曾富生

(貴州財經大學 公共管理學院，貴州 貴陽 550025)

居家養(yǎng)老具有明顯優(yōu)勢，是我國“孝文化”傳統(tǒng)下，既滿足老年人家庭養(yǎng)老需求，又符合我國經濟社會發(fā)展的養(yǎng)老方式；它綜合了家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老的優(yōu)點，能有效地為老年人提供養(yǎng)老服務。已有諸多研究針對全國各地的居家養(yǎng)老服務需求進行了調查，[1]探討了居家養(yǎng)老服務需求的影響因素，[2]針對部分特殊群體的居家養(yǎng)老服務需求進行了分析，[3]對居家養(yǎng)老服務需求的評估和測量進行了探索。[4]現(xiàn)有文獻集中于居家養(yǎng)老服務需求的具體內容、影響因素、評估和測量方面，缺乏對居家養(yǎng)老服務需求進行系統(tǒng)地分析。在需求的主體、需求的內容、需求的供給責任、需求的供給體系和需求的供給模式等方面存在誤區(qū)和盲區(qū)。

一、“誰的需求？”——需求的主體分析

在居家養(yǎng)老服務實踐中，需求主體的確定是服務提供的前提，否則會導致服務對象不明確、資源浪費、服務的瞄準性差等問題。居家養(yǎng)老服務需求的主體，是指需要由外界提供幫助和服務來緩解困境、提高生活質量的個人或家庭。從微觀角度來看，居家養(yǎng)老服務的需求主體為無數(shù)分散的個體或家庭?，F(xiàn)有的需求主體定位有兩個需要進一步明晰的問題：

一是老年群體的細分問題。在社會各群體中，老年群體之間的差異是最大的，既有低齡和高齡之分，又有身體健康狀況從完全自理到需要幫助的自理和完全不能自理之分，既有需要救助的貧困老人和殘障老人、鰥寡孤獨老人之分，又有普通需要公共養(yǎng)老服務的老人和經濟富裕需要市場提供優(yōu)質服務的老人之分。居家養(yǎng)老服務的對象顯然不能籠統(tǒng)地涵蓋60歲(或65歲)以上老人，還需要進一步地予以明確，提高養(yǎng)老資源的使用效率，以達到預定的社會目標。

二是家庭中照顧者的需求問題。在家庭功能弱化，不斷變遷的歷史進程中，家庭的非正式支持依然是主要養(yǎng)老資源；然而，社會的變遷又要求年輕人承擔更多的社會工作，尤其是承擔主要照顧責任的女性越來越多地參與有酬工作，使得家庭照料資源不可及，或者照顧者承擔著雙重壓力而不堪重負。因此，對照顧者的需求也同樣需要重視，針對他們的正式社會支持也就必不可少。

二、“需求什么？”——需求的內容分析

需求的內容是居家養(yǎng)老服務項目設置的依據，是需求評估的重點。在宏觀法規(guī)政策層面，2013年7月1日起正式實施的《中華人民共和國老年人權益保障法》第三十七條規(guī)定，“地方各級人民政府和有關部門應當采取措施，發(fā)展城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務，鼓勵、扶持專業(yè)服務機構及其他組織和個人，為居家的老年人提供生活照料、緊急救援、醫(yī)療護理、精神慰藉、心理咨詢等多種形式的服務”。2013年9月國務院發(fā)布的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》提出，“積極培育居家養(yǎng)老服務企業(yè)和機構，上門為居家老年人提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等定制服務；大力發(fā)展家政服務，為居家老年人提供規(guī)范化、個性化服務。要支持社區(qū)建立健全居家養(yǎng)老服務網點，引入社會組織和家政、物業(yè)等企業(yè)，興辦或運營老年供餐、社區(qū)日間照料、老年活動中心等形式多樣的養(yǎng)老服務項目。”在各地的實踐中，基本也是按照文件提供助餐、助浴、助潔、助急、助醫(yī)等服務，在社區(qū)興建老年活動中心或照料中心。這些服務的供給對應著老年人生活照料、醫(yī)療保健等需求。

居家養(yǎng)老服務需求內容定位存在兩個不利的傾向：

一是簡化的傾向。在實踐操作層面，各部門將居家養(yǎng)老服務的需求簡化為生活照料和醫(yī)療服務，忽略了老年人在支配的需求、情趣的需求、和睦的需求、親情的需求、尊重的需求、奉獻的需求等心理方面的需求，更是將社會參與、生活自主等內容排除在老年人的需求之外，整體上重物質需求、生理性需求和直接需求的滿足，輕精神需求、社會性需求和間接需求的滿足。

