～15次/min，潮氣量控制在7～9ml/kg，，使得呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45mmHg。手術(shù)階段采用右側(cè)單肺通氣模式，經(jīng)由左側(cè)腋中線偏后小切口，使用剝離器游離左、右肺靜脈，使用消融鉗分別環(huán)狀消融左肺靜脈，右肺靜脈，左下肺靜脈至右上肺靜脈之間，左右上肺靜脈之間，左房頂部，左心耳周圍，marshall韌帶和心外膜自主神經(jīng)節(jié)，同時予切割閉合器切除左心耳，膨脹右肺，接通胸腔閉式引流管。根據(jù)心電監(jiān)護(hù)決定是否行術(shù)中電除顫。術(shù)中密切監(jiān)測橈動脈壓、中心靜脈壓、呼末二氧化碳分壓、指脈氧飽和度、心電圖、鼻咽溫等指標(biāo)。麻醉維持方案為丙泊酚靜脈泵注，速率設(shè)定為3～6mg/kg·h;靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨，速率設(shè)定為0.12mg/kg·h;瑞芬太尼靜脈泵注，速率設(shè)定4～10μg/kg·h;右美托咪定0.2～0.7μg/kg·h，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群脱鲃恿W(xué)穩(wěn)定。依據(jù)患者生理指標(biāo)變化情況可靜脈輸入葡萄糖酸鈣、西地蘭等藥物，如房顫心律心房同步電復(fù)律無效，需靜注胺碘酮。術(shù)中靜脈滴注復(fù)方醋酸鈉林格注射液、羥乙基電解質(zhì)注射液等，維持機(jī)體水、電解質(zhì)穩(wěn)定，設(shè)置電極除顫以預(yù)防突發(fā)性心血管不良事件。

全部患者均接受規(guī)范化梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療干預(yù)，術(shù)后拔除支氣管導(dǎo)管，200mg/d胺碘酮靜脈維持3～5天，如患者術(shù)后3個月無法維持竇性心率，需控制心室率，如患者術(shù)后3個月可維持竇性心率，可停用胺碘酮。術(shù)后竇性心律維持時間超3個月患者可停用各類抗凝藥物，如無法維持竇性心率，需采用阿司匹林、華法林等抗凝。如患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，可遵醫(yī)囑在抗凝治療基礎(chǔ)上采用直流電復(fù)律。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)30例患者T0（麻醉誘導(dǎo)后）、T1（右側(cè)單肺通氣10min）、T2（右側(cè)單肺通氣結(jié)束時）、T3（術(shù)畢）等時間點(diǎn)電解質(zhì)、血?dú)?、有?chuàng)血壓等指標(biāo)?？偨Y(jié)分析30例患者行梅氏微創(chuàng)消融法治療的臨床療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS23.0軟件計(jì)算各類數(shù)據(jù)，本次研究中計(jì)量資料為（x±s），檢驗(yàn)方法為t，計(jì)數(shù)資料為（%），檢驗(yàn)方法為χ2，如P<0.05，則組間有差異。

2結(jié)果

2.1統(tǒng)計(jì)30例不同時間點(diǎn)電解質(zhì)、血?dú)?、有?chuàng)血壓等指標(biāo)統(tǒng)計(jì)30例不同時間點(diǎn)電解質(zhì)、血?dú)?、有?chuàng)血壓等指標(biāo)，T1、T2時間點(diǎn)患者血氧飽和度（SpO2）、氧分壓（PaO2）、平均動脈壓（MAP）低于T0（P<0.05），二氧化碳分壓（PaCO2）高于T0（P<0.05），均處于正常范圍，T3時間點(diǎn)上述指標(biāo)逐步恢復(fù)至T0水平。T2、T3時間點(diǎn)，患者乳酸（Lac）、血糖高于T0（P<0.05）。

2.2總結(jié)分析30例患者行梅氏微創(chuàng)消融法治療的臨床療效全部30例患者梅氏微創(chuàng)消融法治療順利完成，均未置入心臟起搏器，無中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)病例，無死亡病例，手術(shù)時間（118.85±30.24）min，住院時間（7.14±2.65）d，全部患者均無危重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪，27例患者經(jīng)動態(tài)心電圖檢查無胸悶與心悸，維持竇性心率，3例患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)，持續(xù)性房顫12例轉(zhuǎn)復(fù)10例，陣發(fā)性房顫18例轉(zhuǎn)復(fù)17例。全部患者均無腦血管不良事件，CT檢查無左心房血栓及肺靜脈狹窄，總體恢復(fù)效果良好。

