国产日韩欧美一区二区三区三州_亚洲少妇熟女av_久久久久亚洲av国产精品_波多野结衣网站一区二区_亚洲欧美色片在线91_国产亚洲精品精品国产优播av_日本一区二区三区波多野结衣 _久久国产av不卡

?

大腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)在復(fù)雜前交通動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用

2021-01-02 15:38佟小光王軒
關(guān)鍵詞:搭橋術(shù)額葉供體

佟小光 王軒

大腦前動(dòng)脈瘤特別是位于前交通動(dòng)脈(ACoA)復(fù)合體區(qū)域的動(dòng)脈瘤是臨床最常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一,通常采取血管內(nèi)介入栓塞治療或開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)[1]。對于少數(shù)梭形、巨大型、瘤頸復(fù)雜或累及重要分支的前交通動(dòng)脈瘤多采取各種方案的組合夾 閉 技 術(shù)(multi?clip method)行 塑 形 夾 閉(clip reconstruction)[1?2];對于個(gè)別難度較大的動(dòng)脈瘤,介入栓塞治療復(fù)發(fā)率較高,若想根治動(dòng)脈瘤,需行血管搭橋術(shù)。

大腦前動(dòng)脈(ACA)近端和遠(yuǎn)端分屬翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路和雙額經(jīng)縱裂入路兩個(gè)顯露范圍,單一入路難以針對動(dòng)脈瘤實(shí)施血管搭橋術(shù),且前交通動(dòng)脈位置深在,術(shù)野狹小,遠(yuǎn)離顳淺動(dòng)脈(STA)等常規(guī)供體動(dòng)脈;同時(shí),前交通動(dòng)脈復(fù)合體解剖變異較大、周圍穿支和分支較多,這些原因均使得大腦前動(dòng)脈瘤血管搭橋術(shù)難度較高(最困難的主要是前交通動(dòng)脈瘤),給神經(jīng)外科醫(yī)師帶來巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)[3]。2016年,Ota等[4]回顧總結(jié)全球范圍內(nèi)僅30例前交通動(dòng)脈瘤相關(guān)資料,最大宗的單中心病例為Abla和Lawton[3]報(bào)告的5例患者。國內(nèi)僅石祥恩等[5]報(bào)告2例大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤,而無前交通動(dòng)脈瘤病例。

針對前交通動(dòng)脈瘤,血管搭橋術(shù)主要有兩重作用,首先是血管重建(vascular reconstruction),通過重建單側(cè)或雙側(cè)大腦前動(dòng)脈交通后段血供,獲得動(dòng)脈瘤的完全夾閉、孤立或切除;其次是保護(hù)性搭橋(protective bypass),前交通動(dòng)脈位置深在,顯露和處理復(fù)雜動(dòng)脈瘤需較長時(shí)間的臨時(shí)阻斷,對遠(yuǎn)端血供的保護(hù)即顯得極為重要,甚至實(shí)施復(fù)雜的改建性搭橋時(shí)可輔以保護(hù)性搭橋[4],對于管壁明顯硬化的復(fù)雜動(dòng)脈瘤,如果塑形夾閉有造成前交通動(dòng)脈狹窄的風(fēng)險(xiǎn)而輔以血管搭橋術(shù),也屬于保護(hù)性搭橋。因此,血管搭橋術(shù)既達(dá)到了根治動(dòng)脈瘤的目的,又保證了術(shù)中或術(shù)后大腦前動(dòng)脈灌注區(qū)的血供,后者不僅可以保留對胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈的血供,還可以避免不恰當(dāng)?shù)膫鹘y(tǒng)治療方法損傷前交通動(dòng)脈復(fù)合體周圍穿支致腦缺血,包括Heubner回返動(dòng)脈、內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈、下丘腦動(dòng)脈等,其損傷可出現(xiàn)下丘腦綜合征、運(yùn)動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥狀。

大腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)的應(yīng)用明顯少于大腦中動(dòng)脈(MCA),除技術(shù)難度因素外,對于額葉功能的忽視是重要原因。大腦前動(dòng)脈主要向額葉及其鄰近結(jié)構(gòu)供血,一方面,由于存在前交通動(dòng)脈代償,額葉較少發(fā)生缺血;另一方面,額葉主要功能包括精神(mental)方面,大腦前動(dòng)脈灌注區(qū)缺血常導(dǎo)致人格、認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙,但是由于既往這些功能損害缺乏有效的評(píng)估手段,臨床未予以切實(shí)的關(guān)注。1997年,Terasaka等[6]率 先 采 取 血 管 搭 橋 術(shù) 治 療 大腦前動(dòng)脈灌注區(qū)缺血(胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈狹窄)致單側(cè)下肢癱瘓的病例。此后,額葉精神方面的功能日益受到重視,以簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)、修訂的長谷川癡呆量表(HDS?R)等為代表的評(píng)分系統(tǒng)使認(rèn)知功能障礙的評(píng)估得以量化。2014年,Kiyofuji等[7]報(bào)告2例雙側(cè)大腦前動(dòng)脈重度狹窄患者,移植橈動(dòng)脈行顳淺動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈A3段端側(cè)吻合,2例均因額葉缺血呈現(xiàn)出認(rèn)知和執(zhí)行功能障礙,術(shù)后不同程度改善。

大腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)的目的是重建前交通動(dòng)脈之功能,遠(yuǎn)較大腦中動(dòng)脈搭橋術(shù)復(fù)雜,主要涉及三方面[3]:(1)血運(yùn)結(jié)構(gòu)方面,前交通動(dòng)脈是Willis環(huán)的前部樞紐,遠(yuǎn)離顳淺動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈(ECA)等常規(guī)供體動(dòng)脈,選擇受體動(dòng)脈時(shí)應(yīng)該兼顧雙側(cè)血流,亦對選擇可操作性強(qiáng)又可靠的供體動(dòng)脈提出較高要求。(2)手術(shù)操作方面,前交通動(dòng)脈位置深在,術(shù)野狹小,屬于深部搭橋,同時(shí)由于額葉的遮擋,供血區(qū)和受血區(qū)的同時(shí)顯露受到限制,若動(dòng)脈瘤體較大更增加顯露難度。(3)前交通動(dòng)脈特別是與血管搭橋術(shù)密切相關(guān)的前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端均存在諸多變異?;谏鲜鎏攸c(diǎn),血管重建方案應(yīng)充分遵循個(gè)體化原則。盡管諸多學(xué)者提出多種術(shù)式,但仍待進(jìn)一步優(yōu)化治療方案[8]。

札幌禎心會(huì)醫(yī)院Tanikawa教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)現(xiàn)有的大腦前動(dòng)脈瘤血管搭橋術(shù)共12種,根據(jù)供血來源將其分為4種類型,即顱外供血(EC?ACA)、顱內(nèi)供血(IC?ACA)、交通性搭橋(communicating bypass)和重建性搭橋(reconstruction bypass),其中交通性搭橋定義為對側(cè)大腦前動(dòng)脈供血,代表術(shù)式為A3?A3搭橋術(shù)[4]。與雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈(PICA)尾襻類似,雙側(cè)大腦前動(dòng)脈交通后段(即胼周動(dòng)脈)平行走行并彼此毗鄰,為原位(in situ)側(cè)側(cè)吻合(side?side)提供了可能[9],該術(shù)式的供體動(dòng)脈與受體動(dòng)脈管徑相近,無需移植血管,同時(shí)由于是在A3段搭橋,是大腦前動(dòng)脈這種深部搭橋中位置最淺的,故臨床應(yīng)用最多。Ota等[4]總結(jié)30例前交通動(dòng)脈瘤患者,單純行A3?A3搭橋術(shù)12例,行A3?A3搭橋術(shù)聯(lián)合其他搭橋術(shù)5例,即>50%行A3?A3搭橋術(shù)。原位A3?A3搭橋術(shù)主要用于僅累及一側(cè)A2段,對側(cè)A2段作為供血來源保留患者可同時(shí)行動(dòng)脈瘤孤立術(shù)。Yokoh等[10]認(rèn)為A3?A3搭橋術(shù)具有前交通動(dòng)脈重建作用,甚至為根治動(dòng)脈瘤,他們主張通過離斷前交通動(dòng)脈而切除動(dòng)脈瘤,該方法更適用于動(dòng)脈瘤偏于A1?A2交界區(qū)的情況。對于整體累及前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤,Sekhar等[1]強(qiáng)調(diào),孤立動(dòng)脈瘤的同時(shí),注意保護(hù)前交通動(dòng)脈穿支。這些穿支為下丘腦供血,一旦損傷產(chǎn)生較嚴(yán)重的臨床結(jié)局[11]。Sekhar等[1]采用的方法是讓穿支處于兩枚動(dòng)脈瘤夾以外。2020年,筆者研究團(tuán)隊(duì)首次提出經(jīng)血流對沖性策略(flow counteraction)改造的交通性搭橋技術(shù),可用于整體累及前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤,此時(shí)瘤壁硬化明顯,特別是動(dòng)脈瘤呈分葉狀時(shí),指向后方的動(dòng)脈瘤分葉更不易顯露[8]。上述情況無法對動(dòng)脈瘤進(jìn)行塑形夾閉,也難以在不損傷下丘腦穿支的情況下孤立動(dòng)脈瘤,這種通過對沖血流(competing flow)消除動(dòng)脈瘤的想法得以實(shí)現(xiàn)的必要條件是阻斷主要責(zé)任側(cè)A1段。從血流動(dòng)力學(xué)角度看,存在主供血A1段是前交通動(dòng)脈瘤形成的關(guān)鍵因素,將其阻斷對于控制動(dòng)脈瘤具有重要意義,實(shí)際上完成了部分性孤立[12]。

