王月月，白國輝，2

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 口腔醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué) 貴州省普通高?？谇患膊⊙芯刻厣攸c實驗室，貴州 遵義 563099)

兒童早期齲病(Early childhood caries，ECC)是指發(fā)生在6歲以下兒童的乳牙齲壞。ECC通常最先發(fā)生在上頜第一乳切牙，其次是第一乳磨牙、乳尖牙和第二乳磨牙。齲齒的第一個明顯特征是齦緣附近的白堊色線狀病變(即“白斑”)。乳牙的牙釉質(zhì)相對較薄，白斑病變常在短時間內(nèi)形成齲洞。ECC具有牙疼、飲食困難、體重下降等危害[1]。由于ECC導(dǎo)致的乳牙過早缺失，也常造成咬合紊亂等口腔問題的發(fā)生，同時患有ECC的兒童將來恒牙患齲病的風(fēng)險更高[2]。因此，對于ECC的及時預(yù)防尤為重要。本文通過對ECC的病因及預(yù)防方法做一綜述，希望在臨床上為ECC的防治提供新思路。

1 ECC的病因

ECC是一種多因素且復(fù)雜的疾病，主要是由于牙面上細菌和糖在一定時間下的相互作用而導(dǎo)致的。致齲細菌(變異鏈球菌、遠緣鏈球菌和乳酸桿菌等)存在于牙齒表面的生物膜中，通過發(fā)酵食物中的糖來產(chǎn)生酸[3]。當(dāng)pH降至臨界值5.5以下時，牙齒表面開始脫礦(即鈣和磷酸鹽礦物質(zhì)的流失)，礦物質(zhì)的流失可能被唾液因素所逆轉(zhuǎn)(高唾液流量會減少礦物質(zhì)的流失，而且會增加鈣供應(yīng))，且氟化物的存在促進牙表面再礦化，因此齲病的過程是牙齒表面脫礦和再礦化的動態(tài)循環(huán)。隨著時間推移，當(dāng)脫礦作用大于再礦化作用時就導(dǎo)致了齲病的發(fā)生。盡管ECC的發(fā)病機制和其它類型的齲病相似，但由于新生的乳牙表面釉質(zhì)發(fā)育不夠成熟，同時表面有大量的致齲菌、高酸性環(huán)境和未采取保護措施等原因，ECC的發(fā)生特點常表現(xiàn)為廣泛性和猖獗性。

1.1 微生物因素 ECC最常見的微生物是一組產(chǎn)酸和耐酸菌，稱為變異鏈球菌族細菌(Mutansstreptococci，MS)，其中包括變異鏈球菌(Streptococcusmutans，S.mutans)和遠緣鏈球菌(Streptococcussobrinus，S.sobrinus)。近年來的分子技術(shù)研究證實了S.mutans是ECC患兒牙菌斑中的優(yōu)勢菌[4-5]?？v向調(diào)查顯示，隨著時間的推移，第一次就診時有著高水平MS的兒童患齲率比沒有MS的兒童患齲率高出6倍[6]。而且，年紀越小感染MS的兒童比年紀越大感染MS的兒童患ECC的風(fēng)險更高。MS的毒力與它們產(chǎn)生大量酸和高耐酸能力有關(guān)，MS創(chuàng)造的酸性環(huán)境使菌斑pH值持續(xù)下降從而導(dǎo)致環(huán)境的改變，這種環(huán)境更有利于變異鏈球菌與乳酸桿菌等的增殖。此外，MS利用蔗糖產(chǎn)生大量的胞外多糖，通過限制酸的擴散，使細胞對牙齒表面有很強的粘附作用，大大提高了牙表面生物膜的致病性。因此，控制MS的數(shù)量是減少ECC發(fā)生的關(guān)鍵。

