王紫斕 涂應(yīng)鋒 于波

1 概述

目前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）常用的治療策略。置入的支架從最初的裸金屬支架發(fā)展到現(xiàn)在的藥物洗脫支架。研究發(fā)現(xiàn)，支架置入后患者的靶器官病變血運重建率明顯降低，顯著提高了患者的生存率和生活質(zhì)量［1］。然而，大量研究顯示，支架置入在帶來收益的同時，也被各種客觀與主觀因素影響，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥發(fā)生，其中ACS是主要的表現(xiàn)形式之一，例如，血管遠段阻塞導(dǎo)致急性并發(fā)癥，以及支架置入不完全和殘留血栓造成晚期并發(fā)癥，如支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）和支架內(nèi)血栓形成（stent thrombosis，ST）［2］。因此，近年來，支架后再發(fā)ACS仍然是臨床醫(yī)師需面臨的嚴(yán)峻并發(fā)癥之一。全面了解其發(fā)生發(fā)展機制，同時臨床上早期發(fā)現(xiàn)與治療是提高再發(fā)ACS存活率、改善預(yù)后的主要方式。本文主要分析總結(jié)了目前支架置入術(shù)后再發(fā)ACS的發(fā)病機制、影像學(xué)診斷及治療策略的研究成果及進展。

2 機制

冠狀動脈支架置入術(shù)后易發(fā)生ISR和ST，二者的存在影響了心肌的血流灌注，阻礙了支架置入的安全性和有效性，并易誘發(fā)相應(yīng)的臨床癥狀，其中ACS是主要的臨床表現(xiàn)形式，這增加了進一步治療的風(fēng)險。為了能準(zhǔn)確預(yù)測其發(fā)生風(fēng)險，必須明確發(fā)生發(fā)展機制。現(xiàn)有的各項深入研究表示，ISR與ST的發(fā)生相互獨立，同時也存在一定的聯(lián)系［3-5］。

2. 1 ISR

ISR定義為支架置入或距離支架邊緣5 mm以內(nèi)的冠狀動脈節(jié)段直徑狹窄＞50%［6］。相比于裸金屬支架，藥物洗脫支架能明顯降低ISR的發(fā)生率及血運重建率。研究顯示，裸金屬支架與藥物洗脫支架的再狹窄率分別為16%～44%和5%～15%［7］。目前研究發(fā)現(xiàn)，ISR的發(fā)生機制包括生物學(xué)因素和機械性因素［8］。

2. 1. 1 生物學(xué)因素 在生物學(xué)因素方面，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、細(xì)胞外基質(zhì)沉積和血管重塑是常見的機制。支架置入對內(nèi)皮的裸露損傷使內(nèi)膜層暴露于循環(huán)生長因子、纖維蛋白沉積和血小板黏附。研究顯示，與裸金屬支架相比，藥物洗脫支架置入會引起內(nèi)皮功能障礙，細(xì)胞間連接松動，并增加通透性，從而激活平滑肌細(xì)胞過度增殖和促使細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生，最終導(dǎo)致再狹窄［9］。而血管平滑肌細(xì)胞從血管介質(zhì)向內(nèi)膜的遷移必須突破細(xì)胞周圍的“遷移屏障”，是ISR形成的基礎(chǔ)。這種屏障包含彈性纖維、內(nèi)部彈性薄片與膠原蛋白Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ。同時，細(xì)胞外基質(zhì)在細(xì)胞骨架方面、血管平滑肌細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化和隨后的血管重塑中具有重要作用［10］。研究顯示，裸金屬支架ISR表現(xiàn)為具有豐富平滑肌細(xì)胞的均質(zhì)組織，而藥物洗脫支架ISR表現(xiàn)為早期增加和廣泛分布的新生內(nèi)膜的動脈粥樣硬化變化，新生內(nèi)膜增生是第二代藥物洗脫支架ISR的主要機制［11］。Feng等［12］學(xué)者通過光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）研究發(fā)現(xiàn)，增生性內(nèi)膜可轉(zhuǎn)變?yōu)樾律鷦用}粥樣硬化斑塊，斑塊不穩(wěn)定的趨勢很明顯。同時，病變部位可觀察到微血管形成，它是脂質(zhì)斑塊形成過程中炎癥細(xì)胞的傳播途徑，是不穩(wěn)定斑塊形成的重要機制。不穩(wěn)定斑塊越多越易破裂。因此，支架內(nèi)新生內(nèi)膜和微血管形成與新生動脈粥樣硬化斑塊是支架后再發(fā)ACS的主要原因。

