賈益侖 邱原剛

蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）誘發(fā)的神經(jīng)源性心肌頓抑（neurogenic stunned myocardium，NSM）是應(yīng)激性心肌?。╯tress cardiomyopathy，SCM）的一種形式，也稱Takotsubo心肌病、破碎性心臟綜合征或短暫性心尖氣球綜合征等，是急性腦損傷后兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放介導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷和左心室短暫并可逆的節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常[1]。自Byer等[2]于1947年首次闡明急性SAH與心臟損傷以及功能障礙之間的關(guān)系以來，大量研究表明SAH可引起心臟損害，包括與缺血性心肌病類似的心電圖ST-T波改變、Q或QS波異常、倒置T波，肌鈣蛋白水平升高，室壁運(yùn)動(dòng)障礙；NSM特有的心電圖變化，如QTc間期延長、QTc離散度增大、Tp-Te間期延長及J波的出現(xiàn)。這些指標(biāo)異常與患者院內(nèi)死亡、神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化、心血管不良事件等有密切關(guān)系。加強(qiáng)對這些指標(biāo)的認(rèn)識有利于SAH的早期治療，識別高風(fēng)險(xiǎn)患者?，F(xiàn)對NSM的特點(diǎn)及其研究進(jìn)展作一綜述。

1 SAH與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的鑒別及意義

SAH導(dǎo)致的NSM心電圖可出現(xiàn)與ACS類似的表現(xiàn)，包括ST段抬高或壓低及異常的T波形態(tài)，心肌酶尤其是肌鈣蛋白水平升高，超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為左心室功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)降低）和室壁運(yùn)動(dòng)異常[3]。但冠狀動(dòng)脈未顯示任何閉塞或明顯狹窄的跡象，在心肌收縮功能障礙或異常的區(qū)域仍顯示出正常的血流灌注。與ACS相比，NSM導(dǎo)致的左心室功能障礙發(fā)生較晚，主要在48 h內(nèi)發(fā)生，在幾天內(nèi)發(fā)展，在發(fā)病后1周內(nèi)達(dá)到高峰，并隨著神經(jīng)功能的改善在2～4周內(nèi)消失[4]。

SAH是導(dǎo)致院外心臟停搏的常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病。可表現(xiàn)為肌鈣蛋白水平升高和節(jié)段性左心室功能障礙，再加上典型的心電圖變化，這些非特異性的表現(xiàn)容易誤診為ACS。但是對于SAH，抗血小板和抗凝是絕對禁忌證，進(jìn)一步溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療不僅會延遲確診的時(shí)間，還會造成致命的后果。因此，對于有ACS表現(xiàn)的意識喪失患者，鑒別診斷至關(guān)重要，除了立即進(jìn)行顱腦CT檢查外，連續(xù)心電圖監(jiān)測也能提供有價(jià)值的信息。

2 肌鈣蛋白I（troponinI，cTnI）水平在預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度的價(jià)值

在ACS患者的心肌損傷指標(biāo)中，cTnI反映心肌壞死程度的靈敏度最高，cTnI升高程度與死亡率呈正相關(guān)[5]。在SAH患者中，cTnI水平升高是NSM的征兆，也是心肌功能障礙的敏感標(biāo)志物[6]。Batal等[7]指出cTnI水平與Hunt-Hess評分（其廣泛用于評估神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度）呈正相關(guān)，cTnI水平峰值與死亡或嚴(yán)重殘疾的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)。

SAH患者血cTnI只要有升高，即使＜0.5 g/L，也與SAH后低血壓、肺水腫和彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） 的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[8]。SAH患者cTnI水平升高的總體幅度較ACS患者要低得多。在NSM患者中，即使觀察到明顯的室壁異常收縮，cTnI水平大多只是中等幅度升高。相反，ACS后18～24 h測得的cTnI水平通常高達(dá)參考上限的50倍[9]，這一特征在一定程度上有助于區(qū)分NSM和ACS。