口腔微生態(tài)平衡是正常微生物群、宿主與環(huán)境三者相互綜合作用的結(jié)果。正常情況下口腔微生態(tài)保持著動態(tài)平衡，但當(dāng)某些因素將平衡打破時，口腔中的某些正常微生物就會變成致病微生物，從而導(dǎo)致相關(guān)口腔疾病的產(chǎn)生。齲病發(fā)生發(fā)展過程中口腔菌群組成、結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生了顯著改變，多種細菌在齲病患者及健康人群之間的分布均有顯著差異。例如，“奶瓶齲”的患兒牙面上定植的口腔微生物群落α及β多樣性均有顯著提升，與齲洞已形成兒童的口腔微生物群落相似性增加而與健康兒童口腔微生物群落的相似性減小[7]。

1.2 飲食和唾液因素 糖在齲病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，如由蔗糖或葡萄糖制成的食物，它們供給口腔內(nèi)細菌營養(yǎng)的同時，自身也會代謝為酸性產(chǎn)物侵蝕牙體組織，而且糖類食物和致酸菌黏附在牙面上形成牙菌斑從而致齲。臨床研究已經(jīng)證實，患有ECC的兒童比沒有患齲的兒童更頻繁地在兩餐之間喝飲料和吃含糖的食物[8]。唾液的主要成分有水、有機物和無機物，還含有補體、抗體和溶菌酶等物質(zhì)，可抵御外來菌或維持菌群平衡，當(dāng)唾液量減少、pH值降低，患齲率升高。糖攝入量的增加和唾液流量的減少，其影響是日益累積的：因為睡眠期間唾液流量會減少，當(dāng)孩子含著奶瓶入睡時，患ECC的風(fēng)險會大大增加。雖然嬰兒期母乳喂養(yǎng)避免了ECC的發(fā)生[9]，但在臨床報告中表明ECC的發(fā)生與長期隨意哺乳有關(guān)，夜間喂養(yǎng)和母乳喂養(yǎng)時間超過12個月可能與ECC風(fēng)險增高有關(guān)[10]。這些結(jié)果證實，盡管母乳的內(nèi)在致齲性很低，但其它危險因素可能導(dǎo)致ECC的發(fā)生，如口腔中有致齲細菌定植、攝入糖、發(fā)育性牙釉質(zhì)缺損和口腔衛(wèi)生較差等[11-12]。因此，除了母乳喂養(yǎng)的建議外，還應(yīng)強調(diào)兒童每天刷牙、限制糖分攝入和定期看牙的重要性。

1.3 牙發(fā)育因素 牙發(fā)育因素主要包括牙齒鈣化程度和質(zhì)量。鈣化好的牙齒，其硬度越高、質(zhì)量越好。鈣化不好的牙齒牙體硬組織結(jié)構(gòu)疏松，萌出后受外界因素影響易形成齲壞。牙釉質(zhì)發(fā)育異常(Developmental defects of enamel，DDE)導(dǎo)致牙表面完整性的缺失現(xiàn)在被認為是ECC的主要危險因素。DDE可表現(xiàn)為牙釉質(zhì)發(fā)育不全，臨床特征為牙釉質(zhì)凹陷、溝或大面積缺失或發(fā)育不良[13]。MS易定植于粗糙的牙釉質(zhì)表面。DDE也可以表現(xiàn)為牙釉質(zhì)鈣化不全，其礦物質(zhì)含量降低，比正常牙釉質(zhì)抗齲性差。DDE主要的原因有先天性發(fā)育異常、早產(chǎn)、代謝紊亂、感染性疾病或服用某些藥物，如細胞毒性類藥物。正常兒童DDE的發(fā)生率為22%～49%，早產(chǎn)兒發(fā)生率超過60%。在先天性或后天性疾病的兒童中觀察到高ECC患病率可能是由于這些疾病破壞了牙釉質(zhì)的形成，當(dāng)牙釉質(zhì)感染致齲菌時，牙釉質(zhì)的結(jié)構(gòu)也會發(fā)生變化[14]。此外，牙齒的窩溝點隙較深、牙列排列不齊和擁擠者，由于長時間的食物嵌塞且不易清除而形成牙菌斑，成為齲病的好發(fā)部位。有資料顯示，牙齒萌出后不久就有可能患齲，出生后6個月的嬰幼兒上頜乳前牙即可患齲，因此齲齒的預(yù)防是從嬰幼兒期就必須開始的[15]。