2. 1. 2 機械性因素 在機械性因素方面，支架的金屬材料可能釋放與再狹窄有關(guān)的鎳離子。鎳離子可引起細(xì)胞毒性，激活炎癥反應(yīng)，并促進炎癥因子的產(chǎn)生，包括白介素-1b、白介素-6和腫瘤壞死因子，同時可引起血管平滑肌細(xì)胞過度增殖。研究發(fā)現(xiàn)，白介素-6可以激活STAT3信號通路，從而增加血管內(nèi)皮生長因子編碼基因的表達［13］。據(jù)報道，血管內(nèi)皮生長因子可以促進大鼠頸動脈的再內(nèi)皮化，并減輕內(nèi)膜增生［14］。不良的新生內(nèi)膜增生與支架置入術(shù)后ISR及ST密切相關(guān)［15］。此外，支架膨脹不足、尺寸不足、支架斷裂和不均勻支架藥物分布也可能與ISR有關(guān)。研究顯示，于非順應(yīng)性血管病變處置入支架會增加膨脹不足的可能性，并且遞送器械過程艱難，可能會破壞聚合物材料，同時局部血流改變和支架重疊都可能會阻礙支架藥物的均勻分布，從而增加ISR的風(fēng)險［16］。OCT研究表明，舊支架擴張不足、存在明顯的新生內(nèi)膜或支架內(nèi)最大鈣化角度＞180°和最大鈣化厚度＞0.5 mm，以及多層舊支架小梁相關(guān)的ISR病變均與置入的新支架擴張不足有關(guān)［17］。報道顯示，通過冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲成像（intravascular ultrasound，IVUS）診斷的支架斷裂發(fā)生率為0.8%～7.7%，而尸檢診斷發(fā)生率為29%［18］。支架斷裂對血管的局部機械刺激，以及支架結(jié)構(gòu)變形和聚合物涂層導(dǎo)致局部藥物可利用性降低，可能會增加再狹窄的風(fēng)險，是導(dǎo)致新生內(nèi)膜過度生長的重要因素之一［6，19］。

2. 2 ST

臨床研究發(fā)現(xiàn)超過90%的ST患者患有心肌梗死［20］，且Miyazaki等［21］表示ST指示ACS的發(fā)生?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，ST的主要發(fā)生機制包括支架貼壁不良、膨脹不足、新生動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂和新生內(nèi)膜覆蓋不良［3，22］。手術(shù)過程中血管內(nèi)皮損傷會刺激凝血路徑，促進血小板黏附，同時凝血酶的產(chǎn)生進一步促進血小板活化，并將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白形式的血栓［23］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架發(fā)生ST的病因可能與下列多種因素相關(guān)：患者服用抗血小板藥物依從性差，對氯吡格雷的耐藥性差，臨床特征（ACS、腎功能衰竭等），以及機械性因素，如殘余邊緣夾層、支架膨脹不足或貼壁不良等［23］。大型薈萃分析顯示，新一代藥物洗脫支架在1年時發(fā)生ST的總體風(fēng)險低于1%，在3年時約為1%［24］。根據(jù)冠狀動脈介入治療后至發(fā)生ST的時間可將ST分為：急性血栓形成（0～24 h）、亞急性血栓形成（1～30 d）、晚期血栓形成（30 d～1年）和極晚期血栓形成（＞1年）［25］。一項針對人體組織的病理學(xué)研究顯示，晚期或極晚期ST可能歸因于新生內(nèi)膜侵蝕，伴或不伴有支架內(nèi)動脈粥樣硬化形成［4］。

