陳曉東，孫寶成

近年來，微創(chuàng)手術(shù)以其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少且療效顯著等優(yōu)勢成為臨床外科常用術(shù)式，硬式內(nèi)鏡作為該類手術(shù)常用器械，其日常管理與消毒達(dá)標(biāo)率對手術(shù)整體療效與病人安全具有重要作用。既往研究結(jié)果顯示，臨床硬式內(nèi)鏡及相關(guān)器械滅菌合格率僅為70%，嚴(yán)重威脅醫(yī)院感染防控力度，且因器械周轉(zhuǎn)頻繁與手術(shù)數(shù)量較多，器械損耗率較高，使用差錯(cuò)現(xiàn)象繁多而影響診療工作的正常運(yùn)行[1]。因此，優(yōu)化和完善臨床管理現(xiàn)狀，制定專業(yè)、全程且無縫隙式管理制度與流程，提高硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械使用率，降低或延緩器械的損耗程度，對提高手術(shù)效率與臨床管理質(zhì)量具有積極意義。無縫隙管理模式是以保障護(hù)理工作連續(xù)性與完整性為目標(biāo)，通過在傳統(tǒng)管理薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施全方位、專業(yè)和及時(shí)的改善制度，來減少各護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量縫隙，達(dá)到護(hù)理管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的效果[2]。俞洋[3]將無縫隙管理模式應(yīng)用于泌尿外科管理中，該模式能有效優(yōu)化管理工作流程，實(shí)現(xiàn)職能分工、信息整合和共享，以促進(jìn)醫(yī)院和臨床等多方面的整體質(zhì)量管理成效。為此，本研究將無縫隙管理模式應(yīng)用于硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械管理中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2019年9月—2021年9月腹腔鏡手術(shù)(婦科手術(shù)或泌尿外科手術(shù))相關(guān)硬式內(nèi)鏡80例(相關(guān)手術(shù)器械330套)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為硬式內(nèi)鏡相關(guān)器械；實(shí)驗(yàn)前器械完整且無其他陳舊性污染；器械使用年限基本一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：外來硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械；因其他原因(過期)無法正常使用。2019年9月—2020年9月實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理管理，作為對照組，2020年9月—2021年9月實(shí)施無縫隙管理模式，作為觀察組，對照組行各類硬式內(nèi)鏡手術(shù)1 327臺(tái)，觀察組行各類硬式內(nèi)鏡手術(shù)1 297臺(tái)。兩組手術(shù)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 管理方法 對照組實(shí)施傳統(tǒng)管理模式，通過責(zé)任制小組分區(qū)管理、定期檢查維修，規(guī)范使用器械并登記、使用后采用常規(guī)清潔滅菌流程進(jìn)行清洗后規(guī)范存放。觀察組實(shí)施無縫隙管理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 確定質(zhì)量縫隙環(huán)節(jié) 對常規(guī)管理期間硬式內(nèi)鏡受損情況與類型、器械損耗率及損壞類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查，采用可逆因素溯因分析模型[4]并結(jié)合專業(yè)人員鑒定結(jié)果，共同確定可逆性因素，采用魚骨圖分析可逆性因素發(fā)生原因，定位臨床質(zhì)量縫隙環(huán)節(jié)，以此作為管理目標(biāo)依據(jù)，制定涵蓋流程-清洗-人員等在內(nèi)的針對性無縫隙管理方案，原因分析見圖1。

1.2.2 流程無縫隙管理 ①清點(diǎn)與交接：建立器械交接登記本，要求護(hù)士清點(diǎn)物品時(shí)詳細(xì)記錄，包含器械名稱、數(shù)量、器械有無損壞、交接時(shí)間等，確認(rèn)完畢后由雙方共同簽字。②發(fā)放與回收：實(shí)施下送、下收策略，并定制符合各種硬式內(nèi)鏡器械的包裝框、硅膠防護(hù)墊，實(shí)現(xiàn)器械分層存放，針對銳利器械配備橡膠保護(hù)套保護(hù)，最大限度降低發(fā)放與回收過程的損耗。③檢修和維護(hù)：完善硬式內(nèi)鏡及相關(guān)器械的檢修和維護(hù)制度，增加對設(shè)備及器械的檢查頻率，制定設(shè)備及器械管理追蹤表[5]，包括每日檢查記錄表以及檢修與保養(yǎng)記錄表。見表1。以利于設(shè)備與器械實(shí)現(xiàn)一體化檢修和維護(hù)管理。