3 心電圖表現(xiàn)

綜合已有的研究結(jié)果，SAH患者心電圖異常的發(fā)生率在49%～100%，各種心電圖異常如心動(dòng)過緩、相對心動(dòng)過速、非特異性ST段改變、T波異常、QTc間期延長等與SAH的不良預(yù)后密切相關(guān)[10]。

3.1 QTc間期延長 SAH是獲得性QT間期延長綜合征的原因之一，并且SAH病情越重，QTc越長。長QT間期可以通過誘發(fā)室性心律失常對患者產(chǎn)生不利影響，是嚴(yán)重腦損傷和預(yù)后不良的標(biāo)志。

3.1.1 由長QTc間期誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（torsade de pointes，TDP） SAH合并 QTc間期延長會觸發(fā)TDP，可表現(xiàn)為暈厥或心臟停搏，這種TDP可以是自限性的，也可能演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)并導(dǎo)致猝死[11]。目前還沒有一個(gè)明確誘發(fā)TDP的QTc閾值，通常認(rèn)為QTc＞500 ms極易引發(fā)TDP[12]。Takenaka等[13]對SAH患者實(shí)施持續(xù)心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，排除其他易患TDP的因素后，QTc間期能在相對較短的時(shí)間內(nèi)增加，進(jìn)而觸發(fā)危及生命的TDP。這表明神經(jīng)源性心電圖改變具有暫時(shí)性和演變性，在SAH患者中應(yīng)當(dāng)連續(xù)監(jiān)測QTc間期以預(yù)防致命性心律失常。

3.1.2 QTc對神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和死亡率的預(yù)測價(jià)值Ichinomiya等[14]前瞻性監(jiān)測71例急性動(dòng)脈瘤性SAH患者的QTc間期，記錄每例患者入院時(shí)及術(shù)后第1、7天的QTc間期，結(jié)果表明持續(xù)存在長QTc間期提示預(yù)后不良；但是急性出血后期，在治療效果良好、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后良好的患者中，QTc間期會隨著患者病情的改善逐漸縮短。在重癥監(jiān)護(hù)室中，QTc間期延長是SAH院內(nèi)死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，與QTc間期正常的患者相比，QTc間期延長的患者住院時(shí)間更長，全因死亡率是QTc間期正?；颊叩?倍[15]。但這些患者也可能存在其他導(dǎo)致QTc間期延長的因素，包括使用藥物、低鉀血癥、高齡、女性、左心室功能障礙、局部缺血、左心室肥厚和心動(dòng)過緩[16]。其中高雌激素水平和低鉀血癥是QTc間期延長的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，監(jiān)測QTc間期并積極糾正導(dǎo)致QTc間期延長的因素，可以改善患者總體預(yù)后。

3.2 室壁復(fù)極的心電圖參數(shù) 大量臨床研究顯示，SAH后QT間期、QTc間期，QT離散度和QTc離散度均顯著增加[17]。與QT間期類似且密切相關(guān)，Tp-Te間期延長也反映了室壁復(fù)極離散度增加，是導(dǎo)致室性心律失常的高危指標(biāo)，易導(dǎo)致TDP和心源性猝死[18]。QT離散度為12導(dǎo)聯(lián)心電圖上最大和最小QT間期之間的差異，反映了心室復(fù)極的區(qū)域異質(zhì)性，是惡性心律失常的預(yù)測指標(biāo)[19]。SAH患者血漿兒茶酚胺水平升高導(dǎo)致心肌急性損傷，引起心肌細(xì)胞電生理異常改變，導(dǎo)致QT離散度明顯增加，疾病后期隨著心肌功能恢復(fù)，QT離散度逐漸降至正常。