2. 2. 1 支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂 支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊形成與破裂是晚期和極晚期ST的主要發(fā)生機制之一，約占30%?；加行律鷦用}粥樣硬化斑塊的患者發(fā)生ACS的風(fēng)險極高［1］。新生動脈粥樣硬化斑塊形成特征是脂質(zhì)泡沫巨噬細(xì)胞在新生內(nèi)膜內(nèi)積聚，有或無壞死核心形成，薄纖維帽粥樣硬化斑塊和新血管形成，以及可在支架置入后數(shù)年發(fā)生鈣化［4，6］?？乖鲋乘幬锿繉右鸬穆匝装Y和延遲動脈愈合進一步加劇了支架置入后引起的血管損傷，會導(dǎo)致內(nèi)皮剝脫，從而使脂蛋白的滲透增加以及炎癥細(xì)胞通過受損的內(nèi)皮細(xì)胞遷移。此外，支架置入會引起血流紊亂并改變應(yīng)力，也可能導(dǎo)致單核細(xì)胞向新生內(nèi)膜組織遷移。最終可能致使脂質(zhì)負(fù)載的巨噬細(xì)胞在新生內(nèi)膜組織中積累，薄纖維帽粥樣硬化斑塊形成以及增加斑塊破裂或侵蝕引起心肌梗死的風(fēng)險［24］。經(jīng)藥物洗脫支架與裸金屬支架對比研究發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架的新生動脈粥樣硬化斑塊比裸金屬支架發(fā)生得更為頻繁且更早，主要是由于阻礙了內(nèi)皮細(xì)胞的生存、增殖和遷移，使脂質(zhì)負(fù)載的泡沫巨噬細(xì)胞浸潤到血管中，從而加速了動脈粥樣硬化［26-27］。而一項前瞻性多中心注冊研究顯示，裸金屬支架較藥物洗脫支架新生動脈粥樣硬化斑塊破裂發(fā)生得更頻繁［28］。在一項連續(xù)的OCT影像研究中，藥物洗脫支架置入后9個月至2年，新生動脈粥樣硬化及新生內(nèi)膜的發(fā)生率增加。與沒有動脈粥樣硬化斑塊形成的患者相比，新生動脈粥樣硬化斑塊患者的ST和靶病變血運重建發(fā)生率更高［4］。因此，支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊增加了新生內(nèi)膜負(fù)擔(dān)，并促使了ISR與ST的發(fā)展。

2. 2. 2 支架新生內(nèi)膜覆蓋不良 新生內(nèi)膜覆蓋不良是導(dǎo)致ST風(fēng)險增加的獨立危險因素。據(jù)報道，第一代與第二代藥物洗脫支架置入后的未覆蓋支架率分別為18.0%和2.6%［29］。在對藥物洗脫支架（尤其是第一代）置入患者的罪犯血管進行長期隨訪時，發(fā)現(xiàn)了一定程度的支架未覆蓋，原因可能是持續(xù)血栓形成負(fù)擔(dān)和支架置入后再內(nèi)皮化受損［2］。OCT影像研究表明，支架未覆蓋的存在有利于血小板黏附，并促進局部凝血過程，從而導(dǎo)致血栓的形成［30］。與此同時，在支架覆蓋不完全的情況下，可能缺少功能性內(nèi)皮。該功能性內(nèi)皮會提供必要的抗血栓和血管擴張物質(zhì)，從而維持血管壁的結(jié)構(gòu)完整性［31］。組織學(xué)研究顯示，ST最有效的預(yù)測因子是不充分、不成熟的內(nèi)皮覆蓋［32］。在鈣化病變中，支架小梁上的再內(nèi)皮化延遲是藥物洗脫支架置入后新生內(nèi)膜增生的原因，從而可能會導(dǎo)致慢性期血栓形成［29］。由于內(nèi)皮覆蓋率不足和功能異常而暴露的未覆蓋支架小梁除了形成血栓刺激外，還會促進新生內(nèi)膜內(nèi)新動脈粥樣硬化改變，進一步增加支架置入后發(fā)生血栓的風(fēng)險［24］。此外，在尸檢研究中，Nakazawa等［33］報道，與穩(wěn)定斑塊上的支架相比，破裂斑塊上的支架新生內(nèi)膜覆蓋被延遲［34］。

