李佳

【摘要】目的：分析多項多普勒超聲監(jiān)測值與胎兒左心室心肌做功指數(shù)在胎兒宮內生長受限的診斷與監(jiān)測效果。方法：選取2018年10月到2020年1月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院定期產檢并隨訪妊娠結局的60例胎兒宮內生長受限（fetal growthrestriction， FGR）的單胎妊娠病例，以孕32周為時間分界，將其分遲發(fā)性 FGR（32例）和早發(fā)型 FGR（28例），并隨機納入同時期到院定期產檢的正常單胎妊娠64例，包含孕周時間≥32周共32例，孕周時間<32周共32例，研討對象均接受多普勒超聲檢查測量胎兒大小，并將28例早發(fā)型 FGR 及32例遲發(fā)型 FGR 再次分為良好妊娠結局組和不良妊娠結局組，比較檢查結果。結果：早發(fā)型 FGR 組的臍動脈搏動指數(shù)（UA-PI）、阻力指數(shù)（UA-RI）、臍動脈收縮期與舒張期比值（UA-S/D）、靜脈搏動指數(shù)（DV-PI）、心肌活動指數(shù)（MPI）高于孕周<32周的正常胎兒，而腦胎盤比值（CPR）、大腦動脈搏動指數(shù)（MCA-PI）低于孕周<32周的正常胎兒（P <0.05）;遲發(fā)型 FGR 組 UA-PI、UA-S/D、MPI 高于≥32周正常胎兒，而 MCA-PI、CPR 低于≥32周正常胎兒（P <0.05）;早發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的 MPI 高于良好妊娠組（P <0.05），遲發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的 MPI 高于良好妊娠組（P <0.05）。結論：多普勒超聲監(jiān)測胎兒 UA、MCA、DV、CPR、MPI 等指標有利 FGR 圍生期的診斷與監(jiān)測， MPI 在診斷 FGR 不同分型及預測 FGR 胎兒預后中明顯作用。

【關鍵詞】超聲;生長受限;監(jiān)測;胎兒;心肌;做功指數(shù)

【中圖分類號】R445.1 R714.51【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）22-0177-02

近年來，超聲是診斷和監(jiān)測胎兒內生長受限（fetal growthrestriction，F(xiàn)GR）的重要手段之一，根據(jù)診斷FGR 的時間，可分為早發(fā)型 FGR 和遲發(fā)型 FGR，早發(fā)型 FGR較之存在新生兒預后更差，或面臨早產風險與繼續(xù)妊娠風險的選擇，因此，對于早發(fā)型 FGR除了監(jiān)測血管參數(shù)進行診斷，其急需更敏感有效的指標評估FGR 的嚴重程度及胎兒病情發(fā)展變化的緩急。已有報告顯示[1]，心肌活動指數(shù)（MPI）是可反應胎兒心臟整體功能的指標之一，但目前此方面報道較少，仍有不少學者致力于此點的探討中。現(xiàn)重點探討多項多普勒超聲監(jiān)測值與胎兒左心室MPI在 FGR 的診斷與監(jiān)測中的作用。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2018年10月到2020年1月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院定期產檢并獲得隨訪妊娠結局的60例FGR胎兒，以孕32周為時間分界，將其分遲發(fā)性FGR（32例）和早發(fā)型FGR（28例），并納入同時期到院定期產檢的正常胎兒64例為對照組，包含孕周時間≥32周共32例，孕周時間<32周共32例。納入本研究的病例均在孕11～13+6周期間，采用末次月經結合胎兒頭臀長的方法核實孕周，均為單胎妊娠，且各胎兒各項條件均滿足本研究標準。

納入標準：（1）各研討對象均在孕11～13+6周期間采用末次月經結合胎兒頭臀長的方法核實孕周;（2）均為單胎妊娠;（3）各胎兒各項條件均滿足本研究標準;（4）各孕婦和其家屬均簽字接受此次檢查方式。

