譚成兵 蔣 艷 李秀娟*

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；2.兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；4.兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地；5.兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶 400014）

總住院醫(yī)師是每位臨床醫(yī)生成長過程必須經(jīng)歷的重要階段，是臨床能力鍛煉、臨床水平快速提升的重要時(shí)刻，作為科主任的助手，同時(shí)參與科室的管理及教學(xué)工作[1]。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒科學(xué)是國家重點(diǎn)學(xué)科，兒童神經(jīng)專業(yè)是其中重要的亞專業(yè)之一，每年春秋季兩期各招收近10名來自全國各地的進(jìn)修醫(yī)生，進(jìn)行為期6個(gè)月的小兒神經(jīng)專業(yè)的進(jìn)修學(xué)習(xí)。面對新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Diseases 2019，COVID-19）疫情[2]，在特殊時(shí)期對?？七M(jìn)修醫(yī)生做好針對性培養(yǎng)，總住院醫(yī)師擔(dān)任了主要的角色?，F(xiàn)將我科總住院醫(yī)師在2020年春季?？七M(jìn)修醫(yī)生的管理及培養(yǎng)的過程中所做工作總結(jié)如下。

一、注重崗前培訓(xùn)及制定培養(yǎng)計(jì)劃

進(jìn)修醫(yī)生上崗前均接受我院為期一周的統(tǒng)一崗前培訓(xùn)，初步了解我院工作運(yùn)行模式，但臨床具體工作流程需在臨床工作過程中逐漸熟悉及掌握?？傋≡横t(yī)師需在進(jìn)修醫(yī)生入科時(shí)，對其進(jìn)行崗前培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：

首先組織進(jìn)修醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)國家相關(guān)的醫(yī)療法律、醫(yī)院的規(guī)章制度、強(qiáng)調(diào)勞動(dòng)紀(jì)律，養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。同時(shí)需要對我院使用的書寫醫(yī)療文書和醫(yī)囑軟件進(jìn)行操作演示，以便進(jìn)修醫(yī)生更快掌握其操作要領(lǐng)，并講授醫(yī)療文書書寫規(guī)范、用藥規(guī)范及醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其次，需加強(qiáng)院內(nèi)感染知識學(xué)習(xí)、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識、加強(qiáng)無菌觀念的培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)收治及管理病人過程中新冠肺炎流行病學(xué)的詢問，個(gè)人防護(hù)知識的培訓(xùn)，手衛(wèi)生及個(gè)人防護(hù)裝備穿戴需人人考核合格方可上崗，做好自我保護(hù)及疫情應(yīng)對處理能力的培養(yǎng)。

對于危重癥的識別及處理，是崗前培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)之一。小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有復(fù)雜、危重、病情變化快等特點(diǎn)，部分進(jìn)修醫(yī)生長期從事基層醫(yī)療工作，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)的危重癥處理少，可能對危重癥的識別及處理能力薄弱。因此，對小兒神經(jīng)系統(tǒng)常見危重癥（如驚厥持續(xù)狀態(tài)、重癥肌無力危象、顱內(nèi)壓增高等）進(jìn)行崗前培訓(xùn)至關(guān)重要，后續(xù)還為其制定了相關(guān)小講座，并加強(qiáng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)及考核。

總住院醫(yī)師通過崗前培訓(xùn)對進(jìn)修醫(yī)生的能力及進(jìn)修目的進(jìn)行初步了解，然后結(jié)合本科室的具體情況，制定進(jìn)修學(xué)習(xí)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃?？剖曳譃楸O(jiān)護(hù)病區(qū)、普通病區(qū)及神經(jīng)電生理中心，根據(jù)專業(yè)不同設(shè)置為癲癇、肌病、免疫、感染、血管、重癥6個(gè)亞專業(yè)組，由相應(yīng)領(lǐng)域的教授或副教授擔(dān)任亞專業(yè)組組長?？傋≡横t(yī)師再根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生人數(shù)、輪轉(zhuǎn)要求及進(jìn)修目的進(jìn)行分組，一般安排普通病區(qū)3個(gè)月，監(jiān)護(hù)病區(qū)2個(gè)月，神經(jīng)電神經(jīng)中心1個(gè)月，根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生的進(jìn)修目的安排不同亞專業(yè)組的醫(yī)生作為其進(jìn)修期間的指導(dǎo)老師。通過安排做到人人有機(jī)會參與各個(gè)專業(yè)的學(xué)習(xí)，并有所側(cè)重，為其后續(xù)的學(xué)習(xí)及工作奠定良好的基礎(chǔ)。