圖1 質(zhì)量縫隙環(huán)節(jié)模型

表1 設(shè)備及器械管理追蹤表

1.2.3 清洗無縫隙管理 經(jīng)調(diào)查以往常規(guī)管理期間內(nèi)鏡及相關(guān)器械清潔不良事件與管理問題，通過頭腦風(fēng)暴法究其原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響內(nèi)鏡及相關(guān)器械清潔管理質(zhì)量的主要有清洗方法不當(dāng)、消毒工作量大、清洗流程不規(guī)范以及消毒儀器配置低4個(gè)因素。以2009年新頒布的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《腔鏡器械清洗規(guī)范》[6]為參考依據(jù)，制定改進(jìn)清洗流程(見表2)，由專職人員嚴(yán)格按照規(guī)范化操作流程完成器械清洗。

表2 硬式內(nèi)鏡及相關(guān)器械清洗流程

1.2.4 人員專業(yè)化管理 定期邀請硬式內(nèi)鏡專業(yè)技術(shù)人員通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或集中講座形式對科室人員進(jìn)行專業(yè)技能教學(xué)與培訓(xùn)，內(nèi)容包含硬式內(nèi)鏡類型、名稱、組成、工作原理、操作流程、調(diào)式方式、性能、清洗、滅菌及保養(yǎng)頻率和方法，使用與閑置期間注意事項(xiàng)等。并通過以往內(nèi)鏡設(shè)備及器械以往質(zhì)量問題進(jìn)行缺陷分析，尋找相關(guān)原因和預(yù)防措施。培訓(xùn)結(jié)束后制定理論和操作問卷[7]反饋科室人員學(xué)習(xí)成果與專業(yè)知識(shí)掌握度，問卷涵蓋內(nèi)鏡構(gòu)造(10分)、工作原理(10分)、規(guī)范化使用和調(diào)適方式(10分)、消毒清洗方式(30分)、手術(shù)前后設(shè)備損耗檢查方法(20分)、保養(yǎng)知識(shí)(20分)，總分100分，以3次培訓(xùn)為例，本科室30名護(hù)士專業(yè)技能與知識(shí)得分情況見表3。通過培訓(xùn)與考核促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員硬式內(nèi)鏡專業(yè)知識(shí)與技能掌握度提升，有利于降低日常使用期間因操作問題誘發(fā)的不良安全事件及器械耗損風(fēng)險(xiǎn)。

表3 人員專業(yè)技能與知識(shí)3次考核得分情況 單位：分

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)并比較兩組實(shí)施期間器械使用異常發(fā)生率，包含標(biāo)識(shí)不詳、包裝有誤、種類錯(cuò)誤、功能不全、器械缺失等，總概率越低表明管理措施越有效。②記錄兩組干預(yù)期間硬式內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備缺陷和故障率，包含軸節(jié)失靈、尖端不對合、彎曲變形、配件缺失、光源異常、顯示屏損壞(視野暗、黑點(diǎn)黑圈)、鏡身壓痕等指標(biāo)，總發(fā)生率越低表明管理效果越好。③觀察并比較兩組干預(yù)期間器械消毒滅菌質(zhì)量、包裝合格率、設(shè)備準(zhǔn)時(shí)維護(hù)率(每周檢查設(shè)備及保養(yǎng)情況)、維修積極率(48 h內(nèi)維修完成正常使用情況)以評定管理質(zhì)量。其中器械消毒滅菌質(zhì)量包含目測檢查(放大鏡觀察器械表面是否光亮與是否殘留血漬、污漬、銹斑，氣槍檢查管腔內(nèi)是否殘留血漬、組織碎片及水漬顏色)、咬合部位檢查(通過試紙進(jìn)行檢查，觀察試紙一定時(shí)間內(nèi)的變色情況)、殘留細(xì)菌檢查(無菌操作下取樣、接種進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)，菌落數(shù)<20 cfu/cm2為合格)。

