吳洋，趙聰，王凱，王顯,3

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟?，CHD）是臨床最常見的慢性疾病之一。隨著我國人民生活水平的提高，其發(fā)病人數(shù)日益增加，嚴重威脅國民健康。最新公布的《中國心血管病報告2018》概要指出[1]，中國心血管病患病率及死亡率處于上升階段，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，特別是冠心病的患病率和死亡率明顯上升。目前冠心病治療包括：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）及口服藥物，西醫(yī)治療很大程度緩解了患者的臨床癥狀[2]。常規(guī)西醫(yī)治療后，患者心血管事件的發(fā)生率及死亡率仍居高不下，部分患者仍出現(xiàn)胸部不適，心絞痛癥狀時有發(fā)作。

冠心病屬于中醫(yī)“心痛”、“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”范疇，祖國醫(yī)學(xué)對其治療經(jīng)驗豐富，早在《素問·邪氣藏府病形》中就有其相關(guān)癥狀的記載“心脈急甚者為瘛瘢；微急為心痛引背，食不下”。目前中醫(yī)界對于冠心病病因病機的認識主要是“本虛標實”，即實為血瘀、寒凝、痰濁、氣滯痹阻心脈，不通則痛；虛為肺脾肝腎虧虛，心脈失養(yǎng)，不榮則痛[3]。近年來，隨著絡(luò)脈研究的深入，從絡(luò)脈病變論治心系疾病，受到了臨床研究者的重視。在此基礎(chǔ)上，王顯教授運用中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進展，創(chuàng)新地從“絡(luò)虛風(fēng)動”論述胸痹心痛的病因病機。

1 “絡(luò)虛風(fēng)動”學(xué)說來源

1.1 “絡(luò)虛風(fēng)動”與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”廖家楨等[4]最早提出的冠心病氣虛血瘀病機理論，已得到業(yè)界公認，CHD的基本病機為“氣虛血瘀”，其主要治則為益氣活血。但“氣虛血瘀”主要闡述心血管疾病穩(wěn)定期最常見的病因病機，目前尚未出現(xiàn)針對其不穩(wěn)定期的病機描述。因此，王顯教授在上述理論基礎(chǔ)上，根據(jù)冠狀動脈（冠脈）疾病發(fā)病類似風(fēng)證，即具有發(fā)病急、病變多、病程遷延反復(fù)等特點，結(jié)合“病絡(luò)”理論，提出了“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”學(xué)說。2019年ESC最新頒布的指南[9]中用“慢性冠狀動脈綜合征（CCS）”替換“穩(wěn)定型冠狀動脈疾病”，強調(diào)了CHD沒有任何穩(wěn)定性。這與王顯教授的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”學(xué)說有著異曲同工之妙。

結(jié)合近年臨床診療實踐，我們團隊發(fā)現(xiàn)對于長期冠心病患者，一味的活血化瘀、祛痰除濕只能得一時之效，而添加補虛藥物后，冠心病疼痛的緩解率明顯提高。這與葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出“大凡絡(luò)虛，通補最宜”不謀而合。據(jù)此我們提出絡(luò)脈風(fēng)動源于絡(luò)虛，同時征求多位中醫(yī)專家的意見，經(jīng)反復(fù)論證，肯定了絡(luò)虛在心系疾病的重要作用。王顯教授在前期“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”學(xué)說的基礎(chǔ)上[5-7]，結(jié)合臨床實踐，提出了“絡(luò)虛風(fēng)動”學(xué)說。