1.4 環(huán)境及社會因素 環(huán)境因素以及社會心理壓力已被證實利于ECC的發(fā)展。有報告表明，家長的健康知識和健康信念與社會文化地位有關(guān)，并可能成為孩子獲得牙科保健的影響因素[16]。其它研究發(fā)現(xiàn)，家長的慢性壓力與兒童齲齒經(jīng)歷有關(guān)，這表明長期壓力可能對家長采取預(yù)防行為的能力產(chǎn)生不利影響，從而影響其子女的口腔健康[17]。慢性壓力與抑郁和焦慮有關(guān)，家長的抑郁和焦慮與孩子患ECC的風(fēng)險有關(guān)。另外，來自貧困地區(qū)的家長自我控制力較差，這與預(yù)防性口腔護理較少和兒童齲齒發(fā)生率較高有關(guān)。此外，與條件優(yōu)越的家庭相比，經(jīng)濟能力有限的家庭更有可能放棄預(yù)防性牙科治療，孩子的牙科需求得不到滿足[18]。

2 ECC的預(yù)防

臨床研究表明，可預(yù)防ECC的措施大致有幾類：①通過減少來自家長MS的傳播和改善家長及兒童的口腔衛(wèi)生來預(yù)防或延緩MS的定植；②通過限制糖分的攝入來降低食物的致齲性；③通過局部氟化物和窩溝封閉劑的應(yīng)用，增加新生牙的齲病抵抗力。④通過建立預(yù)防ECC的牙科之家。第一次就診時就建議進行齲病風(fēng)險評估(caries risk assessment ,CRA)，以協(xié)助制訂適當(dāng)?shù)念A(yù)防計劃。

2.1 嬰幼兒期預(yù)防可延緩MS的定植 改善孕產(chǎn)婦的口腔健康可以減少MS向兒童的傳播[19]。母親可以通過減少糖的攝入量、治療齲病、刷牙和使用牙線來清潔牙齒、使用含氟漱口水以及咀嚼木糖醇來降低口腔中MS的數(shù)量。接受產(chǎn)前口腔健康教育可以改善孕產(chǎn)婦預(yù)防性口腔護理，從而減少ECC的發(fā)生[20]。縱向研究表明，定期使用含氟牙膏刷牙可以減少MS的定植和ECC的發(fā)生。刷牙會破壞牙菌斑生物膜，減少細菌數(shù)量，而且牙膏中的氟化物有助于齲齒的再礦化[21]。為了預(yù)防ECC的發(fā)生，在嬰兒第一顆牙齒長出時，家長可用手指纏上濕潤的紗布輕輕擦拭牙齒并按摩牙齦，也可使用新型的不含氟清潔劑清潔牙齒。兩歲左右乳牙全部萌出時，家長應(yīng)教育孩子做到飯后漱口，以利清除口內(nèi)食物殘渣，減少細菌聚集繁殖，培養(yǎng)并教會幼兒使用軟毛刷及含氟牙膏正確刷牙。