2. 2. 3 支架貼壁不良 支架貼壁不良是急性及亞急性ST的主要形成機制之一［3］。一項薈萃分析表明，晚期支架貼壁不良與極晚期ST和心肌梗死的風(fēng)險較高相關(guān)［35］。支架貼壁不良指至少有1個支架小梁從血管壁內(nèi)膜表面分離，不存在重疊的側(cè)支，并且支架小梁后有血流跡象。急性支架貼壁不良發(fā)生的可能原因有兩種：一是支架尺寸選擇和血管腔尺寸明顯不匹配，二是支架置入壓力不足或與斑塊相關(guān)等因素引起的支架膨脹不足［36］。藥物洗脫支架ST的尸檢研究表明，血管內(nèi)膜和中膜有炎癥反應(yīng)，包括支架小梁周圍淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，與抗增殖藥物的存在和局部作用有關(guān)。與膠原酶局部釋放相關(guān)的慢性炎癥會削弱血管壁，并導(dǎo)致血管壁擴張，被認(rèn)為是藥物洗脫支架晚期獲得性貼壁不良導(dǎo)致ST的發(fā)生機制。然而，由于裸金屬支架缺乏聚合物涂層，因此裸金屬支架置入后晚期獲得性貼壁不良形成的機制可能與藥物洗脫支架不同。共同點可能是裸金屬支架置入后血管損傷導(dǎo)致貼壁不良。當(dāng)血運重建時，血栓溶解，血管的內(nèi)徑增大，會導(dǎo)致貼壁不良和膨脹不足。此時裸金屬支架極晚期ST的機制很可能是機械因素的綜合作用，例如過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的支架尺寸不足、有或無疊加的積極重塑、在2年隨訪期間有梗死相關(guān)的血栓溶解，以及藥理因素，如阿司匹林停藥等。藥物洗脫支架置入后發(fā)生貼壁不良比裸金屬支架更為常見。一項IVUS研究發(fā)現(xiàn)，對于第一代藥物洗脫支架發(fā)生極晚期ST來說，支架貼壁不良是特有的，而裸金屬支架更容易發(fā)生新生內(nèi)膜破裂［35，37］。

3 影像學(xué)診斷

3. 1 冠狀動脈造影

盡管自1977年問世以來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時代已發(fā)展了許多新技術(shù)，但冠狀動脈造影仍是診斷冠狀動脈疾病、確定治療策略和評估療效的金標(biāo)準(zhǔn)［38］。冠狀動脈造影可明確冠狀動脈的病變部位及狹窄程度、受損心肌的范圍和左心室功能損傷，同時評價患者預(yù)后。但是，造影中血栓可造成“模糊性”圖像，因此無法準(zhǔn)確識別血栓的存在及血管內(nèi)具體病變情況［39］。此外，需注意的是，冠狀動脈造影的局限性在左主干、分叉處、動脈瘤和移植血管病變中尤為明顯［40］。

3. 2 IVUS

IVUS是利用有超聲探頭的特殊導(dǎo)管進行成像的技術(shù)［41］，在評估冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)及病變部位的斑塊負(fù)荷和指導(dǎo)支架優(yōu)化方面有重要作用。IVUS可描繪整個血管的內(nèi)膜、中膜和外膜，并且對于可視化外部彈性層以確定冠狀動脈疾病的進展、衰退和重塑現(xiàn)象方面至今無可匹敵［40］。IVUS有助于判斷和推測支架后再發(fā)ACS的病因及發(fā)生機制。IVUS表明，藥物洗脫支架再狹窄病變主要局限于支架的近段和中段，并很少延伸到支架邊緣之外，而裸金屬支架再狹窄主要存在彌漫性內(nèi)膜增生［42］。通過IVUS圖像，支架斷裂定義為支架段內(nèi)存在0.5 mm間隙，支架膨脹不足為最小支架面積≤80%參考管腔面積，新生動脈粥樣硬化斑塊為存在具有脂質(zhì)或鈣化回聲特征的透明支架內(nèi)斑塊［43］。另外，IVUS發(fā)現(xiàn)，如回聲衰減、斑塊內(nèi)無回聲區(qū)和斑點鈣化，都與冠狀動脈疾病的不穩(wěn)定性有關(guān)。其中，回聲衰減的斑塊是識別高危斑塊最可靠的IVUS征象。在病理分析中，常在回聲衰減的部位觀察到壞死核或脂質(zhì)池。因此，IVUS上的回聲衰減弧與組織病理學(xué)脂質(zhì)/壞死核心負(fù)荷弧顯著相關(guān)。也就是說，IVUS上回聲衰減弧的程度可能與斑塊的不穩(wěn)定性成正比［44］。IVUS在識別ST患者時不受血栓的限制，在這方面明顯優(yōu)于OCT。在指導(dǎo)治療時，IVUS引導(dǎo)可降低支架貼壁不良、膨脹不足和血栓形成的發(fā)生率。Choi等［45］研究顯示，在復(fù)雜病變中，IVUS最常用于左主干病變，其次是分叉病變。但IVUS也有缺點，譬如受樣本量小或相對較短隨訪時間的限制［45］，重度鈣化斑塊會在IVUS上引起強烈的聲學(xué)陰影［40］。

