翁曉奇 姜宇朋 徐繼 張偉波

自1991年Jacobs等[1]首次報道腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)后，我國最早于1993年開展腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)[2]。20余年的發(fā)展歷程中，我國腹腔鏡胃腸手術(shù)得到了長足的進步。而經(jīng)直腸取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）的提出，更是我國胃腸外科領(lǐng)域的一次重要變革[3]。在保證NOSES順利完成的同時，如何保障吻合口的血供、減少吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生也成為胃腸外科醫(yī)生迫切需要解決的問題。保留左結(jié)腸動脈（left colonic artery，LCA）增加吻合口的血供是保障直腸癌根治術(shù)后吻合口血運的方法之一。筆者對7例高位直腸癌的患者行腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)保留LCA聯(lián)合NOSES，療效良好，現(xiàn)將診治過程報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院胃腸外科2018年1月至2020年6月收治高位直腸癌患者7例，均行腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)保留LCA聯(lián)合NOSES，參照結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）[4]。其中男 5 例，女 2 例；年齡 55～84（69±4）歲；合并高血壓4例，糖尿病1例；BMI均＜30 kg/m2；術(shù)前均經(jīng)腸鏡病理學(xué)檢查證實為直腸腺癌；腫瘤最大環(huán)周直徑＜5 cm；臨床分期cT2～3N0M0。參照腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）分型法對IMA重建后，Ⅰ型4例，Ⅱ型3例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1 d行腸道準(zhǔn)備，囑清流質(zhì)飲食。對于腫瘤直徑過小者，術(shù)前1 d行腸鏡下自體血定位。術(shù)日患者全麻后取改良截石位，臍上放置10 mm Trocar作為進鏡孔，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處放置12 mm Trocar作為主操作孔，另取右側(cè)鎖骨中線平臍處及左側(cè)腹部對稱部位各放置一枚5 mm Trocar作為輔操作孔。常規(guī)探查腹腔，于骶骨岬水平Toldt's線投影處打開乙狀結(jié)腸系膜，拓展Toldt's間隙，解剖腸系膜下血管根部，由中間向外側(cè)游離乙狀結(jié)腸系膜并拓展直腸后間隙。沿腸系膜下動脈血管表面整塊清掃淋巴脂肪結(jié)締組織，清掃253組淋巴結(jié)，骨骼化IMA，沿IMA顯露LCA，清掃LCA根部淋巴結(jié)，顯露乙狀結(jié)腸動脈（sigmoid colonic artery，SCA）及直腸上動脈（superior rectal artery，SRA）并予離斷；裁剪乙狀結(jié)腸系膜，并根據(jù)系膜長短適當(dāng)向脾曲游離左半結(jié)腸系膜，減少吻合口張力；最后沿直腸固有筋膜與盆壁筋膜間隙將直腸游離至腹膜反折處。距腫瘤下方約5 cm處使用強生EC60離斷腸管。會陰組用碘伏反復(fù)沖洗直腸斷端，并充分?jǐn)U肛；腹腔組剪開直腸斷端吻合口，經(jīng)肛門或經(jīng)主操作孔置入保護套，將管型吻合器抵釘座末端固定絲線后經(jīng)肛門送入腹腔，絲線做牽引用，于距腫瘤上緣約10 cm處打開乙狀結(jié)腸，用碘伏紗布充分消毒腸管后，將碘伏紗布放置于近腫瘤端腸管，將吻合器釘座置入乙狀結(jié)腸開口近端腸管，使用強生EC60離斷腸管，操作過程中充分提拉釘座絲線，盡量縮小吻合口。采用切除拖出式將整塊腫瘤遠(yuǎn)近端腸管及用于隔離的碘伏紗布經(jīng)肛門拖出腹腔，最后退出保護套。然后使用強生EC60閉合殘余直腸，經(jīng)肛門置入強生29管型吻合器，與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對接，完成吻合。手術(shù)切除腸管范圍參照腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南，近端切緣距離腫瘤≥10 cm，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤≥5 cm，所有操作流程均遵循直腸癌根治術(shù)全直腸系膜切除原則。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后病理分期、術(shù)后并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

本組7例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間為（140±42）min；清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（14.4±4.6）枚；術(shù)后下床活動時間（14.3±6.7）h；術(shù)后住院時間（9.0±1.6）d；術(shù)后病理分期：pT2N0M03例，pT2N1M01例，pT3N0M02例，pT3N2M01例；術(shù)后均未發(fā)生腹盆腔感染、吻合口瘺、吻合口出血等并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)是指使用腹腔鏡器械或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔鏡下手術(shù)操作，將標(biāo)本經(jīng)自然腔道（直腸或陰道等）取出的腹壁無輔助切口手術(shù)。目前經(jīng)陰道、經(jīng)直腸是最常用的取標(biāo)本途徑。1993年Franklin等[5]報道了10例腹腔鏡下乙狀結(jié)腸切除+經(jīng)肛取標(biāo)本手術(shù)，取得了令人滿意的效果。國內(nèi)王錫山等[6]于2010年為2例女性直腸癌患者實施了腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)（經(jīng)陰道取出標(biāo)本術(shù)），結(jié)果顯示患者術(shù)后恢復(fù)快，近期療效良好，術(shù)后隨訪5年未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)跡象。隨后，NOSES被越來越多的國內(nèi)同行認(rèn)同并接受，并得到廣泛推廣。2017年關(guān)旭等[7]對79家醫(yī)院718例結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示NOSES術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.6%，其中術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏25例，吻合口出血7例，腹腔感染6例，腸梗阻5例；此外，23例患者在圍術(shù)期進行了二次手術(shù)。本組7例患者NOSES圍術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，且術(shù)后恢復(fù)快，近期療效明顯，患者滿意度較高。