如果非優(yōu)勢側(cè)A1段缺如,完成原位A3?A3搭橋術(shù)后前交通動(dòng)脈及其動(dòng)脈瘤僅由外援血流(如大腦中動(dòng)脈至A3段的血流)反向充盈[12],較為簡單;如果非優(yōu)勢側(cè)A1段存在,前交通動(dòng)脈及其動(dòng)脈瘤兩端均有血流,實(shí)際上當(dāng)前交通動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)提示雙側(cè)A1段血流獨(dú)立時(shí),對側(cè)A1段血流也較為強(qiáng)勁(robust),血流通過吻合口后沿對側(cè)A2段一方面向其遠(yuǎn)端供血,另一方面反向向其近端供血并與原沿前交通動(dòng)脈的正向血流對沖,造成動(dòng)脈瘤不顯影[8]。血管吻合口應(yīng)盡可能靠近A2段,以確保反向血流有足夠的壓力。動(dòng)脈瘤薄弱部分可夾閉,目的是使瘤壁能夠承受對沖的血流。血流對沖性搭橋策略充分利用對血流的調(diào)控作用,給A3?A3搭橋術(shù)在常規(guī)用法外賦予了新的作用,從而實(shí)現(xiàn)對手術(shù)的簡化[8]。

對于大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端,大多數(shù)(90%)雙側(cè)管徑相近,每支供應(yīng)各自大腦半球。除典型A2段分布外,還存在多種變異,包括奇大腦前動(dòng)脈(即單支A2段,Azygos A2)、副大腦前動(dòng)脈(即第三支A2段,Accessory A2)和雙半球A2段等[13],其中最多見的是雙側(cè)A2段管徑不均衡,見于前交通動(dòng)脈瘤特別是動(dòng)脈瘤偏于A1?A2交界區(qū)的情況。如果雙側(cè)A2段管徑均衡,單純A3?A3搭橋術(shù)或者聯(lián)合其他搭橋術(shù)是達(dá)到交通性供血的首選;如果雙側(cè)A2段管徑不均衡,由于優(yōu)勢側(cè)A2為動(dòng)脈瘤側(cè),非優(yōu)勢側(cè)A2段在A3?A3搭橋術(shù)后無法保證對側(cè)血流[8]。