二、教學(xué)工作安排

進(jìn)修醫(yī)生來院進(jìn)修目的是學(xué)習(xí)先進(jìn)的技術(shù)、診療方案，提高自身能力，以便回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后更好地開展醫(yī)療工作。因此，總住院醫(yī)師需了解各位進(jìn)修醫(yī)生的能力、工作年限、醫(yī)院規(guī)模、本次進(jìn)修目的等情況后，在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)調(diào)本科室專科醫(yī)生對進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)及工作指導(dǎo)，并開展一些針對性的教學(xué)活動(dòng)。充分發(fā)揮科室的師資及學(xué)術(shù)優(yōu)勢，做好進(jìn)修醫(yī)生的教學(xué)工作安排。

（一）?？苹A(chǔ)知識講座

由于大部分進(jìn)修醫(yī)生缺乏神經(jīng)?？浦R的培訓(xùn)，對神經(jīng)系統(tǒng)解剖、影像學(xué)及腦電圖等了解不足，所以為其制定了一系列相關(guān)基礎(chǔ)知識專題小講座，每兩周進(jìn)行一次，由總住院醫(yī)師或教學(xué)秘書進(jìn)行授課。主要包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)系統(tǒng)定位及定性（如以癱瘓引出如何做好神經(jīng)科疾病的定位及定性分析）、顱內(nèi)高壓的識別及處理、驚厥持續(xù)狀態(tài)的治療、腦電圖基礎(chǔ)知識講座、兒童頭顱影像學(xué)基礎(chǔ)知識等，并且為?？七M(jìn)修醫(yī)生推薦相關(guān)專業(yè)書籍。做好進(jìn)修醫(yī)生的基礎(chǔ)理論知識的鋪墊，然后在臨床收治及管理病人過程中做好感性認(rèn)識，為神經(jīng)?？婆R床思維能力的建立打下基礎(chǔ)。

（二）臨床醫(yī)療查房

科室每天均會進(jìn)行臨床醫(yī)療查房，由工作經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任查房組長。在查房前，進(jìn)修醫(yī)師必須先對自己主管患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問、體格檢查并總結(jié)病史特點(diǎn)，查房時(shí)將患者的病史特點(diǎn)、臨床診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等進(jìn)行總結(jié)并向醫(yī)療組長進(jìn)行匯報(bào)，醫(yī)療組長將進(jìn)行補(bǔ)充詢問、查體，進(jìn)行定位定性分析、影像學(xué)及腦電圖的分析、提出診斷及鑒別診斷、講解診療進(jìn)展，并對進(jìn)修醫(yī)生的匯報(bào)進(jìn)行評價(jià)及補(bǔ)充。由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病種類繁多，所以醫(yī)療組長在每日查房過程中會側(cè)重選擇1-2個(gè)病種進(jìn)行深入講解，因此總住院醫(yī)師會對新病人及病種進(jìn)行提前篩選，并告知進(jìn)修醫(yī)生提前學(xué)習(xí)相應(yīng)基礎(chǔ)治療及最新指南，且總住院醫(yī)師與查房組長提前溝通，在臨床醫(yī)療查房過程中圍繞所選病人做好醫(yī)療及教學(xué)查房，做好臨床及實(shí)踐的結(jié)合。

（三）主任教學(xué)查房

作為教學(xué)醫(yī)院，我科每周三上午定期進(jìn)行一次主任組織的教學(xué)查房，每周二之前總住院醫(yī)師會挑選典型病例，主任根據(jù)所挑選的病人提出問題，采用PBL教學(xué)模式，引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生思考。教學(xué)查房前總住院醫(yī)師會組織專科進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)病史采集、指導(dǎo)其規(guī)范體格檢查及根據(jù)主任提出問題指導(dǎo)其查閱文獻(xiàn)，進(jìn)修醫(yī)生自行分組，根據(jù)自己查閱資料制作PPT。查房時(shí)，進(jìn)修醫(yī)生匯報(bào)病史及圍繞問題匯報(bào)PPT，主任對其匯報(bào)的資料情況進(jìn)行點(diǎn)評及補(bǔ)充，并進(jìn)一步對相應(yīng)疾病的最新診治進(jìn)展及未來研究方向進(jìn)行深入講解，促進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師對該疾病的進(jìn)一步學(xué)習(xí)。通過PBL教學(xué)，將問題探討作為核心，進(jìn)修醫(yī)生在探討過程中展現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，主任在這種環(huán)境下積極引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生，可以提高進(jìn)修醫(yī)生的獨(dú)立思考及分析能力，使其養(yǎng)成良好的自主學(xué)習(xí)能力及臨床思維[3]。