2 從“絡(luò)虛風(fēng)動”論治冠心病

2.1 從風(fēng)論治冠心病

2.1.1 風(fēng)邪風(fēng)邪是六淫最常見的一種，六淫是指能使機體發(fā)生疾病的六氣，包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪。自然界的風(fēng)具有飄忽不定、游走發(fā)散的特點，中醫(yī)取類比象將類似風(fēng)輕揚開泄，游走不定，變化無端特點的疾病歸屬于風(fēng)邪致病。風(fēng)邪致病的基本特點包括：“風(fēng)為百病之長”、“風(fēng)性輕揚”、“善行數(shù)變”、“風(fēng)勝則動”?！帮L(fēng)為百病之長”，即風(fēng)邪致病廣泛，是多種疾病的致病因素。同時風(fēng)邪易與六淫諸邪相合而為病，它是外感病因的先導(dǎo)，寒、濕、燥、熱等諸邪，常依附于風(fēng)而侵襲人體，故風(fēng)為百病之長，六淫之首?！帮L(fēng)性輕揚”即風(fēng)為陽邪，其性升散輕揚，易于傷人上部、陽位及頭、心、肺。風(fēng)邪侵襲肌表，多見汗出惡風(fēng)。“頭為諸陽之會”，風(fēng)擾頭面，多見頭暈頭痛、頭項強痛等。風(fēng)邪致病，內(nèi)入臟腑經(jīng)絡(luò)，肺為五臟六腑之華蓋，風(fēng)邪傷肺，肺氣失宣，故現(xiàn)鼻塞流涕、咽癢咳嗽等。風(fēng)邪客于心脈，心脈痹阻不痛，不通則痛，多見胸痹心痛?！吧菩袛?shù)變”指風(fēng)邪致病發(fā)病急驟、病位游移和變化無常的特性，多見于風(fēng)疹、蕁麻疹發(fā)無定處，此起彼伏。以風(fēng)邪為主的外感以及內(nèi)傷疾病，一般具有發(fā)病急、變化多、傳變快等特征?！帮L(fēng)勝則動”是指風(fēng)邪致病經(jīng)常動搖不定，常表現(xiàn)為眩暈、震顫、四肢抽搐、角弓反張、雙目上視等癥狀，例心系疾病兼有“外感風(fēng)邪”和“肝風(fēng)內(nèi)動”時，均有風(fēng)動癥狀。

2.1.2 從風(fēng)論治冠心病《素問·金匱真言論》云“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項；南風(fēng)生于夏，病在心，俞在胸脅……”即風(fēng)邪與心相互聯(lián)系，風(fēng)邪擾心，侵及胸脅?！靶娘L(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口其色赤”《素問》中首次提出了心風(fēng)，并描述了心風(fēng)的主要癥狀。《諸病源候論》：“心中風(fēng)，但得偃臥，不得傾側(cè)，汗出，……”，“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣交結(jié)而痛也，若傷心之支別絡(luò)而痛者，則乍間盛，休作有時也”，補充了心風(fēng)的主要表現(xiàn)，同時提出風(fēng)邪擾心，侵及心絡(luò)，心絡(luò)受損，導(dǎo)致胸痹心痛。

2.2 從絡(luò)論治冠心病《素問·痿論》首次提出：“心主身之血脈”而“心主血脈”功能的正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)是絡(luò)脈。正常情況下，血絡(luò)貯存血液，氣絡(luò)位于“脈外”，發(fā)揮抵御外邪，充皮膚、溫分肉、肥腠理、司開闔的功能?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人理論的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)總結(jié)絡(luò)脈、絡(luò)病?，F(xiàn)代醫(yī)家對于絡(luò)脈也有一定的認識，其中王永炎和吳以嶺院士結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，提出病絡(luò)理論，提倡運用“風(fēng)藥”治療胸痹心痛，從而顯著提高療效[8]。

絡(luò)脈具有“多虛多瘀”的病理特點，其病變包括兩方面，即因虛致?。宏幪?、血虛等導(dǎo)致絡(luò)脈失于濡養(yǎng)；因滯致?。禾禎?、瘀血、氣滯、寒凝等病理因素的聚集，阻塞絡(luò)脈，亦使絡(luò)脈失于濡養(yǎng)。痰濁瘀血相互搏結(jié)，日久反復(fù)難愈，從經(jīng)入絡(luò)，類似于葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出的“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。絡(luò)脈為病，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病，在多種危險因素的作用下，受累冠狀動脈脂質(zhì)沉積，伴隨斑塊形成，而后阻塞血流，導(dǎo)致心臟血供不足。

2.3 從“絡(luò)虛風(fēng)動”論治冠心病絡(luò)病理論歷史悠久，其中葉天士對于絡(luò)病的論述最為詳盡。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“絡(luò)虛則痛”，其認為絡(luò)脈氣血虧虛是疼痛的主要原因[9]。葉天士認為“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”，即久病脾胃虛弱，脾胃為氣血生化之源，則氣血耗損，氣血不足，致經(jīng)絡(luò)失充，久痛則病由經(jīng)脈累及絡(luò)脈。久病絡(luò)虛，氣血失充，肝腎失于濡養(yǎng)，易致肝腎虧虛，厥陰失于濡潤，其氣上逆，導(dǎo)致肝陽上擾，肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)風(fēng)動之癥。若肝風(fēng)內(nèi)動的同時，合并外風(fēng)侵襲，則風(fēng)動之象更為顯著。絡(luò)虛風(fēng)動學(xué)說的基本內(nèi)容包括，胸痹心痛的病位在心絡(luò)，病因病機關(guān)鍵為“絡(luò)虛風(fēng)動”，基本治則為補虛祛風(fēng)通絡(luò)，并據(jù)此提出絡(luò)衡方。

