裴娟娟，胡 芬，徐丹丹，曾紀(jì)麗

安寧療護(hù)是通過(guò)癥狀管理、緩解疼痛、心靈照護(hù)等方法，以提高生命末期病人及家屬的生活質(zhì)量[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)作為危重病人救治單元，病人在生命的最后1個(gè)月對(duì)ICU的使用率為29.0%[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]單中心研究調(diào)查結(jié)果顯示ICU生命末期病人死亡質(zhì)量評(píng)分為(32.10±11.03)分，與西方國(guó)家[4](66.9±16.3)分差距較大，國(guó)內(nèi)ICU病人的死亡質(zhì)量急需改善。在ICU實(shí)施安寧療護(hù)是幫助那些無(wú)法逆轉(zhuǎn)的危重癥病人提高生命末期生活質(zhì)量，避免無(wú)效治療，減少痛苦[5]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的成人安寧療護(hù)指南[6]建議建立合適的工具和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)識(shí)別符合安寧療護(hù)條件的病人。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)建立安寧療護(hù)篩查工具能夠增加ICU安寧療護(hù)的咨詢(xún)服務(wù)，有效的安寧療護(hù)篩查工具是開(kāi)展安寧療護(hù)的基礎(chǔ)[7]。國(guó)內(nèi)ICU安寧療護(hù)發(fā)展尚處于起步階段[8]，缺乏相關(guān)的篩查工具及標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法有效識(shí)別適合采用安寧療護(hù)的病人。本文將從ICU安寧療護(hù)篩查實(shí)施影響因素、篩查工具、在ICU實(shí)施安寧療護(hù)篩查的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為建立ICU安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn)提供參考，促進(jìn)國(guó)內(nèi)ICU安寧療護(hù)的發(fā)展。

1 ICU安寧療護(hù)篩查工具

美國(guó)Norton等[9]通過(guò)文獻(xiàn)回顧、死亡病人信息及臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)構(gòu)建了內(nèi)科ICU(MICU)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，若病人符合其中一條即可觸發(fā)安寧療護(hù)咨詢(xún)。該標(biāo)準(zhǔn)為：①I(mǎi)CU住院時(shí)間≥10 d；②年齡>80歲，存在兩種或兩種以上威脅生命的并發(fā)癥(例如終末期腎病、嚴(yán)重充血性心力衰竭)；③診斷為活動(dòng)性Ⅳ期惡性腫瘤；④心搏驟停后的狀態(tài)(通常伴有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥情況)；⑤需要機(jī)械通氣的腦出血。在72 h內(nèi)使用標(biāo)準(zhǔn)篩查所有入住MICU的病人，對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行主動(dòng)的安寧療護(hù)咨詢(xún)，病人MICU的住院時(shí)間縮短。Zalenski等[10]在此基礎(chǔ)上增加了由護(hù)理院入ICU及基于預(yù)后不良的安寧療護(hù)需求形成了7個(gè)條目的篩查工具，由護(hù)士使用紙質(zhì)的篩查手冊(cè)對(duì)病人進(jìn)行篩查，符合其中一條項(xiàng)目即為陽(yáng)性，就可以啟動(dòng)安寧療護(hù)的咨詢(xún)服務(wù)。這些條目均為客觀的指標(biāo)，缺乏對(duì)病人及家屬主觀需求的考量且僅針對(duì)于MICU病人。

美國(guó)Bradley等[11]使用3輪專(zhuān)家咨詢(xún)法形成外科ICU(SICU)安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，包含10個(gè)條目：①家庭要求；②醫(yī)療小組認(rèn)為或宣布治療無(wú)效；③家屬與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間，或與病人事先指示意見(jiàn)不一致，或彼此爭(zhēng)議>7 d；④預(yù)計(jì)在SICU期間死亡；⑤SICU住院>1個(gè)月；⑥中位生存期<6個(gè)月；⑦同一住院期間>3次SICU入院；⑧大于75歲且格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<8分持續(xù)時(shí)間大于1周；⑨GCS<3分即(持續(xù)性植物人狀態(tài))；⑩3個(gè)以上的器官衰竭。通過(guò)前瞻性的隊(duì)列研究對(duì)篩查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)[12]，發(fā)現(xiàn)這些標(biāo)準(zhǔn)是可以有效觸發(fā)ICU安寧療護(hù)咨詢(xún)，但是該研究為單中心研究，需要進(jìn)行多中心、大樣本的研究，來(lái)檢驗(yàn)篩查標(biāo)準(zhǔn)的適用性。