3. 3 OCT

OCT可以提供比IVUS高10倍的空間分辨率，在顯示血管表面的細(xì)微結(jié)構(gòu)、測量纖維帽的厚度、定義斑塊的形態(tài)及成分、明確斑塊的穩(wěn)定性［46］甚至檢測巨噬細(xì)胞浸潤團簇方面，目前尚無人能及。OCT在識別ISR和ST方面有著顯著的優(yōu)勢。相比于IVUS，OCT可以明確ST的存在，并且準(zhǔn)確區(qū)分白色、紅色與混合血栓。同時，它是檢測支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化斑塊和評價支架內(nèi)新生內(nèi)膜組織的首選冠狀動脈內(nèi)成像方式［1，6］，并且能夠獨特地描繪病變部位的支架層數(shù)，評估每層支架的擴張與貼壁情況和內(nèi)膜覆蓋情況，識別罪犯血管發(fā)生的具體變化。因此，OCT有助于判斷出導(dǎo)致支架后再發(fā)ACS的主要原因，并為進一步選擇治療方式提供建議，以期降低ISR和ST的發(fā)生率，減少不良心血管事件發(fā)生。Feng等［12］以支架時間12個月為界，將患者分為早期ISR組和晚期ISR組，并通過OCT觀察患者的再狹窄成像特征。研究發(fā)現(xiàn)，ISR患者的支架內(nèi)皮功能不全和內(nèi)膜過度增生可同時存在，但是與早期ISR組相比，晚期ISR組中異質(zhì)內(nèi)膜、新生動脈粥樣硬化斑塊、薄纖維帽粥樣硬化斑塊和微血管更為普遍［12］。由于淺層血栓和脂質(zhì)負(fù)載的新生內(nèi)膜引起的深度分辨率和信號衰減有限，阻礙了獲取基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)信息［4］。此外，OCT進入血管的滲透性有限，并且可能無法顯示出有明顯斑塊負(fù)擔(dān)的血管外彈力層［40］。同時脂肪組織吸收光并在后方投射深色陰影，限制了壞死核外的成像。從技術(shù)上講，這可能會影響成像的準(zhǔn)確性以及不穩(wěn)定斑塊幾何特征的確定［47］。

4 治療策略

臨床上我們常通過冠狀動脈造影、IVUS和（或）OCT評估支架后再發(fā)ACS的病因，從而選擇相應(yīng)的治療策略。目前許多技術(shù)已用于治療支架后再發(fā)ACS并取得了可觀的療效，包括傳統(tǒng)的球囊血管成形術(shù)、切割球囊血管成形術(shù)、藥物洗脫球囊（drugcoated balloons，DCB）血管成形術(shù)、血管內(nèi)近距離放射治療（intravascular brachytherapy，IVBT）、準(zhǔn)分子激光冠狀動脈粥樣硬化斑塊切除術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）、冠狀動脈支架置入術(shù)，以及冠狀動脈旁路移植術(shù)等［25-26，48-49］。

4. 1 DCB血管成形術(shù)

