黃敏

患者男，65歲。2019年6月26日因“頭暈伴行走不穩(wěn)3個月”入院?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，在當?shù)蒯t(yī)院就診時診斷為“良性位置性眩暈”，給予耳石手法復位治療后頭暈癥狀緩解。2個月前，患者頭暈再發(fā)，程度加重，伴惡心、嘔吐，再次于當?shù)蒯t(yī)院對癥處理后嘔吐癥狀好轉，頭暈未緩解，之后逐漸出現(xiàn)雙側眼球陣發(fā)性不自主抖動及復視、畏光，伴四肢抖動、行走不穩(wěn)、易摔跤、口齒不清，且呈進行性加重，并出現(xiàn)小便困難，伴煩躁、易激惹、胡言亂語、夜眠差，不能坐起及站立，考慮“腦干腦炎”入住當?shù)蒯t(yī)院。給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（500 mg/支；批號：H20170197）500 mg靜脈滴注，1 次 /d；人免疫球蛋白（5.0g/支；批號：S10980010）25 g靜脈滴注，1次/d；5 d后改用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 1次/d靜脈滴注維持治療，但上述癥狀緩解不明顯，遂轉入長興縣人民醫(yī)院神經內科治療。入院體檢：強迫體位（雙手抓緊床欄，坐起困難），言語含糊，雙側瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm，對光反射存在，眼球不自主、無規(guī)律抖動，伸舌不能配合，四肢肌張力正常，肌力5級，雙下肢腱反射（-），雙上肢腱反射（+++），雙側深淺感覺存在，指鼻試驗及跟-膝-脛試驗（+），洼田飲水試驗1級，其余檢查無明顯異常。既往史：2015年因膀胱癌行電切手術，術后定期復查，無明顯異常。有高血壓病、前列腺增生、乙型肝炎病史。輔助檢查：抗核抗體、抗鏈球菌溶血素O試驗、類風濕因子、免疫球蛋白+補體、梅毒+艾滋病篩查、水痘-帶狀皰疹病毒抗體、腫瘤標志物、糖化血紅蛋白、甲狀腺激素全套等均未見明顯異常。腦脊液常規(guī)、生化、隱球菌抗原、結核桿菌DNA檢測均未見明顯異常。腦脊液及血清副腫瘤抗體陰性。腦電圖檢查示輕度異常（慢波活動增多）。頭顱增強MRI檢查提示兩側額葉皮層下、腦室旁、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死，考慮右側基底核軟化灶；盆腔增強MRI檢查示膀胱右后側壁局部稍毛糙、增厚，腫瘤復發(fā)需待排，盆腔右側數(shù)枚淋巴結腫大，前列腺增生；前列腺增強MRI示膀胱癌術后改變，右側髂血管旁淋巴結腫大，膀胱右側多發(fā)小結節(jié)伴強化（考慮轉移性病灶）。全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像診斷：膀胱癌局部術后、右側輸尿管導尿管置入術后改變；右側髂外血管旁多發(fā)腫大淋巴結糖代謝明顯增高（考慮多發(fā)淋巴結轉移）；雙側肺門區(qū)及縱隔右下段氣管旁區(qū)淋巴結糖代謝增高（考慮淋巴結炎），肺氣腫、多發(fā)肺氣囊；雙肺散在纖維增殖灶；部分腸管壁糖代謝增高（考慮炎性改變）；肝臟多發(fā)小囊腫；膽囊頸結石；老年性腦改變。再次予人免疫球蛋白25 g靜脈滴注1次/d治療。5 d后患者頭暈、煩躁、易激惹、胡言亂語、夜眠差等癥狀逐漸減輕。后轉至泌尿外科行膀胱切除及淋巴結清掃手術，術后眼肌陣攣、肌陣攣癥狀消失，可借助助行器行走。病理診斷：膀胱低分化癌，浸潤肌層。診斷：成人副腫瘤斜視性眼肌陣攣-肌陣攣（paraneoplastic opsoclonus-myoclonus,POM），膀胱癌術后復發(fā)。

討論1962年，英國學者Kinsbourne報道了以斜視性眼肌陣攣、肌陣攣為主要臨床表現(xiàn)的斜視性眼肌陣攣-肌陣攣（副腫瘤）綜合征（opsoclonus-myoclonus syndrome,OMS），多見于兒童，有2/3患者伴神經母細胞瘤[1]。Prestigiacomo等[2]報道了1例抗Ri陽性的膀胱癌引起的POM。POM是臨床相對少見的神經副腫瘤綜合征（paraneoplastic neurological syndrome,PNS）之一，多亞急性起病，常合并小腦性共濟失調、眩暈、精神障礙甚至脊髓損害[3]。病理學特征為小腦齒狀核神經元退行性變，有時可出現(xiàn)淋巴細胞浸潤及腦脊液細胞數(shù)增高[3]。發(fā)病機制可能主要與自身免疫機制有關，免疫研究發(fā)現(xiàn)腫瘤患者體內存在主要針對突觸后膜上受體和細胞表面抗原的抗體。成年女性查到Ri抗體陽性高度提示患有乳腺癌或婦科腫瘤，若為男性則提示小細胞肺癌和膀胱癌的可能[3]。腦脊液檢查可見蛋白和白細胞輕度增高。頭顱MRI及腦電圖可有改變，但不具特異性[3]。

根據(jù)Graus等[4]推薦的診斷標準，該患者符合POM的診斷?；颊甙l(fā)病前4年有膀胱癌手術史，此次再次膀胱切除手術后病理提示膀胱低分化癌，且術后POM癥狀消失，提示POM的出現(xiàn)與膀胱癌有相關性。患者腦脊液及血清副腫瘤抗體陰性提示抗體檢測結果僅可作為確定性證據(jù)，而不是排除性證據(jù)[5]。Klaas等[6]報道了21例OMS，所有患者的血清、腦脊液自身抗體檢測均未發(fā)現(xiàn)陽性抗體，這就意味著OMS可能存在其他機制。

目前POM的治療主要是對原發(fā)腫瘤治療，包括手術切除、放療及化療，同時給予免疫抑制及皮質類固醇激素等治療。該患者給予兩個療程的激素沖擊及丙種球蛋白針治療后癥狀緩解，行膀胱癌切除手術治療后癥狀明顯好轉。

PNS臨床癥狀多種多樣，主要采用排他性診斷來確診。該患者疾病發(fā)展初期，被診斷為良性陣發(fā)性位置性眩暈?；仡櫥颊叩难壅鹛攸c，位置不固定，沒有快慢相之分，持續(xù)性存在，符合中樞性眼震特點。分析誤診原因為當時患者自發(fā)眼震不明顯，也有可能為對眼震的認識不夠。隨著疾病進展，患者臨床表現(xiàn)逐漸符合中樞性病變，診斷為腦干腦炎。腦干腦炎目前病因尚未明確，主要有自身免疫受損或病毒感染，以激素治療有效。該患者給予激素沖擊及丙種球蛋白針治療，雖有改善，但由于病因不明確，之后明確病因后予手術治療，患者癥狀體征明顯改善。

綜上所述，該患者有明確的膀胱癌病史，手術后癥狀得以改善，支持PNS的診斷，但屬于PNS中的哪一類仍需要鑒別；臨床上一些患者無明確腫瘤病史，故診斷PNS對于早期發(fā)現(xiàn)潛在的惡性腫瘤和迅速開啟治療非常重要。