陸聞青，陸曄峰，任雪飛

活體肝移植術(shù)是當(dāng)前治愈兒童終末期肝病最為有效的手段，親屬捐獻(xiàn)的部分肝臟可解決供肝來源短缺的問題，且由于供肝質(zhì)量更好，患兒術(shù)后肝功能的恢復(fù)和預(yù)后都更為順利[1-2]。常規(guī)的供肝獲取采用開腹手術(shù)，雖然開腹手術(shù)可提供直接、方便的操作，但供體術(shù)后巨大的瘢痕、恢復(fù)時(shí)間的延遲往往引起年輕供體的捐獻(xiàn)焦慮和猶豫[3-4]。近些年，隨著移植外科手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，腹腔鏡獲取供肝技術(shù)獲得了飛速發(fā)展，一些研究表明其在保證供體手術(shù)安全性的同時(shí)，也可較大程度地減少供體創(chuàng)傷[5-6]。但是，目前關(guān)于兒童肝移植供體腹腔鏡術(shù)后生命質(zhì)量的研究少有報(bào)道?；诖?，本研究回顧性分析了2020年1月—2020年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科實(shí)施的50例腹腔鏡和50例開腹供肝獲取的供體臨床資料，通過問卷等調(diào)查方式總結(jié)了不同手術(shù)方式對供體手術(shù)生命質(zhì)量的影響，以期為提高隨訪質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用回顧性研究方法，收集2020年1月—2020年11月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院肝臟外科實(shí)施的100例左外葉供肝切取術(shù)供體的臨床資料。其中腹腔鏡組供體50例，同時(shí)采用方便抽樣法獲取在同一時(shí)期內(nèi)由同一手術(shù)組實(shí)施的開腹組供體50例，所有供者均為受者直系親屬，供者與受者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 腹腔鏡供肝切取采用上腹部5孔法，開腹供肝切取采用上腹部正中直切口，所有手術(shù)技術(shù)操作遵循我院肝移植中心規(guī)范化手術(shù)操作步驟，所有入組供體均為同一時(shí)期內(nèi)由同一手術(shù)組實(shí)施，術(shù)前供受者均經(jīng)過活體肝移植相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查評估，進(jìn)行結(jié)構(gòu)重建并計(jì)算供肝體積。

1.3 研究工具 ①供體人口學(xué)資料調(diào)查，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、居住地、工作情況、文化程度和醫(yī)療付費(fèi)方式等。②供體圍術(shù)期護(hù)理資料收集，包括切口總長度、術(shù)后首次通氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、術(shù)后第1天疼痛評分、術(shù)后止痛藥使用次數(shù)以及住院時(shí)間等。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，0代表沒有疼痛，10代表最強(qiáng)程度的劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度，數(shù)值越高，代表疼痛程度越高。③焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)：2個(gè)量表在臨床上應(yīng)用廣泛，信效度良好(Cronbach′s α系數(shù)分別為0.843和0.817)[7]。2個(gè)量表均有20個(gè)條目，每個(gè)條目得分為1～4分，將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加，即為總分，總分乘以1.25后取整數(shù)部分，即為最終標(biāo)準(zhǔn)分。根據(jù)中國常模，焦慮標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為50分，抑郁標(biāo)準(zhǔn)分的臨界值為53分。④供體術(shù)后隨訪采用健康調(diào)查簡表(Medical Outcomes Study Short-Form 36,SF-36)采集病人的健康狀況。SF-36量表由美國醫(yī)學(xué)研究組研制的測評生命質(zhì)量的通用量表，在國際上被普遍認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，此量表包括生理機(jī)能、生理職能、疼痛、整體健康、精力、社會(huì)功能、情感以及精神健康8個(gè)維度，共36個(gè)條目，分析供體的術(shù)后生存質(zhì)量[8]。

1.4 研究方法 人口學(xué)資料于供體辦理住院時(shí)采集；圍術(shù)期護(hù)理資料于供體術(shù)后5 d內(nèi)調(diào)查采集；焦慮自評量表、抑郁自評量表和SF-36量表于供體術(shù)后3個(gè)月隨訪復(fù)查時(shí)進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)查，調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向供體進(jìn)行解釋調(diào)查目的、意義和填寫方法，簽署知情同意書后發(fā)放問卷。問卷當(dāng)場發(fā)放、填寫并回收，有效回收率為100%。本調(diào)查方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)為RA-2021-489。