2.2 限制糖的攝入 為了預(yù)防ECC的發(fā)生，家長應(yīng)限制食用甜食和飲料的頻率。日常生活中，盡量少給孩子精細的糕點食物，尤其是黏性大的甜食，其中含有大量的糖和淀粉且易于黏附在牙面，不易被清除并為牙菌斑中的致齲菌提供營養(yǎng)，且糖類代謝后的有機酸有較強的致齲性。吃含糖類食物的濃度越高，次數(shù)越多，在口腔停留的時間越長，危害就越大。有學(xué)者建議不到1歲的兒童不應(yīng)該喝果汁，1到3歲的兒童喝120到180 mL，4～6歲的兒童喝180 mL左右[22。還強調(diào)經(jīng)常在睡眠期間飲用果汁增加了ECC發(fā)生的風(fēng)險。此外，醫(yī)生在開某些需長期服用的口服藥物時，應(yīng)該考慮含糖糖漿所帶來的ECC風(fēng)險。因此，要勸說并控制孩子的攝糖飲食，尤其是不要在睡前吃，睡前飲食后一定要認真刷牙。

2.3 提高牙齒抗齲力 氟化物有助于齲壞牙面的再礦化，它能增加牙齒的抵抗力，是預(yù)防齲齒的主要成分。氟來源很多，可通過社區(qū)飲用水?dāng)z入或者使用含氟補充劑，如氟保護漆、含氟凝膠和含氟漱口液。飲用社區(qū)含氟水可使乳牙列齲病患病率減少35%[23]。研究證實，含氟牙膏對6歲以下兒童齲病的控制是有效的[24]。氟保護漆是最常用的預(yù)防ECC的局部氟化劑。臨床研究報告顯示，使用氟保護漆可使齲病患病率減少約37%。氟化二胺銀(SDF)因其含銀量和含氟量高，具有抗菌和礦化作用。這些特性表明它具有控制ECC的潛力。在一般情況下，SDF對那些不能耐受治療的兒童特別有效。美國科學(xué)院兒童牙科(The American academy of pediatric dentistry，AAPD)最近提出SDF可用于抑制乳牙齲洞的形成[25]。

窩溝封閉術(shù)是一種無痛、無創(chuàng)傷的齲齒預(yù)防方法，在國際上有50多年的使用歷史，是WHO推薦的有效預(yù)防齲齒的方法，窩溝封閉術(shù)是將特定的封閉材料涂布于牙冠咬合面、頰舌面的窩溝點隙，封閉材料流入并滲透窩溝后固化變硬，覆蓋在窩溝上形成保護性屏障。窩溝封閉能夠阻止致齲菌及酸性代謝物對牙體的侵蝕以達到預(yù)防窩溝齲的效果。近年來臨床上在對兒童齲齒預(yù)防過程中，通過窩溝封閉術(shù)聯(lián)合含氟保護漆的應(yīng)用，具有顯著效果，可以降低ECC的發(fā)生[26]。

2.4 建立牙科之家 該方法主要為歐洲發(fā)達國家預(yù)防ECC的一種模式，由于心理、經(jīng)濟和環(huán)境方面的障礙，在國內(nèi)尚未能實施。牙科之家是為了維持牙醫(yī)和孩子之間持續(xù)關(guān)系，包括口腔保健的各個方面，是在1歲之前為所有兒童建立一個牙科之家[27]。牙科之家的重點是讓兒童獲得定期的、個性化的預(yù)防護理，包括氟保護漆的應(yīng)用、刷牙指導(dǎo)、使用含氟牙膏，限制零食和飲料的食用。與較晚開始預(yù)防性牙科治療的兒童相比，較早開始預(yù)防性牙科治療的兒童具有較少的牙科治療程序和較少的治療費用。只要經(jīng)過培訓(xùn)，大多數(shù)初級保健醫(yī)療者就可以進行口腔健康篩查、ECC風(fēng)險評估、氟保護漆的應(yīng)用，并及時轉(zhuǎn)診兒科牙醫(yī)進行緊急和長期的牙科護理。