但是與常規(guī)腹腔鏡相比，NOSES在腹腔內(nèi)剖開腸管、吻合器抵釘座經(jīng)肛門置入腹腔，腹腔內(nèi)近端腸管的荷包制作等操作有造成腹腔感染的風(fēng)險；在經(jīng)自然腔道拖出標(biāo)本的過程中，腫瘤組織可能因為擠壓而發(fā)生腫瘤細(xì)胞脫落，從而造成醫(yī)源性播散。然而，術(shù)前完善的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中用碘伏紗布隔離剖開腸管與無菌區(qū)，大量碘伏沖洗直腸殘端和腹腔，均可減少腹腔感染的發(fā)生；另外將保護套經(jīng)主操作孔置入腹腔，也可避免經(jīng)肛門置入保護套可能導(dǎo)致的腹盆腔污染。李杰等[8]認(rèn)為NOSES切除拖出式在體內(nèi)完全離斷腫瘤標(biāo)本，再經(jīng)自然腔道拖出，在拖出過程中即使腫瘤組織略有擠壓，由于已經(jīng)與機體淋巴和血液循環(huán)系統(tǒng)隔斷，故不會有腫瘤細(xì)胞通過淋巴回流或逆行入血的可能；而且只要保護得當(dāng)，也不會有腫瘤細(xì)胞脫落導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。趙磊等[9]一項關(guān)于NOSES與非NOSES腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后腹盆腔沖洗液腫瘤細(xì)胞檢測及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，NOSES與非NOSES患者術(shù)畢腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性例數(shù)均為0例；術(shù)畢腹腔沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為 30%（9/30）、28%（14/50），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。彭健等[10]對30例行NOSES的患者腹腔灌洗液進行腫瘤細(xì)胞檢測及細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示術(shù)后腹腔沖洗液癌細(xì)胞陽性率為0%，細(xì)菌培養(yǎng)陽性10例，術(shù)后均未出現(xiàn)腹盆腔感染，且隨訪期間無腹盆腔腫瘤轉(zhuǎn)移。陳榮等[11]對110例結(jié)直腸癌患者腹腔沖洗液進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤細(xì)胞陽性檢出率為7.3%（8例），其中T3、T4期患者術(shù)后沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率分別為10.6%、45.5%。由此可見，術(shù)后沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率與腫瘤T分期有關(guān)，T分期越晚則腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率越高。而NOSES多選擇浸潤深度T2～3期的患者，腫瘤均未突破漿膜面，因此解釋了上述研究腹腔沖洗液腫瘤細(xì)胞陽性率較低的原因。

目前保留LCA是否影響253組淋巴結(jié)的清掃以及直接減少吻合口瘺的發(fā)生也頗有爭議。相關(guān)研究證實，在直腸癌根治術(shù)中保留LCA與不保留LCA在淋巴結(jié)檢出率、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及5年生存率方面均無明顯差別，所以在保留LCA的同時規(guī)范完成253組淋巴結(jié)清掃，做到R0切除是可行的[12-13]。國內(nèi)外研究測定邊緣動脈弓壓力顯示，保留LCA能明顯改善吻合口血供[13-14]。也有研究利用多普勒超聲或血管三維重建發(fā)現(xiàn)，不保留LCA則LCA的血供明顯減少[15]，而保留LCA有利于吻合口的血供。目前認(rèn)為保留LCA可能會造成乙狀結(jié)腸系膜游離不夠，導(dǎo)致吻合口張力增加。因此，應(yīng)充分松解乙狀結(jié)腸系膜，甚至降結(jié)腸系膜。孫躍明等[16]認(rèn)為從距系膜“邊框”3～6 cm處打開扇形系膜，可以更充分地延長系膜長度，使結(jié)直腸達到無張力吻合。至于保留LCA能否降低吻合口瘺發(fā)生率，武愛文等[17]認(rèn)為吻合口瘺受包括吻合口張力、血供以及患者自身條件等多個因素影響，保留LCA只是其中的一個因素。本組7例患者腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)保留LCA聯(lián)合NOSES的成功開展，得益于前期開展的保留LCA完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中總結(jié)的經(jīng)驗，術(shù)后均無吻合口瘺發(fā)生?？紤]原因是保留LCA增加了吻合口的血供，而松解降結(jié)腸系膜降低了吻合口的張力。

綜上所述，腹腔鏡下高位直腸癌根治術(shù)保留LCA聯(lián)合NOSES具有保證吻合口血供、患者恢復(fù)快、創(chuàng)面美觀等優(yōu)勢，可在符合條件的患者中開展。