二是泛化的傾向。泛化是指把居家養(yǎng)老服務物質需求滿足的范圍定得過大、過于寬泛，往往把針對全體居民的市場活動(如物業(yè)公司服務范圍內的檢修維修、家政服務公司提供的保潔服務、婚介公司提供的婚介服務、甚至理發(fā)洗浴等服務)涵蓋其中，把政府面向全體公民提供的社區(qū)基礎設施建設和公共服務(如社區(qū)活動室、法律咨詢)囊括其中。這些服務也是老年人日常生活所需，但強硬把它們歸入為老年人服務項目中，一方面會削減老年人服務內容的針對性，不利于有限資源的合理分配和利用，不利于滿足老年人的真正需求；另一方面也給政策的制定和實施帶來困擾。

克服實踐層面的簡化和泛化問題，需要進一步探討老年人的基本需求，結合現(xiàn)有家庭養(yǎng)老資源和經濟發(fā)展水平做出綜合考慮和安排。

三、“由誰滿足？”——需求的供給責任分析

從宏觀角度來看，居家養(yǎng)老服務需求是一種社會需求，是家庭功能弱化、家庭支持減少而機構養(yǎng)老等養(yǎng)老方式無法滿足老年人養(yǎng)老需求的情況下，為了維持正常的社會功能，解決老年人群體的養(yǎng)老問題和提升老年人生活質量而做出的一種結構安排，從這個意義上講，居家養(yǎng)老服務是一種公共服務，具有準公共產品的特點，因此，政府是居家養(yǎng)老服務的主要供給主體。

劉太剛等根據需求溢出理論進行分析，認為老年人需求中未溢出部分可以由自己和家庭來解決，通過家庭成員的照顧或市場交換來滿足需求，而溢出部分則應由非營利組織或政府的強制性權利來解決。[5]居家養(yǎng)老服務的輸送主體包括了政府、市場、社會組織、企業(yè)、家庭、個人等多個主體，各個主體在服務提供過程中承擔著不同的責任，有著不同的功能定位。政府的責任是滿足特殊困難群體的基本需求，提供社會救助，為廣大普通老年群體提供適度需求的福利服務，為居家養(yǎng)老服務事業(yè)制定政策、對全社會進行觀念引導、培育專業(yè)人才、進行管理和監(jiān)督；市場的責任是高效提供居家養(yǎng)老產品和服務；包括慈善組織和志愿者的“第三部門”則是彌補政府和市場的不足，克服“市場失靈”和“政府失靈”，整合資源，搭建平臺，為居家養(yǎng)老服務提供補充和完善；家庭則作為非正式支持，承擔政府、市場、社會無法提供的服務；個人則在社會工作者等專業(yè)人員的幫助下實現(xiàn)自助。值得一提的是社區(qū)的角色，目前的中國環(huán)境中，它既是政府行政力量的延伸，又是社會力量和市場介入的節(jié)點，是居家養(yǎng)老服務的重要載體，因此它能充當良好服務平臺。

明確居家養(yǎng)老服務需求滿足的主體，確定各主體的責任和邊界，才能構架一個符合現(xiàn)實需求的居家養(yǎng)老服務體系。

四、“滿足到什么程度？”——需求的供給體系分析

老年人在年齡和身體狀況等影響因素下有著不同的需求，從最基本的物質保障需求、醫(yī)療和照護需求到休閑娛樂、自我實現(xiàn)需求，具有很強的層次性。在實踐中，居家養(yǎng)老服務需求的層次性與需求滿足程度之間存在著矛盾。農村老人及經濟條件較差的老人無法享受市場化的一些居家養(yǎng)老服務；而經濟條件較好的老人卻對目前居家養(yǎng)老服務內容不全、質量不高頗多抱怨。在現(xiàn)有經濟水平下，居家養(yǎng)老服務供給體系的定位顯然不可能是滿足全部需求，那么，應該滿足的部分需求是什么？針對不同的群體滿足到什么程度？

