石偉 邵江 殷躍輝

對無可逆因素的癥狀性心動(dòng)過緩患者，植入永久性心臟起搏器是唯一有效的治療手段。近幾十年來，隨著傳統(tǒng)右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）的廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)RVP會增加心功能不全、心房顫動(dòng)等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］；而心力衰竭合并QRS波顯著增寬的患者可考慮心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）。直接激動(dòng)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理性起搏，理論上既可克服RVP的局限性，又有CRT的效果。希氏束起搏（his bundle pacing，HBP）激動(dòng)心室的正常傳導(dǎo)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)雙心室同步收縮，其作為公認(rèn)的生理性起搏，已被證實(shí)在臨床上可行有效［2-3］，也被《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］推薦應(yīng)用。但HBP也有局限性［5］：與傳統(tǒng)RVP相比，手術(shù)難度明顯增大，不易精確定位，成功率偏低；X線曝光時(shí)間延長；起搏參數(shù)部分不理想，感知偏低，閾值較高且不穩(wěn)定；還有部分患者未跨越傳導(dǎo)阻滯病變部位而不能實(shí)現(xiàn)生理性起搏等。隨著HBP進(jìn)一步發(fā)展而來的左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），一經(jīng)提出即迅速在臨床開展，成為研究熱點(diǎn)。本文就LBBP臨床應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 發(fā)展概況

Mills等［6］對雜種犬行房室結(jié)消融，再分組在左、右心室不同部位起搏。該研究發(fā)現(xiàn)左心室間隔起搏在左心室電機(jī)械同步、收縮力和血流動(dòng)力學(xué)方面均優(yōu)于RVP。Mafi-Rad等［7］對10例竇房結(jié)功能障礙患者進(jìn)行左心室間隔起搏研究，首次嘗試用特制螺旋電極經(jīng)靜脈系統(tǒng)從右心室經(jīng)室間隔旋入到左心室心內(nèi)膜下進(jìn)行左心室間隔起搏，但未能證實(shí)奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與右心室心尖部起搏及右心室間隔部起搏相比，左心室間隔起搏的QRS波明顯較窄，急性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更優(yōu)；隨訪6個(gè)月，左心室間隔起搏參數(shù)保持穩(wěn)定，無導(dǎo)線脫位等并發(fā)癥發(fā)生。Huang等［8］報(bào)道了1例擴(kuò)張型心肌病并左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block， LBBB）患者，擬行CRT放置左心室電極失敗。嘗試行HBP但予以10 V起搏不能糾正LBBB，而將電極導(dǎo)線頭端向心室側(cè)移動(dòng)約15 mm，發(fā)現(xiàn)能以較好的參數(shù)（閾值0.5 V/0.5 ms）起搏。心電圖顯現(xiàn)出右束支傳導(dǎo)阻滯特征，顯示LBBB被糾正了。進(jìn)一步電生理檢查提示其在傳導(dǎo)束阻滯部位的遠(yuǎn)端選擇性起搏了左束支。隨訪1年，起搏參數(shù)良好、穩(wěn)定?；颊咝墓δ芎托呐K結(jié)構(gòu)明顯改善，由此首次提出了LBBP的概念。與左心室間隔起搏比較，LBBP直接奪獲了左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)，有利于保持左心室內(nèi)的電機(jī)械同步性。