2.4 絡(luò)衡方胸痹心痛主要病因病機為氣血失常，黃淑芬提出“治血先治風(fēng)，風(fēng)行血自通”，為祛風(fēng)藥治療胸痹心痛提供了理論依據(jù)，其主張風(fēng)藥辛溫，能行能散，行氣以活血，加之風(fēng)藥輕揚，善宣暢氣機、通利血脈。祛風(fēng)法是冠心病的主要治療方法之一，在取得了良好的臨床療效[10-12]。王顯教授在“絡(luò)虛風(fēng)動”學(xué)說指導(dǎo)下，結(jié)合藥物的性味歸經(jīng)、功效主治，將風(fēng)藥主要分為16個大類，主要包括發(fā)散祛風(fēng)藥、祛風(fēng)利水藥、平肝息風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥、祛風(fēng)除濕藥、祛風(fēng)潤燥藥、健脾息風(fēng)藥等[13,14]。

王顯教授結(jié)合絡(luò)虛風(fēng)動學(xué)說，創(chuàng)制出以地龍10 g、徐長卿12 g、威靈仙15 g、三七3 g、黃芪10 g、冰片0.1 g組成絡(luò)衡方，作為治療冠心病的代表方劑[15]。方中，地龍祛風(fēng)通絡(luò)，作為君藥，《本草綱目》記載地龍“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾”，以及其能平“中風(fēng)癇疾”，增強臣藥全方祛風(fēng)通絡(luò)之力。徐長卿益氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，作為臣藥，《生草藥性備要》曰“徐長卿，浸酒要藥,能除風(fēng)濕,最效”，《名醫(yī)別錄》中記載其能“益氣”。威靈仙味辛性溫，祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，與徐長卿共為臣藥。三七味甘微苦，性溫，活血化瘀止痛，作為佐藥，黃芪益氣固表，止汗生津，與三七共為佐藥，冰片祛風(fēng)解毒，開竅醒神，作為使藥。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，地龍的主要有效成分蚓激酶具有降低血小板粘附性、抗凝及降低血液粘度的作用[16]；威靈仙的各種制劑有良好的抗炎鎮(zhèn)痛，同時降低膽固醇，改善微循環(huán)[17]；徐長卿具有增加冠脈血流量，通過改善心肌代謝以緩解心肌缺血[18]；三七的主要成分三七總皂苷能改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，增加組織的血液供應(yīng)[19]。黃芪的主要成分黃芪總皂苷可以明顯降低動物急性心肌梗死缺血面積,改善心電圖ST-T壓低和降低CK-MB值；以冰片主要組成的冠心蘇合丸通過動物實驗證明，其具有保護心腦血管，減慢心律，降低心肌梗死的耗氧量的作用。目前絡(luò)衡方已成功申報2020年北京中醫(yī)藥大學(xué)“重點攻關(guān)”項目，以進一步開展其臨床試驗、動物實驗及作用通路靶點等研究。

3 總結(jié)

綜合上述，從“絡(luò)虛風(fēng)動”學(xué)說探討冠心病，不僅豐富了心系疾病的病因病機學(xué)說，并為中藥治療胸痹心痛開闊了臨證思路與方法。心系疾病的發(fā)展與形成是一個動態(tài)演變的過程，從“風(fēng)”、“絡(luò)”多角度去探索，能夠更好地反映出其整體情況。同時，風(fēng)藥對于冠心病具有顯著療效，因此辨證當(dāng)以治風(fēng)為要，論治當(dāng)以風(fēng)藥為先?！敖j(luò)虛風(fēng)動”學(xué)說不僅是對于胸痹心痛病機理論的創(chuàng)新，而且豐富了絡(luò)病學(xué)的研究內(nèi)容，值得在今后在臨床或?qū)嶒炛欣^續(xù)深入挖掘與研究。