以上指標(biāo)監(jiān)測均由2位統(tǒng)一參加專業(yè)培訓(xùn)且具備檢測證件的人員參與，同時(shí)兩輪參與人員均為一致。

2 結(jié)果

表4 兩組器械使用異常發(fā)生情況比較

表5 兩組器械損傷情況比較 單位：例(%)

3 討論

硬式內(nèi)鏡是由氣腹機(jī)、二氧化碳(CO2)、電凝機(jī)、監(jiān)視器、冷光源等多種昂貴易損材料組成的設(shè)備，在探查疾病病變部位、性質(zhì)、病變程度和范圍以及手術(shù)治療等方面均具有重要價(jià)值與運(yùn)用優(yōu)勢。硬式內(nèi)鏡器械的結(jié)構(gòu)復(fù)雜精密、種類繁多且具有易損特點(diǎn)，日常處理或維護(hù)不當(dāng)則將對手術(shù)治療病人造成嚴(yán)重生命威脅[8]。多項(xiàng)研究表明，隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床器械也在不斷更新和增加，傳統(tǒng)器械管理方案已無法滿足當(dāng)前現(xiàn)狀，導(dǎo)致近年來器械耗損率嚴(yán)重，設(shè)備損壞率與維修成本逐年遞增[9]。因此，綜合分析傳統(tǒng)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，探究準(zhǔn)確、有效的全方位管理模式對提高器械運(yùn)作效率，改進(jìn)臨床管理質(zhì)量尤為重要[10]。無縫隙管理屬現(xiàn)代化管理中的全新突破，是在零缺陷護(hù)理質(zhì)量控制基礎(chǔ)上發(fā)展而來的管理理念，相較于常規(guī)模式，更重視護(hù)理管理流程的完整與連貫性，核心內(nèi)容為以當(dāng)前護(hù)理管理問題為依據(jù)，實(shí)行全方位、無縫隙管理，強(qiáng)調(diào)各環(huán)節(jié)無縫鏈接，因人施護(hù)、按需管理，提高醫(yī)院管理和臨床醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化[11-12]。大量臨床證實(shí)，無縫隙管理模式在臨床疾病宣教、圍術(shù)期護(hù)理管理、臨床質(zhì)量管理等多個(gè)領(lǐng)域中均獲得可觀價(jià)值[13-14]。