3討論

梅氏微創(chuàng)消融法是臨床治療房顫的全新微創(chuàng)手術(shù)方案，可避免治療期間心臟停跳，無需建立體外循環(huán)，可維持患者胸廓結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中僅需設(shè)置左側(cè)胸壁孔洞即可完成治療[2]。梅氏微創(chuàng)消融法利用腔鏡輔助完成治療，在消融鉗環(huán)肺靜脈消融的基礎(chǔ)上增加左下與右上肺靜脈消融線路，透壁質(zhì)量較高，有助于提高復(fù)律成功率。另外，梅氏微創(chuàng)消融法無需設(shè)置雙側(cè)胸腔切口，可在直視狀態(tài)下完成各個環(huán)節(jié)手術(shù)操作，有助于提高手術(shù)安全性，并能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時間。

麻醉是梅氏微創(chuàng)消融法治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，梅氏微創(chuàng)消融法需在患者單側(cè)肺部塌陷及心臟不停止跳動的狀態(tài)下完成手術(shù)，麻醉關(guān)鍵是最大程度上滿足單肺通氣氧和，維持患者血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。麻醉操作中需重點(diǎn)開展呼吸管理，以雙腔氣管導(dǎo)管為首選干預(yù)方案，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，及時調(diào)整麻醉及呼吸管理策略，如胸腔鏡完全置入胸腔內(nèi)部后，需停止患側(cè)呼吸，分離血管操作中需停止通氣，單肺通氣需控制潮氣量，以降低對手術(shù)操作的不利影響，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。

為提高手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)效果，需選擇適宜的麻醉方案。梅氏微創(chuàng)消融法通氣模式為單肺通氣，選擇全憑靜脈麻醉方案可有效維持麻醉深度。如患者病變簡單且病情輕微，需適當(dāng)降低麻醉深度，可選擇速效及短效麻醉藥物輔助完成麻醉，以縮短術(shù)后蘇醒時間，為術(shù)后氣管導(dǎo)管早期拔除營造有利條件。本次研究咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和右美托咪定等麻醉藥物，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果顯著，患者術(shù)后均無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

術(shù)中分離阻斷肺靜脈及牽拉心臟等操作均可導(dǎo)致心律失常、血壓降低等癥狀，操作結(jié)束后癥狀可自行消失。左側(cè)靜脈隔離操作中可導(dǎo)致心臟位置移動及大血管異常扭曲，為維持患者血壓穩(wěn)定，預(yù)防心律失常，可采用小劑量多巴胺干預(yù)。同時，術(shù)中需妥善準(zhǔn)備心律失常搶救類藥物及電復(fù)律相關(guān)設(shè)備，術(shù)后常規(guī)采用胺碘酮維持竇性心律或轉(zhuǎn)復(fù)。胺碘酮應(yīng)用期間需評估患者竇性心律恢復(fù)效果，如患者竇性心律恢復(fù)，可采用維持劑量，如患者為竇性心動過速，需增加胺碘酮用量，部分竇性心動過緩患者需采用起搏器干預(yù)。另外，梅氏微創(chuàng)消融法可導(dǎo)致血流動力學(xué)指標(biāo)異常波動，如心率過慢且影響血壓指標(biāo)，可采用阿托品干預(yù)[3]。

本次研究中，患者血壓、血?dú)?、電解質(zhì)、乳酸、血糖等指標(biāo)產(chǎn)生輕度波動，均處于正常范圍，可認(rèn)為麻醉方案安全有效。房顫患者對單肺通氣的耐受度優(yōu)先，左側(cè)手術(shù)操作可對心功能產(chǎn)生較大影響，為此需縮短左側(cè)手術(shù)操作總時間。術(shù)中需強(qiáng)化血糖及血?dú)庵笜?biāo)控制，維持酸堿平衡及電解質(zhì)平衡，以確保麻醉效果及安全性，提高轉(zhuǎn)復(fù)率。

綜上分析可知，梅氏微創(chuàng)消融法治療房顫安全有效，配合合理的麻醉方案可提高手術(shù)療效及預(yù)后效果。同時，本次研究受多因素影響，在流程設(shè)計(jì)等方面存在一定不足之處，就診患者總量不足，缺乏同類型數(shù)據(jù)的橫向比對分析，梅氏微創(chuàng)消融術(shù)及其麻醉方案的選擇仍需進(jìn)行持續(xù)性系統(tǒng)研究。

參考文獻(xiàn)

[1]沈中林，沈海，王強(qiáng)，等.梅氏微創(chuàng)外科心房顫動消融術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用體會[J].中國心血管病研究，2019，17（6）：551-555.

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[3]馬南，梅舉，盧榮鑫，等.梅氏微創(chuàng)消融術(shù)治療導(dǎo)管消融失敗心房顫動患者的臨床結(jié)果[J].中華心血管病雜志，2018，46（8）：601-605.