作為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時代ISR與ST的主要治療方法，DCB的效用已基本確立［50］。DCB可提供與藥物洗脫支架置入相當(dāng)?shù)难茉煊昂团R床結(jié)果，且具有在治療ISR時避免置入額外金屬層的優(yōu)勢，并且歐洲心臟病學(xué)會指南和最新的臨床實踐指南給予Ⅰ，A類建議［7，51］。DCB使用親脂性藥物如紫杉醇抑制新生內(nèi)膜增生。Shlofmitz等［6］的潛伏期研究表明，與藥物洗脫支架置入相比，DCB顯著減少了新生內(nèi)膜形成。DeSilvey［52］初步研究發(fā)現(xiàn)，使用紫杉醇洗脫球囊治療ISR可顯著降低再發(fā)生率和不良事件發(fā)生率。然而，一項左主干分叉ISR介入治療的回顧性分析中，相比于藥物洗脫支架置入治療組，DCB治療組術(shù)后最小靶病變管腔直徑較小，晚期管腔丟失較大，重大不良心血管事件發(fā)生率相似，但是該結(jié)論可能受研究無法獲得所有患者后續(xù)造影數(shù)據(jù)的影響［53］。此外，Alfonso等［51］研究發(fā)現(xiàn)，藥物洗脫支架ISR患者的DCB療效不及裸金屬支架ISR患者，其患者隨訪期復(fù)查血管造影結(jié)果中節(jié)段內(nèi)最小管腔直徑和雙重再狹窄率較差。對于裸金屬支架及藥物洗脫支架再狹窄，就血管造影和臨床結(jié)果而言，紫杉醇洗脫球囊血管成形術(shù)優(yōu)于普通舊球囊血管成形術(shù)，且在裸金屬支架再狹窄方面不劣于紫杉醇洗脫支架置入術(shù)［54］。

4. 2 準(zhǔn)分子激光冠狀動脈粥樣硬化斑塊切除術(shù)

軟組織對高壓球囊擴張治療反應(yīng)更敏感，而鈣化病變需要輔助治療，包括ELCA、旋轉(zhuǎn)斑塊切除術(shù)或血管內(nèi)碎石術(shù)［6］。Badr等［55］報道，ELCA主要應(yīng)用于ISR、慢性完全閉塞和鈣化等病變。同樣地，ELCA的多中心ULTRAMAN注冊研究顯示，在日本ELCA最常見的適應(yīng)證是ACS，其次是ISR［56］。斑塊組織能特殊吸收波長為308 nm的激光能量，而ELCA利用這一點使組織中的分子鍵斷裂變成碎片，使血管通暢并起到減容效果，同時可以迅速清除促凝血物質(zhì)、氣化血栓，并軟化及減少斑塊，進而降低遠端栓塞風(fēng)險，減少無復(fù)流的發(fā)生［57］。消融過程中產(chǎn)生的熱量可促進血管進一步擴張，但同時應(yīng)注意防止刮削金屬顆?；?qū)⒚贪裨跀U張不足的病變內(nèi)［6］。此外，ELCA會影響再狹窄段中支架的內(nèi)、外側(cè)面，從而清除額外的支架生長所需的內(nèi)側(cè)面空間。一項前瞻性、單人研究中，13例接受ELCA和生物可吸收支架治療的ISR患者術(shù)后均未檢測到存在超過10%的殘余狹窄，并且在住院期間和6個月隨訪中沒有患者發(fā)生重大不良心血管事件。研究結(jié)果顯示，平均血管腔面積從ELCA術(shù)前至術(shù)后增加了0.35 mm2，從術(shù)后ELCA至置入生物可吸收支架增加了3.58 mm2。新生內(nèi)膜增生面積從ELCA術(shù)前至術(shù)后減少了0.48 mm2，從ELCA至置入生物可吸收支架后減少了1.13 mm2。上述結(jié)論表明了ELCA的安全性及可行性［58］。需要注意的是，高危ACS患者，例如心原性休克或收縮功能低下、血栓負(fù)擔(dān)大時，應(yīng)考慮同時使用ELCA和過濾器設(shè)備［56］。目前關(guān)于該技術(shù)的臨床數(shù)據(jù)較少，仍需要更多的研究進一步確認(rèn)其有效性與實用性。