加拿大Venis等[13]通過(guò)兩輪焦點(diǎn)小組討論、兩輪試點(diǎn)測(cè)試形成由3個(gè)方面組成的工具：疾病惡化的一般指標(biāo)；疾病標(biāo)準(zhǔn)；基于需求的問(wèn)題。主要關(guān)注ICU病人及家屬的主觀需求(病人是否有令其痛苦的生理或心理癥狀；病人或家人是否有特殊的支持需求；治療方案是否符合以病人為中心的目標(biāo)；團(tuán)隊(duì)成員內(nèi)部、家庭或團(tuán)隊(duì)之間是否存在分歧)。該工具更關(guān)注病人及家屬的主觀需求，臨床護(hù)士使用該工具能夠篩查出病人未被滿足的安寧療護(hù)的需求，但在評(píng)估工具有效性時(shí)回復(fù)率較低，尚未進(jìn)行有效的臨床檢驗(yàn)。

目前篩查標(biāo)準(zhǔn)多為單中心的臨床應(yīng)用，缺乏大規(guī)模的多中心應(yīng)用，且由于文化差異、ICU疾病種類(lèi)不同而導(dǎo)致篩查標(biāo)準(zhǔn)具有一定的差異性。ICU安寧療護(hù)咨詢(xún)觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[14-15]尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范，其最佳臨床應(yīng)用效果也未得到有效的證實(shí)。國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)主要涉及癌癥病人[16]，而ICU收治病人病種多樣，癥狀復(fù)雜，需要有效的篩查工具指導(dǎo)篩選納入真正能夠在安寧療護(hù)服務(wù)中受益的人群，以規(guī)范ICU安寧療護(hù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

2 ICU安寧療護(hù)篩查實(shí)施現(xiàn)狀

在ICU實(shí)施安寧療護(hù)篩查并不等同于放棄傳統(tǒng)的治療，而是為了給病人及家屬提供安寧療護(hù)的選擇，對(duì)有意愿的生命末期的病人盡早地實(shí)施支持治療，以縮短ICU住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，改善病人及家屬的生活質(zhì)量。

Nelson等[17]通過(guò)對(duì)ICU安寧療護(hù)觸發(fā)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)使用篩查標(biāo)準(zhǔn)可以提高安寧療護(hù)咨詢(xún)率，有助于在不改變死亡率的情況下減少I(mǎi)CU資源的浪費(fèi)，同時(shí)有助于終末期的危重病人及家庭能盡早得到安寧療護(hù)專(zhuān)業(yè)人員的幫助。在美國(guó)的一項(xiàng)加強(qiáng)ICU安寧療護(hù)的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中，與前一年同期相比，在篩查期間，MICU的安寧療護(hù)咨詢(xún)?cè)黾恿?13%，SICU增加了51%[18]。美國(guó)學(xué)者M(jìn)ccarroll[19]采用“計(jì)劃—實(shí)施—研究—行動(dòng)”的方法，使用安寧療護(hù)篩查工具，安寧療護(hù)咨詢(xún)的比例從1/10增加到3/10。Zalenski等[10]使用篩查標(biāo)準(zhǔn)在MICU進(jìn)行為期16周的篩查項(xiàng)目，篩查出符合標(biāo)準(zhǔn)病人的安寧療護(hù)轉(zhuǎn)診率(33.3%)遠(yuǎn)高于不符合標(biāo)準(zhǔn)病人的轉(zhuǎn)診率(2.7%)，篩查出的病人ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)院住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院死亡率較高、出院接受安寧療護(hù)的可能性更高。通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，15.8%神經(jīng)危重癥病人符合Norton等提出的篩查標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)在不增加死亡率的情況下，能夠縮短其ICU住院時(shí)間[20]。通過(guò)篩查工具的使用，能夠促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地為病人及家屬提供安寧療護(hù)咨詢(xún)，增加ICU安寧療護(hù)的咨詢(xún)比例[21]。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)考慮實(shí)施早期篩查[22]，使得安寧療護(hù)更早地可供選擇，為病人及家屬?zèng)Q定是否啟動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)提供咨詢(xún)服務(wù)。

3 ICU安寧療護(hù)篩查實(shí)施的影響因素

3.1 ICU病人及家屬 ICU生命末期病人由于疾病進(jìn)展迅速，病人意識(shí)狀態(tài)的限制，最后的治療選擇權(quán)大多由家屬?zèng)Q定，研究顯示僅有4.96%的病人立有生前預(yù)囑[23]。而經(jīng)濟(jì)因素、臨終場(chǎng)所、死亡認(rèn)知、對(duì)于疾病信息的了解、家屬之間的意見(jiàn)不一致等因素影響著家屬的治療決策[24]。家屬對(duì)于疾病治愈過(guò)高的期望[25]、傳統(tǒng)孝道、道德倫理困境等阻礙著ICU安寧療護(hù)篩查的實(shí)施。終末期的病人又對(duì)安寧療護(hù)有著較高的需求[26]，對(duì)于生命末期生活質(zhì)量的追求、積極地面對(duì)死亡，這些都將促進(jìn)安寧療護(hù)的發(fā)展，從而影響著病人及家屬對(duì)于在ICU實(shí)施安寧療護(hù)篩查態(tài)度的轉(zhuǎn)變。