為了探討LBBP的左心室激動(dòng)機(jī)制，Qian等［9］在豬模型中行LBBP了解左心室激動(dòng)過程。LBBP電極尖端位于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下，緊靠染色過的左束支纖維。使用超高密度電解剖標(biāo)測方法詳細(xì)標(biāo)測左心內(nèi)膜的激動(dòng)電位。組織學(xué)染色證實(shí)，起搏電極尖端能夠奪獲左束支纖維并沿his-purkinje纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)左心室，表明LBBP能夠快速同步地激動(dòng)左心室心內(nèi)膜，可視為一種生理性起搏方式。2019年，Chen等［10］進(jìn)行了LBBP臨床可行性初步研究，將有永久性起搏器適應(yīng)證的40例患者分為LBBP組和RVP組，分析兩組患者的心電圖特征和起搏參數(shù)。所有患者LBBP手術(shù)均成功，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后三維超聲心動(dòng)圖證實(shí)電極頭端在左心室間隔心內(nèi)膜下。與RVP組比較，LBBP組QRS間期較窄。兩組植入時(shí)閾值未見明顯差異，隨訪3個(gè)月未觀察到不良事件，閾值保持穩(wěn)定，表明LBBP是安全可行的。Hou等［11］評價(jià)了心動(dòng)過緩患者永久性LBBP的臨床可行性和心臟同步性。56例有起搏器適應(yīng)證，且心臟功能正常的患者成功實(shí)施了LBBP；另29例患者成功施行了HBP，其中19例進(jìn)行了右心室間隔起搏作為后備起搏。測量各組QRS間期、左心室激動(dòng)時(shí)間（left ventricular activation time，LVAT）及使用SPECT門控心肌灌注成像的相位分析評估心室機(jī)械同步性。結(jié)果顯示：LBBP組的QRS間期明顯短于右心室間隔起搏組［（117.8±11.0 ）ms比（158.1±11.1）ms，P＜0.0001］。手術(shù)期間有37例（67.3%）患者記錄到左束支電位。存在左束支電位患者的LVAT要短于未見左束支電位的患者，左心室機(jī)械同步性與HBP組相似，優(yōu)于右心室間隔起搏組。植入即刻，LBBP的感知和閾值分別為（17.0±6.7）mV和（0.5±0.1）V，并且在平均隨訪4.5個(gè)月期間保持穩(wěn)定，無電極相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。表明心動(dòng)過緩患者永久性LBBP是安全可行的，可達(dá)到良好的左心室電機(jī)械同步效果。

國內(nèi)外LBBP尚處在起步階段，但臨床推進(jìn)速度極快。左束支解剖特點(diǎn)使LBBP導(dǎo)線定位操作相對容易［12］。左束支起源于室間隔膜部下緣希氏束分支，粗短的主干后主要分成兩束纖維：左前分支和左后分支，部分還分出左中間隔支，各支再分出細(xì)小纖維，故左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)近端多呈網(wǎng)狀分布于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下。Huang等［13］在其前期積極探索的基礎(chǔ)上對LBBP的臨床應(yīng)用做了相應(yīng)的規(guī)范，明確定義LBBP為通過靜脈系統(tǒng)經(jīng)室間隔放置電極導(dǎo)線頭端于室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下，起搏左心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的技術(shù)。其特征是以較低的輸出起搏（＜1.0 V/0.4 ms）奪獲左束支（主干或近端分支），通常也奪獲室間隔心?。ìF(xiàn)又稱為左束支區(qū)域起搏）。同時(shí)明晰奪獲左束支的具體指標(biāo)：（1）在非LBBB患者中，通常起搏導(dǎo)聯(lián)在V波前20～30 ms可記錄到左束支電位；而LBBB患者，通過HBP可能觀察到左束支電位。（2）起搏時(shí)心電圖形態(tài)變?yōu)橛沂鲗?dǎo)阻滯模式。（3）V4～V6導(dǎo)聯(lián)LVAT隨著起搏輸出增加而突然縮短，或者在低和高輸出起搏時(shí)都保持最短且恒定的狀態(tài)。（4）在不同輸出起搏時(shí)，單極腔內(nèi)電圖可見選擇性與非選擇性LBBP不同表現(xiàn)，前者起搏刺激脈沖處見離散的電圖成分，后者沒有；同時(shí)心電圖形態(tài)也略有不同。（5）起搏時(shí)記錄到逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢换蛟诟郊佣鄻O導(dǎo)管上觀察到順傳遠(yuǎn)端左束支電位。在臨床實(shí)踐中，滿足指標(biāo)（1）、（2）和至少后3條指標(biāo)中的1條可以確定左束支奪獲。