Komatsuzaki等[20]回顧性分析222例急性SAH患者和306例未破裂腦動(dòng)脈瘤患者，測量并比較兩組患者的心電圖復(fù)極參數(shù)，指出QT離散度、QTc離散度、Tp-Te間期、Tp-Te/QT比值和Tp-Te/QTc比值不僅與Hunt-Hess評分呈正相關(guān)，反映SAH病情的嚴(yán)重程度，也是室性心律失常發(fā)作的一個(gè)心電圖預(yù)警參數(shù)。因此監(jiān)測這些心電圖復(fù)極參數(shù)至關(guān)重要。

3.3 腦性T波 Katsanos等[21]指出雙支對稱的倒置T波也是SAH后常見的表現(xiàn)，這種T波變化由腦部病變直接引起，被稱為“大腦性”或“神經(jīng)源性”T波。這種腦性T波不僅是發(fā)生惡性室性心律失常的先兆，還與SAH發(fā)病后的室壁運(yùn)動(dòng)異常和心肌水腫有關(guān)。

3.3.1 室壁運(yùn)動(dòng)異常的標(biāo)志物 在SAH患者的心電圖變化中，有一個(gè)或多個(gè)指標(biāo)與NSM的室壁運(yùn)動(dòng)異常高度相關(guān)。ST段抬高或壓低、T波對稱性深度倒置和嚴(yán)重的QTc延長（＞500 ms）是急性SAH合并左心室壁運(yùn)動(dòng)異常的標(biāo)志，而T波對稱性深度倒置是最敏感的指標(biāo)[22]。伴有室壁運(yùn)動(dòng)異常的SAH患者在急性期最常發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和肺水腫，同樣也與嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷和高死亡率相關(guān)。特定的心電圖改變能識別SAH患者的室壁運(yùn)動(dòng)異常，篩選出需要進(jìn)一步行超聲心動(dòng)圖檢查的患者，并通過采取控制輸液量的措施以防止心肺并發(fā)癥和腦血管痙攣。

3.3.2 心肌水腫導(dǎo)致心室復(fù)極異常 Wellens心電圖模式（指心肌水腫導(dǎo)致心室復(fù)極不均勻和離散，表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置和QT間期延長）不僅會出現(xiàn)在左前降支的動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞病變中，也是可逆性左心室功能障礙的一種特殊心電圖變化。心臟磁共振檢查顯示單純心肌水腫（心肌無延遲強(qiáng)化的T2WI高信號區(qū)）提示心肌損傷可逆，一旦心肌水腫消退，心臟室壁舒縮功能隨之改善。

Perazzolo等[23]隨訪了存在心肌水腫同時(shí)又有心電圖T波倒置和QT間期延長的20例SCM患者，對比起病初期和3個(gè)月后的心電圖（監(jiān)測T波倒置和QTc間期延長）、心臟磁共振（觀察心肌水腫）的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)這20例SCM患者中的Wellens心電圖模式的出現(xiàn)和消散與心臟磁共振上心肌水腫的出現(xiàn)和消散相吻合，兩者的變化特點(diǎn)佐證了腦性T波、QTc間期延長與左心室壁功能障礙的相關(guān)性。

Scally等[24]分別觀察27例SCM和37例急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的心臟磁共振和心電圖特點(diǎn)，指出與AMI相比，SCM的心臟磁共振未見晚期釓增強(qiáng)（late gadolinium enhancement，LGE）（晚期釓增強(qiáng)提示心肌持續(xù)性損傷甚至壞死），提示SCM的左心室功能障礙是可逆的，心肌功能在早期就能恢復(fù)。在心電圖上SCM表現(xiàn)為T波深倒置，在急性事件早期即可進(jìn)一步加深和（或）變得更廣泛，同時(shí)合并更長的QTc間期。但SCM的ST段抬高幅度較小，且Q波出現(xiàn)的頻率更低，也提示SCM心肌壞死較AMI少。