4. 3 血管近距離放射治療

IVBT也是支架后再發(fā)ACS的一種治療策略［52］，在所有大小血管上對新生內(nèi)膜抑制均非常有效［59］。Varghese等［60］表明，IVBT提供均勻的低輻射劑量，通過直接電離輻射誘導(dǎo)的損傷以及自由基介導(dǎo)的損傷，導(dǎo)致中膜和外膜的細(xì)胞增殖減少，以阻止目標(biāo)動脈節(jié)段新生內(nèi)膜細(xì)胞增生，而不會對健康的周圍組織造成損傷。輻射還因其多種抗炎活性而對ISR產(chǎn)生積極作用，例如趨化性降低和抑制白細(xì)胞遷移、細(xì)胞因子產(chǎn)生和巨噬細(xì)胞活性。另外，IVBT與狹窄管腔炎癥反應(yīng)較少，無額外聚合物層以及無進一步侵襲有關(guān)。IVBT可能會延緩ISR中的血管病變，但在1年后就會出現(xiàn)晚期追趕現(xiàn)象，導(dǎo)致晚期管腔丟失［42］。盡管IVBT最初被批準(zhǔn)用于裸金屬支架ISR，但目前幾乎僅用于藥物洗脫支架ISR［60］。IVBT的使用在藥物洗脫支架ISR復(fù)發(fā)患者和具有復(fù)雜病變的患者中尤其有吸引力。在這些患者中，與其他藥物洗脫支架置入相比，使用IVBT具有明顯的優(yōu)勢，因為重復(fù)置入支架會增加ST和再次ISR的風(fēng)險。然而，與IVBT相比，藥物洗脫支架治療ISR能更有效地抑制新生內(nèi)膜的形成。Schiele等［61］研究證明，IVBT使重復(fù)性ISR和重大不良心血管事件的發(fā)生率降低了約50%。但是，IVBT既耗時又需要跨學(xué)科，其臨床療效因邊緣效應(yīng)和晚期管腔閉塞而受阻。

4. 4 冠狀動脈支架置入術(shù)

目前重復(fù)置入支架仍然是使用最廣泛的治療策略［48］。與單純的血管成形術(shù)相比，重復(fù)置入支架可降低靶病變血運重建率。美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會/心血管造影和介入學(xué)會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南從2011年開始建議（Ⅱb類，證據(jù)水平C級）對藥物洗脫支架置入后出現(xiàn)再狹窄的患者可以考慮重復(fù)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，包括使用裸金屬支架或藥物洗脫支架含有相同的藥物或替代抗增殖藥物，前提是患者解剖因素適當(dāng)，能夠遵從和耐受抗血小板治療［62］。Armstrong等［63］在通過血管造影分析的一系列7135例ST中，報告了大于50%的患者使用了重復(fù)置入支架術(shù)。在Souteyrand等［26］的研究中，31.1%的患者使用了重復(fù)支架置入。同樣的，根據(jù)國家心血管數(shù)據(jù)注冊數(shù)據(jù)庫，在美國約有10%的患者使用支架于ISR治療［6］。目前沒有明確的證據(jù)指導(dǎo)應(yīng)使用哪種類型的支架治療藥物洗脫支架置入后ISR和ST，并且置入其他藥物洗脫支架時是否應(yīng)更換支架類型尚無共識［6］。據(jù)報道，用另一種藥物洗脫支架治療藥物洗脫支架再狹窄后，再狹窄率為43%［64］。目前所使用的涂層藥物除了紫杉醇、西羅莫司及其類似物之外，在一項動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)，西地那非可以通過cGK途徑抑制新生內(nèi)膜的形成和血小板聚集，且不良反應(yīng)較少，從而可以作為藥物洗脫支架的潛在候選者，以預(yù)防ISR和ST［65］。此外，生物工程支架采用生物相容性材料、細(xì)胞捕獲技術(shù)或自體靜脈組織以實現(xiàn)更好的治療效果［23］。目前生物可吸收血管支架是治療ISR的潛在方法，研究者假設(shè)其可在提供比DCB更大的擴張力后逐漸消失，以替代藥物洗脫支架治療ISR［6］，同時能夠恢復(fù)血管運動及正常生理功能，避免側(cè)支彎曲，并減少對血管的慢性炎癥刺激和機械應(yīng)力［12］。但目前尚無足夠的隨機數(shù)據(jù)支持。

5 總結(jié)

近年來，支架后再發(fā)ACS仍有較高的發(fā)病率，因而在典型臨床表現(xiàn)和心電圖改變的基礎(chǔ)上，通過冠狀動脈造影、IVUS及OCT等影像學(xué)檢查明確診斷至關(guān)重要。如今許多技術(shù)已用于治療，包括DCB血管成形術(shù)、IVBT、ELCA、支架置入術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)等，但是目前尚無大量臨床數(shù)據(jù)表明上述治療方式的實用性及長期預(yù)后情況，所以需要大規(guī)模臨床隨機對照研究，以期獲得最佳的治療與預(yù)防方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突