本研究通過明確傳統(tǒng)管理問題與質(zhì)量縫隙環(huán)節(jié)，分析既往臨床硬式內(nèi)鏡使用受損原因發(fā)現(xiàn)，工作人員專業(yè)知識(shí)有限、操作技巧掌握不佳、內(nèi)鏡器械維護(hù)不及時(shí)或不當(dāng)?shù)染菍?dǎo)致內(nèi)鏡器械損耗嚴(yán)重的主要因素[15]。本研究以此為管理改進(jìn)依據(jù)，制定針對性無縫隙護(hù)理管理方案并嚴(yán)格實(shí)施，結(jié)果顯示，觀察組硬式內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備缺陷故障率、使用異常發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，設(shè)備準(zhǔn)時(shí)維護(hù)率、維修積極率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明無縫隙管理模式對降低硬式內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備缺陷和故障率，降低器械使用異常發(fā)生率是切實(shí)可行的。分析其原因與本研究無縫隙管理以完善細(xì)節(jié)管理為目標(biāo)，通過制定管理流程與內(nèi)容，及時(shí)更正當(dāng)下現(xiàn)存問題及缺陷，進(jìn)而有效彌補(bǔ)常規(guī)管理的不足有關(guān)。其中流程管理中完善清點(diǎn)與交接過程，建立交接記錄表，有助于護(hù)士掌握和熟悉設(shè)備狀態(tài)，避免交接遺漏；硬式內(nèi)鏡器械使用率高，固定性差，在回收和發(fā)放過程中極易發(fā)生碰撞損壞事件，本研究通過定制針對性器械保護(hù)套能有效降低碰撞損耗率。張利云[16]調(diào)查結(jié)果顯示，儀器的損耗程度與損壞率與員工操作使用技術(shù)，檢查和保養(yǎng)及時(shí)率均存在密切相關(guān)性，為此本研究通過定期組織專業(yè)知識(shí)與操作技術(shù)培訓(xùn)，促進(jìn)其知識(shí)盲點(diǎn)與操作技術(shù)的掌握度，充分熟悉器械使用方法，降低器械的人為耗損率；此外通過完善硬式內(nèi)鏡及相關(guān)器械的檢修和維護(hù)制度，制定設(shè)備及器械管理追蹤表(每日檢查記錄表以及檢修與保養(yǎng)記錄表)，有利于器械損壞的及時(shí)發(fā)現(xiàn)率和維修率以及后續(xù)器械管理的追蹤，保障性能的同時(shí)還能提高手術(shù)安全性。

內(nèi)鏡器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，帶有卡齒、勾紋、軸節(jié)、凹凸槽、細(xì)孔、管腔的手術(shù)器械以及各種型號(hào)的吸引管較多，導(dǎo)致日常清洗滅菌難度較高，傳統(tǒng)清洗方式是以初洗—多酶清洗5 min—超聲清洗5 min—漂洗—終末漂洗—干燥等流程為首[17]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清洗不規(guī)范及不徹底現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致滅菌質(zhì)量合格率低下，增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)及影響手術(shù)質(zhì)量[18]。傅淑英等[19]研究指出，硬式內(nèi)鏡手術(shù)效率和質(zhì)量與手術(shù)設(shè)備及器械的狀態(tài)高度相關(guān)，而日常清潔消毒和滅菌達(dá)標(biāo)率將對其產(chǎn)生直接性影響。手術(shù)設(shè)備及器械的清洗是影響器械消毒效果和延長使用壽命的前提，而內(nèi)鏡污染種類與程度、清洗前是否做預(yù)處理、沖洗壓力、時(shí)間、手工刷洗的技術(shù)熟練程度和質(zhì)量方面均為影響清洗效果的主要因素[20-21]。本研究通過在常規(guī)清洗流程上增加超聲噴淋與全自動(dòng)清洗消毒機(jī)，其中多酶清洗液能有效溶解多種器械表面多種有機(jī)物，超聲噴淋能利用超聲的“空化”作用對器械縫隙等部位污物進(jìn)行處理，結(jié)合多酶溶液的酶解效應(yīng)和超聲振動(dòng)的松解效應(yīng)，達(dá)到徹底清洗目的。全自動(dòng)清洗機(jī)的使用能彌補(bǔ)手動(dòng)清洗的盲區(qū)，減少清洗所需時(shí)間，提高清洗效率。本研究結(jié)果顯示，觀察組器械消毒滅菌質(zhì)量、包裝合格率均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，無縫隙管理模式的應(yīng)用有助于準(zhǔn)確分析和掌握目前臨床硬式內(nèi)鏡手術(shù)器械的使用及維護(hù)問題，提出針對性解決和管理對策，對保障硬式內(nèi)鏡臨床使用效率與管理質(zhì)量、促進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)安全性與內(nèi)鏡診療技術(shù)的發(fā)展具有重要意義。本研究屬單中心研究，且干預(yù)時(shí)間尚短，研究結(jié)果可能存在偏倚，今后將繼續(xù)開展多中心研究并延長管理時(shí)間，對本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，為臨床手術(shù)器械管理質(zhì)量的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。