首先，基于居家養(yǎng)老服務需求的客觀性，滿足老年人的基本需求是重點?；拘枨蟀ㄉ婧途S持健康所需的基本物質條件、安全的環(huán)境、自主和社會參與的必備條件等?；拘枨蟮臐M足是每一位老年人作為社會成員應該享有的基本權利，因而也是需求滿足的重點和基礎。應在需求評估的基礎上，對貧困線以下的老年人進行物質援助、對重病大病老人進行救助、對鰥寡孤獨老人、殘障失能老人進行補貼和財政支持。針對老年人中的困難群體完善老年社會救助體系，起到“兜底”或“托底”的作用。

其次，滿足老年人的適度需求是社會進步的體現(xiàn)，是老年人分享社會發(fā)展成果的要求。所謂的適度需求是指老年人在滿足基本需求之后，能從社區(qū)、市場、社會組織獲得的與社會發(fā)展水平相適應的服務。適度需求包括可以無償或低償從供給主體獲得的日常照料、精神慰藉、醫(yī)療保健、休閑娛樂、教育培訓、就業(yè)服務等服務。這部分需求的滿足則需要政府將其作為養(yǎng)老事業(yè)經營，提供補貼和財政支持，制定政策，整合資源、引導社會組織、企業(yè)提供養(yǎng)老服務產品，形成政府、市場、社會聯(lián)動的機制，滿足老年人的適度養(yǎng)老需求，提升所有老年人的生活質量。

第三，高端養(yǎng)老服務需求的滿足是養(yǎng)老服務市場發(fā)展的驅動力。通過培育和扶持養(yǎng)老產業(yè)，為經濟狀況較好的老年人提供更多的養(yǎng)老產品和服務選擇。在這一群體中發(fā)展產業(yè)化的養(yǎng)老模式是今后市場的一個主要方向，可以綜合養(yǎng)老、休閑、娛樂、旅游、醫(yī)療保健等各領域，形成一個綜合產業(yè)群，為消費能力高的老年人提供高端養(yǎng)老服務。

五、“如何滿足？”——需求的供給模式分析

在如何供給方面，現(xiàn)有供給機制是“以供給為導向”。由于資源的投入以政府為主，在實施過程中，自上而下的、以計劃性服務為導向的供給模式成為主流?！耙怨┙o為導向”模式的形成，一方面是政府服務供給的特征以及我國的制度慣性，另一方面是基于效率上的考慮，國家主導的居家養(yǎng)老服務供給模式推行力度大、焦點明確(主要集中在“三無”、“低?！?、“特困”等群體)、能短時間內在全國范圍內實施固定的模式。然而，這種模式的缺陷也是顯而易見：一是排斥性強，排除了政府指定的特殊群體之外的廣大普通老年群體和消費能力強的老年群體。二是系統(tǒng)僵化，有效性不足，固定實施的一些服務項目會長久不變，無法適應居家養(yǎng)老服務中老年人需求的多樣性、可變性和動態(tài)性等特點，導致供給和需求之間的脫節(jié)。三是資源的浪費。在具體的實踐中，基層政府和社區(qū)依據行政慣性提供容易“出彩”的亮點作為工作業(yè)績，因而重視居家養(yǎng)老服務中心、日托床位數(shù)、娛樂中心等建設，忽視對老年人需求的評估和“軟件”方面的回應，導致的后果就是將有限的資源投入在老年人不是迫切需要的領域，造成需求、供給和利用之間的不平衡：一方面是老年人的需求得不到滿足，另一方面則是有限資源的過度浪費。因此需要改變目前的供給模式，消除其不利影響，實現(xiàn)需求和供給之間的有效對接。

六、政策啟示

基于上述分析，居家養(yǎng)老服務政策需要在主體細分、提供喘息服務、重視精神需求、明確責任主體和責任邊界、構建高效的服務體系和供給模式上發(fā)力。

1.對居家養(yǎng)老服務需求的主體進行細分

對主體的細分有助于進一步甄別真正需要的群體，提高服務的針對性和瞄準性，將有限的資源精準地投入到有需要的群體中；同時，細分也有助于確定居家養(yǎng)老服務需求的優(yōu)先順序，保障服務體系既定目標的實現(xiàn)。應根據老年人的身體狀況、經濟條件、婚姻狀況、家庭支持程度、子女數(shù)、住房條件、文化程度、個人性格特征等進行細分，為居家養(yǎng)老服務體系的構建，提供理論基礎和事實依據；在此基礎上開發(fā)出更有針對性的服務項目，確保老年人的基本需求能得到滿足。