（四）疑難病例討論

每周一下午科室會舉行全科室醫(yī)生參與的疑難病例討論，總住院醫(yī)師需提前挑選診斷疑難或治療困難的病人，并總結(jié)病史特點(diǎn)、匯總影像及腦電圖等資料，分享在科室的微信群中，每位醫(yī)生各自查閱文獻(xiàn)并在討論會上發(fā)表自己的觀點(diǎn)，由主任總結(jié)討論結(jié)果。在討論過程中，讓由主管的進(jìn)修醫(yī)生匯報(bào)病史、參與討論并書寫討論結(jié)果，讓其能夠?qū)W習(xí)小兒神經(jīng)專科醫(yī)生縝密的臨床思維方式，提高進(jìn)修醫(yī)生對疑難病例的診治思路。

（五）學(xué)術(shù)會議

由于新冠肺炎疫情的影響，2020年學(xué)術(shù)會議大部分采用網(wǎng)絡(luò)直播形式[4]，圍繞神經(jīng)系統(tǒng)疾病有各種專題會議，為進(jìn)修醫(yī)生創(chuàng)造了學(xué)習(xí)條件及使其開闊視野，使其有更多機(jī)會學(xué)習(xí)國際國內(nèi)相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的先進(jìn)知識。由于大多數(shù)進(jìn)修醫(yī)生來自基層，獲取會議資源有限，總住院醫(yī)師會將相應(yīng)會議資源鏈接推送給進(jìn)修醫(yī)生，網(wǎng)絡(luò)會議資源眾多，總住院醫(yī)師會根據(jù)進(jìn)修醫(yī)生自身特點(diǎn)推選其適合的會議信息。總住院醫(yī)師也要身體力行，與進(jìn)修醫(yī)生共同學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)心得結(jié)合自己臨床與進(jìn)修醫(yī)生一起探討，共同進(jìn)步。

三、科研指導(dǎo)

進(jìn)修醫(yī)生多數(shù)來自基層，科研能力相對薄弱?？傋≡横t(yī)師需主動(dòng)協(xié)調(diào)科室?guī)Ы汤蠋?，一對一地進(jìn)行針對性科研輔導(dǎo)，為進(jìn)修醫(yī)生選擇一個(gè)臨床課題，指導(dǎo)收集臨床資料、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析及撰寫論文1-2篇，爭取在國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，讓進(jìn)修醫(yī)師在進(jìn)修學(xué)習(xí)期間建立良好的臨床科研思維。

四、法律法規(guī)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)

進(jìn)修醫(yī)生在專業(yè)技術(shù)能力提高過程中，法律法規(guī)學(xué)習(xí)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)也非常重要。如果醫(yī)生法律意識淡薄、對醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療核心制度不熟悉，在臨床工作中可能做出違法違紀(jì)的行為，出現(xiàn)醫(yī)療過錯(cuò)。因此，總住院醫(yī)師每天利用晨交班時(shí)間組織學(xué)習(xí)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法、醫(yī)療核實(shí)制度、九不準(zhǔn)等，樹立進(jìn)修醫(yī)師的法制觀念及培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

總之，總住院醫(yī)師在進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)中的作用過程中起重要作用，但需要科室主任的帶領(lǐng)及支持、全科室醫(yī)生的共同參與，同時(shí)需要尊重進(jìn)修醫(yī)生，使其感受到自己是科室的一分子，這樣才能把進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)工作做好。突如其來的新冠肺炎疫情，雖然使進(jìn)修醫(yī)生的培養(yǎng)工作更加復(fù)雜[5]，但是在大家的努力下，小兒神經(jīng)?？七M(jìn)修醫(yī)師的工作順利進(jìn)行，希望進(jìn)修醫(yī)生都學(xué)有所成，成為優(yōu)秀的小兒神經(jīng)?？漆t(yī)生。