劉俊峰 葉樹強(qiáng) 尹志平 羅濤

【摘要】目的：探討單側(cè)靶向經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床和影像學(xué)效果。方法：選取2017年3月至2020年3月于廣東省肇慶市中醫(yī)院行 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對象。分別于術(shù)前、術(shù)后1天和末次隨訪時通過 X 線片測量椎體前緣高度、椎體中部高度、Cobb 角。分別于術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）和OSwestry殘疾指數(shù)（ODI）評分。記錄手術(shù)時間、X 線曝光量、并發(fā)癥。結(jié)果：術(shù)后及末次隨訪的椎體前緣高度、椎體中部高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）;術(shù)后與末次隨訪相比無顯著差異（P >0.05）。術(shù)后及末次隨訪的 Cobb 角較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。術(shù)后與末次隨訪相比無顯著差異（P >0.05）。術(shù)后及末次隨訪的VAS 和 ODI 評分較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.001）。術(shù)后與末次隨訪相比無顯著差異（P >0.05）。并發(fā)癥方面，6例發(fā)生骨水泥滲漏，均無癥狀。末次隨訪患者自我滿意評估優(yōu)良率為98%。結(jié)論：單側(cè)穿刺 PVP 治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意的臨床和影像學(xué)效果，是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的一項(xiàng)值得推廣的技術(shù)。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮椎體成形術(shù);單側(cè)穿刺;骨質(zhì)疏松壓縮性骨折;胸腰椎骨折

【中圖分類號】R683.2【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）22-0103-02

老年骨質(zhì)疏松患者最易發(fā)生脊柱骨折，而胸腰段（T11～L1）是脊柱骨折最常見的部位，約占90%以上[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）被廣泛應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，并取得了滿意的臨床效果。但是椎體壓縮性骨折往往存在椎體后壁骨皮質(zhì)的缺損，骨水泥滲漏的發(fā)生率較高。有相關(guān)文獻(xiàn)報道，雙側(cè)PVP在治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折方面可以獲得令人滿意的臨床效果[2]。但是單側(cè)PVP技術(shù)治療椎體壓縮性骨折鮮有報道。有文獻(xiàn)指出，單側(cè)PVP技術(shù)與雙側(cè)PVP技術(shù)相比，具有更低的骨水泥滲漏率[3]。本研究旨在探討單側(cè)靶向PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床和影像學(xué)效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2017年3月至2020年3月于廣東省肇慶市中醫(yī)院行PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者50例為研究對象。男23例，女27例，年齡60～86（70.15±6.32）歲。致傷原因方面：走路滑倒40例，搬持重物8例，高處跌落2例。 AO 骨折分型： A3.1型骨折29例， A3.2型骨折18例， A3.3型骨折3例。平均骨密度為（-2.59±0.42）。損傷椎體分別為 T11（n =8）、T12（n =21）、L1（n =15）、L2（n =4）、L3（n =2）。以上研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂書面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折;（2）單側(cè)靶向PVP治療;（3）術(shù)前核磁共振壓脂像明確的傷椎高信號（4）符合低能量損傷機(jī)制;（5）骨密度 T值小于-2.5。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）;椎體轉(zhuǎn)移瘤或其他骨病所致的病理性骨折;（2）患者不愿納入研究或中途退出;（3）臨床資料不完整1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后立即臥床制動，腰部墊高復(fù)位。

1.2.2手術(shù)方法

患者俯臥于手術(shù)臺上，標(biāo)記并C臂下定位傷椎，調(diào)整C臂位置，使正位像上，傷椎上下終板成“一線影”，棘突居中，雙側(cè)椎弓根投影清晰;側(cè)位像上，兩側(cè)椎弓根相重合。

以1%的利多卡因逐層浸潤麻醉至骨膜，單側(cè)經(jīng)皮穿刺，左側(cè)穿刺點(diǎn)位于椎弓根外緣投影2～3 mm 處，9點(diǎn)鐘位置，右側(cè)位于椎弓根投影外緣2～3 mm 處，3點(diǎn)鐘位置。內(nèi)傾角30-45°，錘擊進(jìn)針，正位進(jìn)針位于椎弓根投影中線處，側(cè)位位于椎弓根的1/2，繼續(xù)錘擊進(jìn)針，正位進(jìn)針位于椎弓根投影的內(nèi)緣時，側(cè)位位于椎體后緣，此時說明穿刺針位置安全，繼續(xù)錘擊進(jìn)針至椎體前1/3處，透視正位示穿刺針位于棘突或略超過棘突，則說明已經(jīng)穿刺至對側(cè)。取出穿刺針，插入導(dǎo)針，取出套管，沿導(dǎo)針置入工作管道，明膠海綿封堵后，注入拉絲后期骨水泥。邊注射邊透視，當(dāng)注射量接近椎體后1/4或者出現(xiàn)滲漏時立即停止。骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)工作套管將其與骨水泥分離。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1天和末次隨訪時通過X線片測量椎體前緣高度、椎體中部高度、 Cobb 角。分別于術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）和OSwestry殘疾指數(shù)（ODI）評分。記錄手術(shù)時間、 X線曝光量、并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)和（或）百分比表示;術(shù)前、術(shù)后1天、末次隨訪椎體前緣高度、椎體中部高度、椎體后緣高度、Cobb 角、VAS 評分、ODI 評分采用配對t檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)一般信息