2 結(jié)果

2.1 病人基本資料 本研究結(jié)果顯示，兩組供體性別、年齡、BMI、居住地、工作情況、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡組與開腹組供體基本資料比較

2.2 供體圍術(shù)期護(hù)理資料比較 本中心采用上腹部5孔法進(jìn)行腹腔鏡供肝切取，該組供體切口總長度為(11.5±1.8)cm，短于開腹組切口長度(17.2±2.6)cm(P=0.010)；腹腔鏡組病人術(shù)后首次通氣時(shí)間和下床時(shí)間分別為(48.2±5.1)h和(32.1±4.7)h，同樣顯著少于開腹組的(62.1±5.3)h和(45.4±5.6)h(P=0.017和0.007)。此外腹腔鏡組供體術(shù)后累計(jì)使用止痛藥為6次，開腹組則為15次，術(shù)后第1天疼痛評分腹腔鏡組供體為(4.2±1.1)分，低于開腹組(6.8±2.7)分。腹腔鏡組供體術(shù)后住院時(shí)間更少，僅為(4.3±0.4)d，少于開腹組供體(5.2±0.4)d。見表2。

表2 腹腔鏡組與開腹組供體圍術(shù)期護(hù)理資料比較

2.3 供體術(shù)后3個(gè)月焦慮、抑郁得分以及影響因素分析 腹腔鏡組供體術(shù)后3個(gè)月焦慮評分為(38.5±6.7)分，而開腹組為(46.3±7.2)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.025)；腹腔鏡組供體抑郁評分為(40.6±6.1)分，低于開腹組供體的(47.1±6.3)分(P=0.032)。見表3。進(jìn)一步分析影響焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示不同性別、醫(yī)療付費(fèi)方式、手術(shù)方式供體焦慮得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式和手術(shù)方式的供體抑郁評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 腹腔鏡組與開腹組供體術(shù)后3個(gè)月SAS和SDS評分比較 單位：分

表4 活體肝移植供體術(shù)后焦慮、抑郁的影響因素分析 單位：分

2.4 供體術(shù)后3個(gè)月生命質(zhì)量評分比較 結(jié)果顯示腹腔鏡組供體生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、情感職能得分高于開腹組(P值分別為0.048,0.038,0.016和0.023)，兩組病人生理職能、整體健康、精力、精神健康方面得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 腹腔鏡組與開腹組供體術(shù)后3個(gè)月SF-36評分比較 單位：分

3 討論

本研究中腹腔鏡組供體切口總長度、術(shù)后第1天疼痛評分和術(shù)后止痛藥使用次數(shù)均低于開腹組供體，此外腹腔鏡組供體術(shù)后通氣時(shí)間和首次下床時(shí)間也早于開腹組供體，這與國內(nèi)外報(bào)道的親屬活體肝移植供體數(shù)據(jù)相似[9-11]。因此，在保證供體安全性的前提下，腹腔鏡組供體在減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)也縮短了住院時(shí)間，加快了供體的恢復(fù)速度，不僅節(jié)省了醫(yī)療資源，同時(shí)也減輕了供體的創(chuàng)傷，符合倫理考量。

除了關(guān)注圍術(shù)期生理創(chuàng)傷，親屬活體肝移植供者遠(yuǎn)期心理狀態(tài)和生命質(zhì)量的恢復(fù)同樣是需要高度重視的問題，因此本研究采用焦慮、抑郁和SF-36量表調(diào)查供體術(shù)后3個(gè)月的生命質(zhì)量情況。研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組供體焦慮、抑郁評分均低于開腹組供體，這與Shen等[12-13]的報(bào)道相似；在生命質(zhì)量的8個(gè)維度評價(jià)中，腹腔鏡組供體生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能以及情感職能得分高于開腹組供體，由此說明微創(chuàng)的手術(shù)方式不僅減少了腹部瘢痕創(chuàng)傷，同時(shí)可顯著緩解供體對術(shù)后康復(fù)的擔(dān)憂狀態(tài)，快速的康復(fù)和微創(chuàng)的傷口使供體更有信心和動(dòng)力面對術(shù)后生活，從而更快地恢復(fù)生理狀態(tài)并回到術(shù)前的工作環(huán)境，給供體帶來了更好的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。