3.4 與不良預(yù)后相關(guān)的其他心電圖異常 SAH后交感神經(jīng)興奮，心室復(fù)極延長，心電圖上出現(xiàn)輕度ST-T異常（以下壁或左前胸導(dǎo)聯(lián)的T波低平或倒置為主）很常見。因其演變迅速，數(shù)日可自行消失，極易被忽略，曾被認(rèn)為是非特異性表現(xiàn)。但近期有不少研究指出，非特異性ST-T改變、心動(dòng)過緩、相對心動(dòng)過速和QTc間期延長的持續(xù)存在能幫助辨別出哪些患者更容易發(fā)生不良的血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果，例如術(shù)后低血壓以及需要使用血管加壓藥物或正性肌力藥物治療的心血管功能不全和肺水腫，尤其是持續(xù)存在的長QTc間期和非特異性ST-T改變與院內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)[25-26]。

嚴(yán)重的SAH患者更容易出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema，NPE），與臨床結(jié)果惡化有關(guān)。Chen等[27]對269例非創(chuàng)傷性SAH患者進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，早期評估Q波、QS波異常和非特異性ST-T改變（尤其是在24 h內(nèi)）對NPE有良好的預(yù)測價(jià)值。

Kawasaki等[28]回顧性分析122例動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH患者，收集入院時(shí)心電圖和后續(xù)臨床資料并分析其相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)存在任意一種及多種心電圖異常［病理性Q波、ST偏移和（或）T波倒置］的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，根據(jù)異常導(dǎo)聯(lián)總數(shù)得出心電評分，心電評分越高（尤其≥6分），院內(nèi)死亡率越高。他們認(rèn)為這種心電圖評分作為一種SAH的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)，特異性高，可以較好地反映心肌損傷和不良預(yù)后。也有研究指出，分析ST段抬高的具體形狀也有一定意義，ST段呈水平或向下傾斜狀抬高以及ST段的上凸性抬高提示預(yù)后不良[24]。在早期復(fù)極中也有類似的表述，ST段呈水平或下斜型抬高時(shí)比上斜型抬高預(yù)后更差。

3.5 與室性心動(dòng)過速相關(guān)的缺血性J波 Osborn[29]在1953年首次提出J波的概念，并認(rèn)為這種J波與體溫過低時(shí)自發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生有關(guān)，隨后在越來越多的病理狀態(tài)下都能看到J波的蹤跡，例如高鈣血癥、體溫過低、腦損傷、AMI、SAH、Brugada綜合征和特發(fā)性心室顫動(dòng)。

Haissaguerre等[30]回顧性分析206例因特發(fā)性心室顫動(dòng)而心臟停搏后復(fù)蘇的患者，評估心電圖早期復(fù)極的發(fā)生率，指出急性缺血狀態(tài)下新出現(xiàn)的J波［至少2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)中QRS–ST交界處的抬高點(diǎn)（J點(diǎn)）≥0.1 mV］與無結(jié)構(gòu)性心臟病患者的心源性猝死和特發(fā)性心室顫動(dòng)相關(guān)，尤其是出現(xiàn)在下壁和下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的心電圖改變。Kukla等[31]報(bào)道了1例SAH伴隨暈厥的患者，在心室顫動(dòng)發(fā)作前不久，連續(xù)心電監(jiān)測提示顯著增大的J波。他們認(rèn)為這種寬大J波與心室顫動(dòng)相關(guān)，是心源性猝死的征兆，一旦出現(xiàn)，需高度警惕。但到目前為止，關(guān)于SAH后J波的報(bào)道較少，原因可能是這種J波在心電圖上進(jìn)展太快，不容易被觀察到。

4 總結(jié)

越來越多的證據(jù)表明，SAH后出現(xiàn)的異常心電圖參數(shù)與心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加和NSM相關(guān)，其對SAH患者的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后和病情發(fā)展有重要的預(yù)測價(jià)值。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對SAH誘發(fā)的NSM特征及其心電圖異常指標(biāo)的認(rèn)識，監(jiān)測這些心電圖異常指標(biāo)在預(yù)防心血管不良事件、改善神經(jīng)功能、降低死亡率方面都有臨床應(yīng)用價(jià)值，有利于SAH患者的治療和管理。