排除標準：（1）產檢、分娩，任意一項未在本院進行者;（2）雙胎妊娠者;（3）無法配合隨訪者;（4）因精神、智力等因素無法配合此次研究者。

1.2 方法

多普勒超聲診斷儀為飛利浦EPIQ7型，設置探頭頻率為1～9 MHz。常規(guī)超聲檢查采用0B條件，用 Hadlock4方法估算胎兒體重，并同時篩查胎兒結構及附屬物是否存在異常，以昆明地區(qū)胎兒生長曲線[2]為參考，超聲胎兒估計體重（EFW）小于相應胎齡體重第10百分位數(shù)的胎兒診斷為FGR。監(jiān)測記錄臍動脈（UA）、大腦中動脈（MCA）、靜脈導管（DV）、胎兒左心室MPI及腦胎盤比值（CPR）。在 UA 游離段監(jiān)測臍血流頻譜，血流與聲束夾角度需<30°，獲得臍動脈搏動指數(shù)（UA-PI）、阻力指數(shù)（UA-RI）及臍動脈收縮期與舒張期比值（UA-S/D）;超聲將腦組織willis環(huán)清晰顯示出后，選擇近場MCA，近1/3段部位放置取樣框，獲得MCA-PI;取胎兒正中矢狀面，放大胎兒腹部找到DV，獲得靜脈搏動指數(shù)（DV-PI），并記DV-a 波是否存在缺失或反向;在胎兒五腔心切面，取樣框放置在主動脈瓣與二尖瓣間，心動周期相同的狀況下，獲得等容舒張時間（IRT）、等容收縮時間（ICT）、射血分數(shù)（ET）， MPI=（ICT+IRT）/ET;CPR=MCA-PI/UA-PI。以上多普勒數(shù)據(jù)采集以胎兒安靜、無呼吸樣運動時進行;同時記錄孕婦基本信息、孕產史、遺傳病史及合并病史，所有研究對象均隨訪妊娠結局。

1.3指標判定

本研究各研討對象的超聲檢查均由同一名經驗豐富的醫(yī)生負責，獲得標準測量頻譜再進行測量，所有測量指標均測量3次取平均值。記錄其妊娠結局、和各研討對象檢查的血流頻譜指標。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 22.0分析所得數(shù)據(jù)，計量資料采用 t 檢驗，表示為（±s），若 P<0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1妊娠結局

早發(fā)型 FGR 包含19例（67.86%）不良妊娠結局，包含5例胎死宮內，1例胎兒畸形，1例新生兒死亡，2例代謝性酸中毒，4例呼吸窘迫，6例早產;遲發(fā)型FGR 共6例（18.75%）不良妊娠，包含1例代謝性酸中毒，2例呼吸窘迫，3例早產。

2.2比較早發(fā)型FGR與<32周正常胎兒的血流頻譜

早發(fā)型 FGR 組的 UA-PI、UA-RI、UA-S/D、DV-PI、MPI 高于孕周<32周的正常胎兒，而CPR、MCA-PI低于孕周<32周的正常胎兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3比較遲發(fā)型FGR與≥32周正常胎兒的血流頻譜

遲發(fā)型 FGR 組 UA-PI、UA-S/D、MPI高于≥32周正常胎兒，而MCA-PI、CPR 低于≥32周正常胎兒，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。遲發(fā)型 FGR 組與≥32周正常胎兒 UA-RI、 DV-PI未見明顯差異（P>0.05），見表2。

2.4早發(fā)型FGR不良妊娠結局與良好妊娠結局的MPI頻譜參數(shù)比較

早發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的MPI為（0.47±0.05），良好妊娠結局的MPI為（0.42±0.06），早發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的MPI高于良好妊娠結局。差異具有統(tǒng)計學意義（t=3.6214， P<0.05）。

2.5遲發(fā)型FGR不良妊娠結局與良好妊娠結局的MPI頻譜參數(shù)比較

遲發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的MPI為（0.52±0.05），良好妊娠結局的MPI為（0.46±0.04），遲發(fā)型 FGR 不良妊娠結局的MPI高于良好妊娠結局。差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.3007， P<0.05）。

