劉金波,宋麗杰

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院腫瘤內科，河南 鄭州 450052)

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)泛指所有起源于肽能神經元和神經內分泌細胞的腫瘤。以往由于臨床醫(yī)生對該病認識較少以及檢查儀器的落后，其發(fā)病率較低，近年來隨著人民經濟水平的提高，臨床醫(yī)生對文獻的學習，知識的更新以及檢查儀器的發(fā)展，該病的診斷水平得到進一步提高，致使其發(fā)病率呈逐年增長趨勢。據資料顯示從1973年(每10萬人1.09人)至2012年(每10萬人6.98人)，年齡調整后的發(fā)病率增加了6.4倍[1]。鑒于NEN的特殊性，可發(fā)生于胃、腸、胰腺、肺及氣管支氣管、甲狀腺、腎上腺等。NEN臨床表現多種多樣，治療方法也根據疾病的發(fā)生部位、分期、分級的不同而改變。很多臨床醫(yī)生對于NEN的認識不足，治療不規(guī)范，患者整體治療效果很差。近幾年關于NEN的基礎與臨床研究有很多進展，我們需要在臨床教學中普及NEN的最新知識。

多學科綜合治療(multi-disciplinary treatment，MDT)模式是集合腫瘤內科、腫瘤外科、放療科、影像科、病理科等各個學科的專家，針對患者的病情展開深入討論，最終給出綜合性、個體化的治療方案，是目前醫(yī)療單位重要的診療模式[2]，并已經嘗試用于臨床教學[3]。

基于案例學習(case-based learning，CBL)教學法是以案例為核心的教學法，其通過導師對特殊案例的解讀，誘導學生自主思考的過程，進而培養(yǎng)學生獨立解決問題的診療思維[4]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生培養(yǎng)中，基于MDT平臺開展NEN的案例教學，是一種全新的且優(yōu)于傳統的教學模式。

1 傳統醫(yī)學教育模式存在的問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國如今醫(yī)學生培養(yǎng)的重要方式。在1 a醫(yī)院實習的基礎上增加3 a的規(guī)范化培訓，其目的在于提高醫(yī)學本科畢業(yè)生臨床工作水平。但是在實際的醫(yī)學教育中，大多采用的還是傳統的教育方法，即以帶教老師為中心，照本宣科給學生講述相應的知識點，學生在這種模式下是被動的接受，忽視了其主觀能動性，導致學生對相應的知識掌握不牢，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果不佳。改進新的醫(yī)學教育模式迫在眉睫。

2 CBL教學法的優(yōu)勢與局限性

CBL教學法起源于美國哈佛大學，目前在國內已經應用于神經內科、藥學等，并顯示出不錯的教學效果，主要優(yōu)勢是能夠培養(yǎng)學生獨立解決問題的診療思維[5-7]。相比于傳統教學法以帶教老師為中心，CBL教學法是以案例為中心，通過引導學生主動參與到臨床病例的討論中，在發(fā)現問題，提出問題，討論問題，解決問題的過程中，學生的主觀能動性得以充分發(fā)揮，進而從案例中學習到更多知識，培養(yǎng)自己的診療思維。但是針對于NEN這一特殊病種，其診療不只是腫瘤內科，還需要相關科室的參與，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生在臨床實踐過程中如果只是在腫瘤內科學習，而不參與每周的MDT討論，其得到的知識終究是片面的，教學效果不佳。

為了讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生能更好學習NEN的臨床診療相關知識，基于每周的NEN-MDT平臺，我們在學生臨床實踐過程中，采取兩兩結合的方法進行教學，一方面，帶教老師采用CBL教學法，通過教學查房、小課堂教學來進行案例分析，使其熟悉臨床病例，培養(yǎng)學生診療思維；另一方面，要求學生參與每周的NEN-MDT會診，通過多學科討論，打破學科壁壘，讓其對NEN有一個綜合性認識，進而更好用于自己將來的臨床工作，提高診療水平。目前，基于MDT平臺實施CBL教學法已經成功應用于多種學科的教學中[8-12]。