50例平均手術(shù)時間（22.0±4.1）min。患者平均X線照射劑量為（0.8±0.1）mSv，平均隨訪（27.2±6.5）個月。

2.2影像學(xué)結(jié)果

術(shù)后椎體前緣高度（22.7±2.2）mm、末次隨訪時椎體前緣高度（22.5±2.3）mm 與術(shù)前椎體前緣高度（19.2±2.3）mm相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-83.29， P<0.001;t=-83.16， P<0.001）。術(shù)后椎體前緣高度與末次隨訪前緣高度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.65， P=0.862>0.05）。術(shù)后椎體中部高度，末次隨訪時椎體中部高度與術(shù)前椎體中部高度相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-80.36， P<0.001; t=-81.39， P<0.001）。術(shù)后椎體中部高度與末次隨訪時相比無明顯差異（t=2.632， P=0.761）。術(shù)后Cobb 角（13.4±1.9）°、末次隨訪Cobb 角與術(shù)前相比均明顯矯正，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-71.23， P<0.001; t=-71.36， P<0.001）。術(shù)后Cobb 角與末次隨訪Cobb 角相比無明顯差異（t=2.658，P=0.815），見表1。

2.3臨床效果

術(shù)后VAS 評分、末次隨訪VAS 評分較術(shù)前明顯改善（t=-16.38，P<0.001;t=-16.68，P<0.001），術(shù)后VAS評分與末次隨訪VAS 評分相比無顯著差異（t=1.68，P=0.829）。術(shù)后ODI 評分、末次隨訪ODI評分與術(shù)前相比明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=-26.69， P<0.001; t=-28.36，P<0.001）。術(shù)后ODI 評分與末次隨訪ODI評分相比無統(tǒng)計學(xué)差異（t=3.68，P=0.857），見表2。

并發(fā)癥方面，6例發(fā)生骨水泥滲漏，均無癥狀。椎間盤內(nèi)漏2例，前方滲漏2例，側(cè)方滲漏1例，椎管內(nèi)漏1例。術(shù)后及隨訪過程中無椎體感染、臨椎骨折等其他并發(fā)癥的發(fā)生。末次隨訪患者自我滿意評估情況如下，優(yōu)41例，良8例，可1例，無差結(jié)果。

3討論

胸腰椎骨折中，骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折較為常見。本次研究中，絕大多數(shù)骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者獲得了良好的疼痛緩解和功能效果，末次隨訪優(yōu)良率（98%，49/50）。采用單側(cè)穿刺技術(shù)，術(shù)后及末次隨訪的椎體前緣高度、中部高度、 Cobb 角均較術(shù)前獲得明顯改善，差異具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。末次隨訪與術(shù)后相比無復(fù)位丟失。術(shù)后及末次隨訪的 VAS 評分、 ODI評分相比術(shù)前具有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。因此，單側(cè)穿刺技術(shù)可以獲得滿意的臨床及影像學(xué)效果，且相較于雙側(cè)穿刺具有創(chuàng)傷小，更加經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢。筆者在穿刺過程中，選擇比經(jīng)典的椎弓根路徑更加靠下靠外的穿刺點(diǎn)，可以更加容易的過中線到達(dá)對側(cè)，避免單柱強(qiáng)化。術(shù)前胸腰椎正側(cè)位片、傷椎CT、胸腰椎MRI等影像學(xué)資料必不可少，明確骨折椎體及骨折線的走行，以此來規(guī)劃穿刺的方向，同時避免術(shù)中出現(xiàn)強(qiáng)化錯誤椎體等低級錯誤的發(fā)生。

本次研究中，除發(fā)生骨水泥滲漏外，無其他的相關(guān)并發(fā)癥。骨水泥滲漏率為12.00%（6/50），低于Abdelgawaad等[4]人報道的雙側(cè)PVP 的滲漏率。筆者認(rèn)為，造成這種差異的主要原因之一手術(shù)方法的不同。單側(cè)PVP 的骨水泥滲漏率明顯低于雙側(cè)PVP。此外，損傷椎體周圍完整的軟組織，如完整的后縱韌帶和前縱韌帶，在防止骨水泥滲漏方面也起著重要作用[5-8]。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，單側(cè)穿刺PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意的臨床和影像學(xué)效果，值得臨床上進(jìn)一步的推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Buchbinder R ，Johnston RV ，Rischin KJ ，et al.Percutaneousvertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture.[J]. Cochrane Database Syst Rev.2018（11）：CD006349

[2] 周建華，胡亞威，張望，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞的危險因素分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2020，（5）.593-595.

[3] Denis F.The threecolumnspineanditssignificancein theclassi?cation of acute thoracolumbar spinal injuries.[J].Spine （Phila Pa 1976）.1983，8（8）：817-831

[4] Aebi M.AO spine classi?cation system for thoracolumbar fractures.[J].Eur Spine J.2013，22（10）：2147-2148

[5] Hu X，Ma W，Chen J，et al.Posterior short segment ?xation includingthe fractured vertebra combined with kyphoplasty for unstable thoracolumbar osteoporotic burst fracture.[J].BMC Musculoskelet Disord.2020，21（1）：566

[6] Jiang WY，Pan GP，Chen DG，et al.Comparison of the effects ofinjured vertebra pedicle fixation combined with vertebroplasty and vertebra pedicle screw ?xation combined with vertebroplasty in the treatment of osteoporotic thoracolumbar burst fractures].[J].Zhongguo Gu Shang.2020，33（5）：440-444

[7] Abdelgawaad AS，Ezzati A，Govindasamy R，et al.Kyphoplasty forosteoporotic vertebral fractures with posterior wall injury.[J].Spine J.2018，18（7）：1143-1148

[8] 韓曉斌，李玉民，田明，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體隱匿性骨折.[J].中國臨床醫(yī)生雜志.2021，49（8）：968-970

（收稿日期：2021-05-26）