進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)因素分析顯示，女性親屬活體肝移植供體的焦慮、抑郁水平明顯高于男性。這其中的原因可能與面對的社會(huì)壓力以及激素水平有關(guān)。國外研究表明女性對外界的壓力感知更為敏感，更易受到應(yīng)激事件的沖擊，由此較男性更易產(chǎn)生焦慮和抑郁的情緒[14-15]。此外女性供體對手術(shù)損傷和術(shù)后瘢痕更為在意，由于開腹手術(shù)會(huì)切斷皮膚神經(jīng)和腹壁白線組織，可能會(huì)引起供體術(shù)后傷口的疼痛和瘙癢感，同時(shí)巨大的切口會(huì)對女性供體帶來極大的焦慮和抑郁，與此相反，由于腹腔鏡手術(shù)在上腹部僅做5個(gè)順皮紋小切口，用于取出供肝的較大切口位于恥骨聯(lián)合上方隱蔽部位，同為順皮紋。隨著術(shù)后皮膚的愈合，瘢痕可能會(huì)逐漸被隱藏在皮紋中，因而能夠獲得更加美觀的效果，更能為女性供體所接受。

值得關(guān)注的是醫(yī)療付費(fèi)方式是病人術(shù)后心理焦慮和抑郁的重要因素之一，兒童活體肝移植術(shù)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)，因此手術(shù)費(fèi)用及藥費(fèi)對于普通家庭來講都屬于巨額開銷。不僅如此，為了保護(hù)移植肝功能，患兒術(shù)后還需長期服用免疫抑制劑，這些都加重了移植家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因而自費(fèi)病人相較于醫(yī)?；蚧鹳Y助病人更易產(chǎn)生焦慮和抑郁，而在醫(yī)保和慈善基金會(huì)的資助下一些貧困家庭得到了手術(shù)機(jī)會(huì)，從而降低了肝移植手術(shù)費(fèi)用，減輕了供體的心理壓力。此外基金會(huì)的幫助也使得大部分非本市和非在職供體獲得了平等手術(shù)機(jī)會(huì)，因此居住地和工作情況差異并不影響活體肝移植供體術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)。手術(shù)方式差異是影響供體術(shù)后焦慮和抑郁狀態(tài)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，采用腹腔鏡的手術(shù)方式可顯著降低焦慮和抑郁評分，這與之前的分析結(jié)果相同，從而進(jìn)一步說明腹腔鏡手術(shù)對供體術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢[16-18]。

加速康復(fù)外科理念最近幾年來在醫(yī)學(xué)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用，兒童肝移植中引入腹腔鏡供肝獲取也是促進(jìn)快速康復(fù)的方法之一，對圍術(shù)期病人采取完整優(yōu)化的護(hù)理措施，可以有效避免病人身體、心理受到的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而能夠快速地促進(jìn)病人康復(fù)。在本次研究中，50例經(jīng)腹腔鏡供肝獲取的兒童肝移植供者手術(shù)創(chuàng)傷降低、恢復(fù)時(shí)間縮短、術(shù)后未發(fā)生任何不良反應(yīng)及并發(fā)癥，同時(shí)改善了生命質(zhì)量和精神狀態(tài)，由此說明，在兒童肝移植的護(hù)理中加入快速康復(fù)外科理念，有利于加快供者的康復(fù)進(jìn)程，提高生命質(zhì)量。

本研究仍然存在一些不足之處，單中心、回顧性研究性質(zhì)導(dǎo)致結(jié)論的推廣仍存在一定的局限性，而且腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)更高的手術(shù)費(fèi)用也一定程度限制了其應(yīng)用，未來將進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性多中心研究闡明腹腔鏡供肝獲取對供體術(shù)后生命質(zhì)量的影響；另一方面外科醫(yī)生會(huì)根據(jù)供體術(shù)前評估的供肝管道結(jié)構(gòu)來選擇合適的術(shù)式，最大限度地保障供體的安全，從而避免選擇偏倚。

綜上所述，通過腹腔鏡獲取供肝可降低供體圍術(shù)期的創(chuàng)傷并加速其康復(fù)，而且該術(shù)式可降低供體長期的焦慮和抑郁情緒。與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)和慈善基金會(huì)的資助可幫助更多患兒獲得平等手術(shù)機(jī)會(huì)并減輕術(shù)后焦慮和抑郁心理。因此，在保證手術(shù)安全性的前提下采用腹腔鏡供肝獲取的手術(shù)方式值得提倡，可有效降低焦慮和抑郁的發(fā)生率，提高生命質(zhì)量。