3討論

臍動脈多普勒是 FGR 最重要的監(jiān)測方法[4]，UA 多普勒定量評估參數(shù)中 UA-PI、UA-S/D 更為常用，可有效管理許多可疑 FGR的病例，主要用于指導臨床干預方式。靜脈導管多普勒從胎兒中心靜脈循環(huán)獲得，可反映胎兒右心的生理狀態(tài)， DV-a 波存在降低、缺失或反向與新生兒死亡率增加有關。本研究中無論是早發(fā)型 FGR 還是遲發(fā)型 FGR，UA-PI、UA-S/D、MPI高于正常胎兒，而CPR、MCA-PI低于正常胎兒，以上指標對FGR均有診斷作用，在評估妊娠不良結局中也有積極意義;但在遲發(fā)型FGR 中胎兒 UA-RI、DV-PI與正常胎兒未見明顯差異，分析可能是研究樣本不夠多，選取樣本差異導致試驗的證據(jù)不足所致。

MPI通過計算等容舒張時間與等容收縮時間的和與射血時間之比而獲得，測量方法具有較強重復性，且操作簡單，不受心率和心室?guī)缀涡螤畹母蓴_。除了DV可代表胎兒心肌損傷和右心室后負荷增加外，監(jiān)測胎兒左心室MPI 也可顯示 FGR胎兒左心功能的改變。在本研究中，與正常胎兒相比，早發(fā)型FGR 和遲發(fā)型 FGR 胎兒左心室MPI均增高，說明測量胎兒左心室MPI 對 FGR 的診斷與監(jiān)測具有一定可靠性，這個結論與已有研究報道[5]MPI在診斷和預測不同分型 FGR預后中均具有較高的臨床價值相符。也有研究發(fā)現(xiàn)[6]FGR 胎兒左心室MPI 預測不良結局的最佳切割值為0.54，其敏感度為87%，特異度為75%。說明胎兒MPI 可用于 FGR胎兒心功能評價，從而降低圍產期死亡率和減少不必要的醫(yī)學干預。但對于胎兒MPI在 FGR 胎兒中的縱向變化研究及判斷異常結果的切割值研究較少，也缺乏基于人群的胎兒MPI多普勒研究來發(fā)現(xiàn)妊娠合并FGR。因此，雖然通過測定胎兒MPI可評估FGR 不同分型，用于盡早診斷 FGR，且對 FGR的診斷有較高的參考意義[7-8]，但在胎兒MPI用于評估FGR胎兒是否正處在適應變化階段，是否使用其參與決定分娩時機及分娩方式，是否可以在低風險人群中常規(guī)篩查仍然沒有充足證據(jù)。胎兒MPI用于診斷 FGR胎兒異常結果判斷的統(tǒng)一標準也是未來值得研究的方向。

綜上， FGR 的診斷與監(jiān)測的主要目的是準確評估胎兒情況，以便選擇監(jiān)測時間的間隔及把握分娩時機，改善不良妊娠結局。

參考文獻

[1] 謝寶瑩，楊寶淩，謝英連.彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒腦動脈血流動力學在診斷胎兒生長受限中的應用價值[J].中外醫(yī)學研究，2020，444（4）：52-53.

[2] 張燕，馬潤玫，王婧等.昆明地區(qū)正常單胎活產新生兒出生體重十年分析[J].現(xiàn)代婦產科進展，2010，19（2）：99-103，106.

[3] 夏曉娟，安縣朝.主動脈峽部血流參數(shù)評價晚發(fā)型胎兒宮內生長受限的臨床意義研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2019，35（10）：925-928.

[4]中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會胎兒醫(yī)學學組.胎兒生長受限專家共識（2019版）[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2019，22（6）：361-380.

[5] 張麗娜，吳青青，韓吉晶，等.多普勒超聲監(jiān)測生長受限胎兒心肌做功指數(shù)的臨床價值[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2019，30（1）：32-35.

[6] 王東，張穎，孫雪.超聲評估妊娠期糖尿病胎兒心室功能研究進展[J].山東醫(yī)藥，2020，60（14）：92-95.

[7] 王媛，趙旭，楊婭，等.時間-空間相關成像聯(lián)合組織多普勒超聲觀察妊娠期糖尿病孕婦胎兒心臟結構和功能[J].中國醫(yī)學影像技術，2019，35（4）：573-577.

[8] 陳軼杰，魏志環(huán)，崔培培.超聲心動圖Tei指數(shù)在妊娠期糖尿病孕婦胎兒心功能評價中的應用價值[J].遼寧醫(yī)學雜志，2019，33（6）：27-29.

（收稿日期：2020-11-20）