2.5 齲病風(fēng)險評估(Caries risk assessment ,CRA) AAPD建議， CRA應(yīng)作為兒童第一次牙科檢查的一部分，以便制定個性化的預(yù)防計劃。最新CRA工具通常評估危險因素、預(yù)防因素和臨床風(fēng)險指標[28]。危險因素包括低社會經(jīng)濟地位，移民情況，特殊的醫(yī)療保健需求，母親或主要照顧者的活躍齲齒，每天兩餐之間超過3次食用含糖零食或飲料，睡覺時喝含糖飲料。預(yù)防因素包括是否建立了牙科之家、飲用含氟水或服用含氟補充劑、每天兩次用含氟牙膏刷牙，以及局部使用氟化物。臨床風(fēng)險指標包括至少有一個齲壞或缺失或充填的牙面，齲病的白斑病變或牙釉質(zhì)缺損，MS的水平升高以及可見的牙菌斑。兒童患齲的整體風(fēng)險是根據(jù)危險因素的相對數(shù)量和預(yù)防因素來確定的。由于經(jīng)濟、文化、飲食的差異，CRA主要在國外發(fā)達國家實施，在我國還沒有投入使用，還需要進一步的探索和研究。

2.6 定期檢查 齲齒初期無明顯癥狀且不易被察覺，直到出現(xiàn)牙齒疼痛、面部腫脹等癥狀時家長才帶孩子到醫(yī)院就診，但此時往往已經(jīng)錯過最好的治療時機。兒童應(yīng)該在第一顆牙齒萌出后就養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣，以消除聚積的細菌及菌斑，防止ECC的發(fā)生。家長每天檢查兒童的口腔，正確引導(dǎo)每天有效刷牙，養(yǎng)成良好的刷牙習(xí)慣。正確刷牙是預(yù)防ECC的一個有效方法，也是兒童最能接受的口腔清潔方法。雖然我國并未開展建立牙科之家進行齲病風(fēng)險評估，但是專家強調(diào)每半年應(yīng)定期復(fù)查1次，發(fā)現(xiàn)齲齒及時治療。因為兒童齲齒發(fā)展速度快，如果淺小的洞不及時治療，易使齲洞變大，當(dāng)齲壞接近牙髓時，患兒對冷熱刺激敏感，甚至發(fā)展到牙根根尖區(qū)域，形成根尖周炎并時常伴有面部腫脹、發(fā)燒等癥狀，給患兒帶來疼痛嚴重影響生活。因此早期和定期的口腔檢查可以減緩齲病的發(fā)生，并減少后續(xù)治療費用和隨訪次數(shù)。

3 展望

ECC發(fā)病率高，尤其是在貧困地區(qū)、社會弱勢群體和少數(shù)民族中更為顯著。第4次中國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告顯示，中國3、4、5歲年齡組的乳牙患齲率分別為50.8%、63.6%、71.9%，乳牙齲均(dmft均數(shù))分別為2.28、3.40、4.24。乳牙患齲率隨著年齡的增大而增高。國外研究報告顯示，2至3歲兒童的ECC患病率為12%～27%，4至6歲的兒童患病率一般在27%～48%，其中76%以上來自中東[29-30]，在澳大利亞、美國和加拿大人群中ECC患病率甚至高達60%至90%以上[31-33]。

截止目前，ECC的控制非常困難，這是由于復(fù)雜的行為問題造成的，這些行為問題源于個人、家庭、社會、經(jīng)濟和其它環(huán)境因素。我國目前的醫(yī)療資源有限，對于兒童齲病的流行病學(xué)調(diào)查還不全面，知識的普及和預(yù)防工作還遠遠不夠。但我國兒童齲病預(yù)防工作已經(jīng)越來越受到重視，在嬰幼兒期的氟化物使用以及窩溝封閉術(shù)開展方面也做得越來越好，口腔專業(yè)醫(yī)師應(yīng)該對家長進行口腔衛(wèi)生宣教，教會家長和兒童正確的刷牙方法，督促兒童早期和半年定期的口腔檢查，對乳牙進行涂氟保護，乳磨牙行窩溝封閉保護，預(yù)防齲壞的發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)可疑齲或齲壞及時治療，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療。