2.引入“喘息服務”，將照顧者的需求納入服務體系

“喘息服務”是針對照顧者對其家庭中老年人提供暫托、日間照顧、居家服務等內容的服務項目。提供“喘息服務”能讓照顧者更好地得到休息，緩解壓力，紓解長期照顧帶來的緊張情緒；學習照料技能，更好地照顧老人；避免因長期照顧失能者而發(fā)生的“虐待”事件?？傊?，“喘息服務”能直接緩解照顧者困境，又能間接提升老年人生活質量。我國居家養(yǎng)老服務迫切需要提供這方面的服務項目。

3.重視老年人的精神需求

老年人的需求可粗略地分為物質需求和精神需求。在物質需求得到基本滿足之后，精神需求就成為老年人的支配性需求。參與社區(qū)活動、尋求自主的生活、在人際互動中獲得自尊和成就，是老年人自我實現(xiàn)的重要途徑，也是自我實現(xiàn)的結果。老年人心理和精神方面的需求在目前的居家養(yǎng)老服務中很少涉及，也是在專業(yè)人員匱乏的狀態(tài)下被政府和市場忽略的部分，需要得到政府、社會和市場的重視。

4.明確滿足居家養(yǎng)老服務需求的責任主體和責任邊界

老年人的需求是一種客觀存在，包含了基于現(xiàn)實狀況不得不通過社會服務滿足的剛性需求，也包含了可以通過家庭或其他途徑來替代滿足的需求，后者為彈性需求，是潛在的需求，受到個人或家庭的經濟狀況、需求的可替代性、需求實現(xiàn)的可行性和資源的可及性、傳統(tǒng)觀念、孝文化、個人愛好、社會習俗和慣例等因素的影響。即便是能提供很好的社會養(yǎng)老服務來滿足老年人的一些潛在需求，也需要時間才能轉化為真正的市場需求，因為老年人對目前的養(yǎng)老方式有著很強的依賴性，具有一定的慣性；家庭養(yǎng)老對老年人的社會意義和文化意義也是需要考慮的因素；居家養(yǎng)老服務對大多數(shù)老年人而言，只是家庭養(yǎng)老資源不足時的一種替代性選擇。因此，應綜合考慮居家養(yǎng)老服務中的正式支持資源和非正式支持資源，明確責任主體，厘清責任邊界，充分發(fā)揮政府、市場、社會組織、家庭和個人在居家養(yǎng)老服務中的作用。

5.構建滿足不同需求層次的居家養(yǎng)老服務體系

居家養(yǎng)老服務需求可分為基本需求、適度需求和高端需求，應構建對應這三種層次的需求滿足體系，即分別發(fā)展居家養(yǎng)老服務福利、居家養(yǎng)老服務事業(yè)和居家養(yǎng)老服務產業(yè)。居家養(yǎng)老福利滿足老年人的基本需求，提供低層次、低標準的服務和商品，其對象主要是針對殘障老人、特殊困難老人等享受國家特殊政策的老人；居家養(yǎng)老服務事業(yè)滿足老年人的適度需求，在政府主導下，提供政策支持和稅收支持，吸收民間資本，引入社會組織，為中低收入階層的老年人提供標準服務和中檔服務；居家養(yǎng)老服務產業(yè)滿足老年人的高端需求，為部分高收入老年人提供高檔的服務，提供更多的市場化產品來滿足這部分老年人的需求。明確居家養(yǎng)老服務體系的三個層次和界限，明確服務對象，構建立體化、層級化和多樣化的服務體系。

6.構建“以需求為導向”的服務供給模式

老年人群體成員之間在年齡、身體狀況、經濟能力、家庭情況、性格、文化水平等方面各不相同，這些因素的不同組合造就了各式各樣的獨立個體，而每個個體的需求也不一樣，并不斷變化，這導致“以供給為導向”模式的“失靈”。用“以需求為導向”的供給模式替代目前“以供給為導向”的供給模式，是徹底解決目前供給模式弊端的有效選擇。將自上而下的供給導向模式轉變成自下而上的需求導向模式，依據老年人的需求來設計居家養(yǎng)老服務的供給內容和運行模式?！耙孕枨鬄閷颉钡墓┙o模式，能有效地將差異化明顯的老年群體的需求及時反饋，同時又能快速根據需求做出最佳的資源配置和服務提供方案并予以實施。建立基于社會工作者和社會工作機構的“個案管理(Case Management)”服務供給機制，以個體為單位，采取動態(tài)管理的方式隨時調整方案，綜合解決老年人面臨的問題，有效滿足老年人多樣化、動態(tài)性的需求。