為解決腦血流量不足的問題,Tanikawa教授團(tuán)隊(duì)建議,在A3?A3搭橋術(shù)的基礎(chǔ)上引入外援血流,如聯(lián)合STA?ACA搭橋術(shù)以增加腦血流量[4]。針對前交通動(dòng)脈瘤,這種聯(lián)合搭橋術(shù)的主要作用為:(1)當(dāng)動(dòng)脈瘤累及雙側(cè)A1段或A2段,孤立動(dòng)脈瘤無法保留大腦前動(dòng)脈近端血管時(shí),用于重建雙側(cè)大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流[1]。(2)當(dāng)動(dòng)脈瘤巨大,顯露和操作需要長 時(shí) 間 臨 時(shí) 阻 斷 時(shí),用 于 術(shù) 中 保 護(hù) 性 搭 橋[4,14?15]。STA?ACA聯(lián)合A3?A3搭橋術(shù)用于增加腦血流量時(shí)并未阻斷大腦前動(dòng)脈近端血流,由于2個(gè)來源血流動(dòng)力相互作用,存在搭橋閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[4],目前尚無病例報(bào)道,僅Kiyofuji等[7]曾用于雙側(cè)大腦前動(dòng)脈缺血。針對缺血性卒中的血管搭橋術(shù),動(dòng)脈床阻力低,搭橋?yàn)檠a(bǔ)充血流,易通暢;而針對動(dòng)脈瘤的血管搭橋術(shù)則需確保血流壓力[16]。STA?ACA搭橋術(shù)是由來自顱外的顳淺動(dòng)脈供血,即EC?ACA搭橋術(shù),移植的橋血管跨越頭頂走行,屬帽式(bonnet)搭橋技術(shù)[7,17],不僅橋血管易受干擾,而且橋血管路程長,均影響橋血管通暢性,更重要的是無法確保血流壓力[3?4]。鑒于該術(shù)式的弊端,逐漸有學(xué)者提倡更直接的IC?ACA搭 橋術(shù)[3,18],可以 提 供更強(qiáng)勁的 血流[4]。Abla和Lawton[3]采 用 大 腦中 動(dòng) 脈M1段 分 支 顳前 動(dòng)脈(ATA)?A2搭橋術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤,但距A2段較遠(yuǎn),操作不便,該術(shù)式更適合累及A1段近端的動(dòng)脈瘤[18]。Yokoh等[10]選擇同側(cè)A1段作為供體動(dòng)脈,移植橈動(dòng)脈在同側(cè)A1段與A2段之間。因此認(rèn)為,同側(cè)A1段通常用于A1段動(dòng)脈瘤的血管搭橋術(shù),可提供充足的血供[4,19]。然而,如果對側(cè)A1段正常,需切斷前交通動(dòng)脈以孤立動(dòng)脈瘤,可能存在穿支損傷的風(fēng)險(xiǎn),如果對側(cè)A1段發(fā)育不良,行A1?A2搭橋術(shù)時(shí),須在大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端行A3段與A3段側(cè)側(cè)吻合,再重建前交通動(dòng)脈功能以確保對側(cè)血供,此時(shí)涉及多處血管吻合,操作更繁瑣??紤]到以A1段作為供體動(dòng)脈可能影響其上的穿支,筆者研究團(tuán)隊(duì)首次 提 出 以 對 側(cè)A2段 作 為 供 體 動(dòng) 脈[8]。Yokoh等[10]曾將離斷后的A2段直接吻合至對側(cè)A2段,但在雙側(cè)A2段管徑不均衡的情況下,A2段分支的存在限制同側(cè)A2段的移動(dòng),使吻合口無法充分接近對側(cè)A2段近端。筆者研究團(tuán)隊(duì)切除動(dòng)脈瘤后移植橈動(dòng)脈,將之與A2段斷端端側(cè)吻合,對側(cè)A2段吻合口鄰近A2段開口,此處管徑足以滿足需要,動(dòng)脈瘤夾孤立動(dòng)脈瘤近端的同時(shí)通過塑形保留前交通動(dòng)脈,優(yōu)勢側(cè)同時(shí)也為動(dòng)脈瘤側(cè)的A1段通過前交通動(dòng)脈至吻合口向非優(yōu)勢側(cè)A2段以及沿橈動(dòng)脈向同側(cè)A2段供血[8]。Mirzadeh等[20]報(bào)告1例自 瘤體同 時(shí)發(fā)出 胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈的前交通動(dòng)脈瘤,切除動(dòng)脈瘤后,由對側(cè)A2段經(jīng)橈動(dòng)脈重建胼周動(dòng)脈和胼緣動(dòng)脈,并稱為Azygos搭橋術(shù),認(rèn)為橈動(dòng)脈作為橋血管置于縱裂中,避免受顱外因素的干擾,且橋血管短有利于遠(yuǎn)期通暢。筆者研究團(tuán)隊(duì)的方法與Azygos搭橋術(shù)類似,更簡化搭橋方案,主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn):(1)充分利用非優(yōu)勢側(cè)A2段近端管徑。(2)充分利用優(yōu)勢側(cè)A1段血流。(3)塑形保留前交通動(dòng)脈,使其作為搭橋血流體系的一部分[8]。

大腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)無論選擇顱內(nèi)或顱外供血,供體動(dòng)脈或血管重建方案均與手術(shù)入路相配合,適宜的手術(shù)入路可以使一些理想的血管重建方案成為現(xiàn)實(shí),也可以提高血管吻合的操作性并節(jié)省血管吻合時(shí)間[8]。通常前交通動(dòng)脈搭橋術(shù)的術(shù)區(qū)分屬兩個(gè)不同的手術(shù)入路顯露范圍,A3?A3交通性搭橋術(shù)選擇翼點(diǎn)聯(lián)合雙額入路,雙額路徑用于縱裂中A3段與A3段吻合,翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂路徑用于臨時(shí)阻斷A1段,處理動(dòng)脈瘤可以結(jié)合翼點(diǎn)與縱裂兩方面的術(shù)野[3]。A3?A3聯(lián)合STA?ACA搭橋術(shù)也常選擇這一聯(lián)合手術(shù)入路。對于顱內(nèi)搭橋而言,手術(shù)入路更趨于向顱底擴(kuò)展,通過更“低”以獲得直接的橋血管走行或充分的顯露空間。Dengler等[21]雖然選擇M2段作為供體動(dòng)脈,但橋血管仍選擇經(jīng)皮下通道在頭頂走行后到達(dá)縱裂的A3段,并未能充分發(fā)揮顱內(nèi)搭橋的優(yōu)勢。Meybodi等[22]采用 眶翼點(diǎn)入路(orbitopterional approach),在翼點(diǎn)入路的基礎(chǔ)上去除眶頂和眶外側(cè)壁,橋血管經(jīng)額底路徑,將顳前動(dòng)脈與A2段吻合,該術(shù)式橋血管走行短且直接,單一入路即可完成血管搭橋和動(dòng)脈瘤處理,但切除直回方可顯露A2段,手術(shù)路徑無法進(jìn)一步顯露A3段進(jìn)行血管吻合,此外,較大的動(dòng)脈瘤還可影響A2段的顯露,妨礙血管吻合的操作。Sekhar等[1]處理前交通動(dòng)脈瘤時(shí),如需行A2或A3段搭橋,推薦額下聯(lián)合縱裂入路,該入路要求取下額竇前后壁骨質(zhì),較常規(guī)額下入路更低,在縱裂術(shù)野處理動(dòng)脈瘤和血管的早期即可顯露雙側(cè)A1段,避免聯(lián)合翼點(diǎn)入路。筆者研究團(tuán)隊(duì)行對側(cè)A2段起始部?同側(cè)A3段搭橋術(shù)時(shí),也是基于上述理念,同時(shí)由于需在A2段與前交通動(dòng)脈交界區(qū)操作,將手術(shù)入路擴(kuò)展為基底入路(transbasal approach),使原本位置深在且狹小的操作空間得到明顯的擴(kuò)大,有利于深部血管吻合,與單純縱裂入路相比,不僅可以早期顯露A1段,還可以減少過分牽拉損傷額葉的風(fēng)險(xiǎn)[8]。Mirzadeh等[20]對巨大型(直徑4 cm)前交通動(dòng)脈瘤行Azygos搭橋術(shù),選擇眶顴翼點(diǎn)(orbitozygomatic?pterional)聯(lián)合雙額入路。Fukushima[23]根據(jù)眶部骨瓣的范圍,將基底入路分為3種類型,即止于雙側(cè)眶上切跡、雙側(cè)眶頂和雙側(cè)眶外側(cè)壁。前交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)選擇取下雙側(cè)眶上切跡之間眶部的基底入路是適合的,巨大型動(dòng)脈瘤如有必要可選擇將骨瓣向一側(cè)進(jìn)一步擴(kuò)展[8]。

綜上所述,大腦前動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療復(fù)雜前交通動(dòng)脈瘤的重要方法,血管重建方案的創(chuàng)新設(shè)計(jì)和手術(shù)入路的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則。

利益沖突無

猜你喜歡
搭橋術(shù)額葉供體
心臟搭橋術(shù)后,該不該進(jìn)行運(yùn)動(dòng)
兒童活體肝移植供肝經(jīng)腹腔鏡獲取對供體術(shù)后生命質(zhì)量的影響
連續(xù)護(hù)理對心臟外科冠脈搭橋術(shù)后患者的影響
燈盞乙素在抑制冠脈搭橋術(shù)后靜脈橋再狹窄中的應(yīng)用
肝移植術(shù)后感染的供體相關(guān)性危險(xiǎn)因素分析
我國活體器官移植供體的民法保護(hù)
大腦何時(shí)登上巔峰
比記憶力更重要的腦力是什么?
大腦的巔峰時(shí)刻
急性冠脈綜合征搭橋術(shù)后圍手術(shù)期臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用效果
页游| 拉孜县| 新丰县| 嵩明县| 旺苍县| 丰都县| 抚州市| 公主岭市| 新绛县| 邵阳市| 东辽县| 淮阳县| 离岛区| 郯城县| 洪雅县| 阿巴嘎旗| 花莲市| 报价| 邮箱| 维西| 甘德县| 双柏县| 麻栗坡县| 贵州省| 泸水县| 久治县| 富宁县| 临朐县| 乐亭县| 忻城县| 兴和县| 兴山县| 唐山市| 中江县| 古交市| 平果县| 曲周县| 庆云县| 北流市| 澄迈县| 汨罗市|