2 電極植入

LBBP電極植入與傳統(tǒng)RVP電極植入有差別，其技術(shù)要點(diǎn)是電極在室間隔右心室側(cè)左束支區(qū)域的定位和其頭端旋入到達(dá)室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下奪獲左束支。現(xiàn)操作并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Huang等［13］作為LBBP的開創(chuàng)者，描述電極植入方式如下：應(yīng)用3830電極和C315希氏鞘（美敦力，美國），在X射線透視下，以電生理記錄儀標(biāo)測希氏束［14］，在右前斜30°透視下沿著希氏束與右心室心尖之間的連線上，以希氏束位置遠(yuǎn)端1.0～1.5 cm處作為LBBP的初始位點(diǎn)。在左前斜30°～45°透視下，將電極螺旋擰入室間隔心肌中，通過監(jiān)測起搏心電圖V1導(dǎo)聯(lián)QRS 變化、電極阻抗變化及鞘管造影等判斷電極深度，至奪獲左束支。Chen等［15］報(bào)道了可應(yīng)用單導(dǎo)線法或雙導(dǎo)線法兩種方法來定位LBBP位置。Zhang等［16］探索了在右前斜30°透視下對心室影進(jìn)行等長的九分區(qū)，以心室影后下1/3交界區(qū)作為電極旋入的初始位點(diǎn)來執(zhí)行左束支區(qū)域起搏。結(jié)果顯示無需電生理記錄儀標(biāo)測，可有效完成左束支局域起搏。張俊蒙等［17］初步證實(shí)了利用該九分區(qū)法進(jìn)行左束支局域起搏的有效性和安全性。Jiang等［18］報(bào)道了不用電生理記錄儀指導(dǎo)，僅在右前斜30°透視下對心室收縮環(huán)至心尖的扇形區(qū)域進(jìn)行新的九分法，亦可指導(dǎo)LBBP電極定位?？飼詴煹龋?9］探索了在心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下進(jìn)行LBBP電極的植入，提示心腔內(nèi)超聲可實(shí)時(shí)顯示電極在心腔內(nèi)的位置，明確顯示電極旋進(jìn)室間隔的深度，有助于增加手術(shù)的成功率和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Feng等［20］嘗試?yán)猛敢曄滦氖矣熬欧謪^(qū)與心腔內(nèi)超聲結(jié)合來施行LBBP，初步結(jié)果表明心腔內(nèi)超聲輔助九分區(qū)系統(tǒng)完成LBBP是可行且安全的。Vijayaraman等［21］探索了使用Ensite Precision（雅培，美國）標(biāo)測系統(tǒng)輔助施行LBBP，應(yīng)用標(biāo)測導(dǎo)管對右心房和右心室進(jìn)行3D構(gòu)圖，在3D圖中標(biāo)記希氏束及潛在的LBBP位置，同時(shí)利用3D圖在植入導(dǎo)線過程中評估其在室間隔的深度。結(jié)果顯示，三維標(biāo)測有助于在LBBB、嚴(yán)重左心室肥大或房室結(jié)消融期間完成LBBP。這些研究豐富了LBBP電極植入方法，有助于針對不同患者采用合適的方式植入電極。