3 基于MDT平臺實施CBL教學法在NEN臨床教學中的優(yōu)勢

3.1 激發(fā)學生學習的主觀能動性，培養(yǎng)學生獨立的診療思維我院NEN-MDT會診每周進行1次，每次2～3例患者。在會診前，要求參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生對擬會診患者有全面的了解，寫出診療經過及會診目的，同時提前查閱相關文獻，掌握NEN的最新指南和研究進展。會診時，學員通過將既往所學知識結合病例分析，對患者病情做出自己的判斷與治療方案的選擇，然后在MDT討論過程進行學習。由于NEN較少見，且治療方案復雜，需要學員了解相關分級、分期、手術適應證、術后治療原則等才能做出臨床決策。通過參與NEN-MDT平臺，打破學科壁壘，拓寬了學生的思路，激發(fā)了其主觀能動性，培養(yǎng)了其多學科臨床思維和獨立解決問題的診療思維。

3.2 引導學生關注前沿動態(tài)，培養(yǎng)學生科研思維科研是當今醫(yī)學發(fā)展所不可或缺的部分，科研能力也是評價一個醫(yī)生重要的指標。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生培養(yǎng)過程中，科研思維與臨床技能及診療思維的培訓同等重要。在MDT平臺開展案例教學過程中，學生通過會診前結合病例對相關文獻的查閱，從而了解到當今前沿的診療方法，從高影響因子的文獻中學習他們的科研方法及思路，從而培養(yǎng)自己的科研思維。我們要求學生在參與MDT會診前需要對相關文獻進行查閱，目的就是讓學生在發(fā)表自己的觀點時有證可依，明白證據的重要性，從而規(guī)范診療。

3.3 借助MDT強大學科團隊，豐富學生診療經驗NEN近年來發(fā)病率逐步提高，是一種異質性很強的腫瘤，可發(fā)生于全身多個部位，臨床表現也多種多樣，治療方案也很多，主要有手術、化療、放療、靶向治療、內分泌治療、免疫治療等。為了給患者制定最佳的治療方案，我們需要聯合腫瘤外科、放療科、病理科、影像科等相關科室進行病例討論，MDT團隊會參與并指導此患者后續(xù)治療，實現腫瘤患者的個體化治療。由此可見，NEN患者的最佳治療方案離不開MDT討論。目前，我院已于今年申請成立神經內分泌腫瘤診療中心，NEN-MDT會診已經開展5 a多，有著豐富的診療經驗和強大的多學科團隊，足以保證傳授給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生豐富的診療經驗。

4 基于MDT平臺實施CBL教學法在NEN教學中的反思及需要改進之處

4.1 學生與帶教老師適應性不足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生參與MDT討論學習，很少有發(fā)言機會，更多是通過各個科室的帶教老師在討論案例的時候，思考帶教老師的診療思路與自己的有無出入，不同在哪里，為什么不同，通過找出這些不同，從而找到自己需要學習的地方，但是，學生由于缺少勇氣或是MDT平臺時間問題，一般不會去主動向帶教老師提問，目前來看學生參與感低，與MDT平臺帶教老師溝通交流少，這是基于MDT平臺實施CBL教學法的問題之一。

4.2 教學效果評價體系不完善平臺下學生是否進行案例的進一步學習，是否進行文獻查閱，是否能夠將所學應用在臨床培訓中，目前來說缺少很好的考核機制可以檢驗其教學效果，督促學生完成平臺下學習。

5 結語

綜上所述，基于MDT平臺實施CBL教學法應用于NEN的臨床教學，對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學生的培養(yǎng)至關重要，能夠培養(yǎng)學生獨立診療思維和科研思維，傳授學生豐富的診療經驗，但該教學模式也存在著不完善之處，需要我們在臨床帶教中進一步實踐和改進。