3.2 ICU醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)護(hù)人員對(duì)安寧療護(hù)存在誤解，將安寧療護(hù)等同于放棄救治病人，而忽視了終末期病人的生命質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，他們的職責(zé)是盡最大的努力挽救病人的生命，特別是在ICU中，考慮更多的是如何使用各種生命支持手段盡可能地延長(zhǎng)病人的生命，而開(kāi)始安寧療護(hù)篩查讓他們認(rèn)為是要放棄對(duì)病人的救治[27]，覺(jué)得安寧療護(hù)不應(yīng)該在ICU病房開(kāi)展。ICU醫(yī)護(hù)人員是否接受安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、自身對(duì)于生活質(zhì)量的看法[28]，影響著ICU安寧療護(hù)篩查的實(shí)施。由于疾病進(jìn)展迅速及結(jié)果的不可預(yù)測(cè)性，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)病人生存期，往往影響醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不能及時(shí)識(shí)別有安寧療護(hù)需求的病人[29]。對(duì)于生命末期的判斷不準(zhǔn)確性[30]、缺乏客觀的ICU安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn)[31]、醫(yī)務(wù)人員不太愿意討論安寧療護(hù)的問(wèn)題[32]，也是影響醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安寧療護(hù)篩查的因素。

4 啟示

4.1 提升ICU醫(yī)護(hù)人員安寧療護(hù)知識(shí)水平 我國(guó)安寧療護(hù)開(kāi)展較晚，且大部分研究針對(duì)癌癥病人和老年人，ICU安寧療護(hù)尚處于起步階段。有研究顯示ICU護(hù)理人員在臨床中實(shí)施安寧療護(hù)較少，缺少相關(guān)安寧療護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)[33]。由于知識(shí)的缺乏、病人及家屬對(duì)于安寧療護(hù)的認(rèn)識(shí)不足[34]，使得ICU護(hù)士在臨床中實(shí)施安寧療護(hù)就有諸多的困難。對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的安寧療護(hù)知識(shí)培訓(xùn)[35]，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)技能，能更好地為病人提供安寧療護(hù)服務(wù)，更多地關(guān)注ICU生命末期病人及家屬的生活質(zhì)量。通過(guò)醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)安寧療護(hù)政策宣傳，病人及家屬能夠及時(shí)了解相關(guān)信息。

4.2 建立本土化的ICU安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn) 基于篩查標(biāo)準(zhǔn)的ICU安寧療護(hù)咨詢(xún)，促進(jìn)對(duì)ICU生命末期病人的需求評(píng)估，通過(guò)建立合適的安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)施過(guò)程中有合適的工具或標(biāo)準(zhǔn)可供使用，更早地識(shí)別ICU病人安寧療護(hù)的需求[36]。有效的ICU安寧療護(hù)篩查標(biāo)準(zhǔn)是開(kāi)展安寧療護(hù)的前提，識(shí)別最有可能從安寧療護(hù)中獲益的潛在人群，根據(jù)病人及家屬需求實(shí)施安寧療護(hù)服務(wù)，減少醫(yī)療資源的不必要消耗，提高ICU生命末期病人死亡質(zhì)量，減輕家屬心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 小結(jié)

安寧療護(hù)是提升生命末期病人生活質(zhì)量的重要手段，是改善ICU病人死亡質(zhì)量的有效措施。采用合適的篩查工具在ICU進(jìn)行安寧療護(hù)篩查，是實(shí)施安寧療護(hù)的基礎(chǔ)。雖然國(guó)外有相關(guān)的篩查標(biāo)準(zhǔn)，也開(kāi)展了臨床應(yīng)用研究，但對(duì)國(guó)內(nèi)的適用性尚未可知，標(biāo)準(zhǔn)的可靠性、準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步的驗(yàn)證，仍需要建立本土化的安寧療護(hù)篩查工具。研究者應(yīng)了解國(guó)內(nèi)ICU安寧療護(hù)開(kāi)展現(xiàn)狀、ICU安寧療護(hù)篩查相關(guān)影響因素，構(gòu)建適用于中國(guó)文化背景下的ICU安寧療護(hù)篩查工具。