3 優(yōu)勢及適應(yīng)人群

正常情況下，左心室由左束支及其分支快速激動(dòng)，實(shí)現(xiàn)電機(jī)械同步。在LBBB或RVP時(shí)，必然出現(xiàn)左心室電機(jī)械同步性降低。研究發(fā)現(xiàn)，LBBB導(dǎo)致左心室等容收縮期延長；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉及二尖瓣開放的延后致左心室等容舒張時(shí)間延遲，有效舒張期充盈時(shí)間縮短；二尖瓣延遲關(guān)閉還可導(dǎo)致左束支傳導(dǎo)阻滯患者比對照組左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓力均增高；左心室壁間電、機(jī)械不同步，室壁負(fù)荷重新分布，導(dǎo)致室內(nèi)壓力分布不均勻，左心室重構(gòu)，收縮功能降低［22-23］。故LBBP的優(yōu)勢首先體現(xiàn)在維持左心室電機(jī)械同步性。Chen等［10］對LBBP與RVP進(jìn)行了初步對比研究，結(jié)果顯示LBBP組QRS時(shí)限顯著窄于RVP組［（111.85±10.77）ms 比（160.15±15.04）ms，P＜0.001］。陳璐等［24］回顧對比分析LBBP和RVP時(shí)也發(fā)現(xiàn)LBBP組QRS時(shí)限更窄。Hou等［11］研究顯示LBBP時(shí)QRS時(shí)限短于右心室間隔起搏，有左束支電位的LBBP患者左心室機(jī)械同步性優(yōu)于右心室間隔起搏。Zhang等［25］評估了LBBP治療心力衰竭伴LBBB患者的可行性和有效性。對11例有CRT適應(yīng)證的患者實(shí)施了LBBP治療，在基線和隨訪時(shí)評估心電圖、超聲心動(dòng)圖和心功能等，通過超聲心動(dòng)圖測量心室機(jī)械延遲和三維組織同步成像，平均隨訪時(shí)間為6.7個(gè)月。結(jié)果顯示：LBBP顯著縮短了QRS間期和LVAT；與基線相比，LBBP時(shí)室間機(jī)械延遲和左心室12節(jié)段組織同步成像的標(biāo)準(zhǔn)差顯著縮短；心功能、B型腦鈉肽水平、左心室收縮末期直徑和左心室射血分?jǐn)?shù)得到了顯著改善。表明在心力衰竭伴LBBB的患者中行LBBP治療是可行的；LBBP是一項(xiàng)糾正LBBB的新CRT技術(shù)，可通過左心室反向重構(gòu)提供心室同步性并改善臨床癥狀。上述研究證實(shí)LBBP能改善LBBB和避免RVP所致的左心室電機(jī)械失同步性。其次，LBBP的明顯優(yōu)勢是起搏部位多跨越房室傳導(dǎo)阻滯病變部位。對于希氏束以下阻滯或諸如室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)等導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯患者，可能不適合HBP或阻滯向希氏束遠(yuǎn)端發(fā)展致HBP失奪獲，而LBBP則無此問題；同時(shí)LBBP可為心室率控制不良而需行房室結(jié)消融的心房顫動(dòng)患者提供足夠的消融靶點(diǎn)空間，保證消融安全。另外，因左束支呈扇形分支走行在室間隔左側(cè)心內(nèi)膜下，較希氏束分布廣泛，故LBBP術(shù)中定位精度要求較低，操作相對簡單，電極導(dǎo)線容易到位。較HBP成功率更高，起搏參數(shù)更好，更穩(wěn)定。左束支周圍有較多心肌組織，較低的輸出起搏即可激動(dòng)附近心肌，可提供自身備用，無需備用電極。還有，CRT可因冠狀竇靜脈解剖問題，出現(xiàn)左心室電極植入困難或者不穩(wěn)定導(dǎo)致失敗；雙室起搏并非真正的生理性起搏，有部分患者無反應(yīng)，而LBBP可避免上述限制而實(shí)現(xiàn)CRT。

適應(yīng)人群：LBBP作為一種新興的生理性心臟起搏療法，理論上可用于有永久性心臟起搏器適應(yīng)證的緩慢性心律失?；颊咭约八写嬖贑RT適應(yīng)證的心力衰竭患者，但獲益人群研究不充分。歸納前述研究，現(xiàn)適用于以下患者：癥狀性心動(dòng)過緩伴LBBB，尤其是左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者；CRT植入失敗或無反應(yīng)的患者；HBP不適合或植入失敗的患者。

4 存在的問題

LBBP作為前沿技術(shù)，目前仍然處于探索階段，存在許多尚待解決的問題。首先，長期安全性研究不足，遠(yuǎn)期療效及患者獲益情況還有待進(jìn)一步研究；其次，最有可能受益的患者人群需大規(guī)模臨床試驗(yàn)來明確；再次，如何降低手術(shù)并發(fā)癥［26］，包括室間隔內(nèi)血腫，室間隔穿孔，多次嘗試植入電極導(dǎo)致的局部組織損傷、右束支損傷和中隔動(dòng)脈的損傷等；最后，為提高操作的簡便性和成功率，輸送鞘和電極可能需要專用性改進(jìn)，其他潛在風(fēng)險(xiǎn)尚待評估。