李林俸，王 帥，畢穎斐，任曉宇，王 哲，毛靜遠(yuǎn)

20世紀(jì)60年代，美國(guó)、日本、澳大利亞等國(guó)家率先開展高血壓綜合干預(yù)管理，取得良好效果[1]。1969年，我國(guó)阜外心血管病醫(yī)院在北京首都鋼鐵公司社區(qū)建立首個(gè)社區(qū)人群高血壓防治試點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)高血壓管理工作的起點(diǎn)[2]。隨后，上海、成都、南京等地先后進(jìn)行了社區(qū)管理、信息化管理、三元聯(lián)動(dòng)管理等高血壓管理模式的探索，因地制宜，創(chuàng)新了高血壓管理模式，豐富了管理概念內(nèi)涵。為進(jìn)一步提升管理效果，本研究就各種管理模式的管理內(nèi)涵、適宜人群、特色亮點(diǎn)、實(shí)踐要點(diǎn)、發(fā)展趨勢(shì)以及局限性等方面進(jìn)行了綜述。

1 社區(qū)管理模式

基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是高血壓管理的第一道防線，目前我國(guó)社區(qū)高血壓管理主要有分級(jí)管理、契約式管理和自我管理3種模式，均可有效改善高血壓病人的知曉率、控制率及用藥依從性，提高生活質(zhì)量[3-5]。

1.1 分級(jí)管理 分級(jí)管理模式可追溯到20世紀(jì)80年代，是目前我國(guó)社區(qū)高血壓防治工作采取的最普遍模式，即通過對(duì)高血壓病人的血壓水平、危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，建立健康檔案，按照不同級(jí)別進(jìn)行隨訪管理，以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的高血壓慢病管理[6]。北京、廣東、浙江等地社區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)證明，分級(jí)管理模式因管理規(guī)范，可使大量醫(yī)護(hù)人員從簡(jiǎn)單、重復(fù)的勞動(dòng)中解放，拓展診療服務(wù)覆蓋人群，減輕醫(yī)療衛(wèi)生體系負(fù)荷[7-9]。相關(guān)指南的頒布規(guī)范了分級(jí)管理的要點(diǎn)，促進(jìn)了該模式的推廣[10-12]。同時(shí)，部分學(xué)者引入中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、聚焦解決、Triangle分層管理等交叉學(xué)科理論，為分級(jí)管理模式的群體視角提供了聚焦特性，使人群分級(jí)特征更加精細(xì)準(zhǔn)確，提升了個(gè)體服務(wù)能力。在現(xiàn)實(shí)管理中，該模式也暴露出監(jiān)管平臺(tái)預(yù)警信息滯后，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平良莠不齊等問題，導(dǎo)致居民信任度降低，主動(dòng)參與不充分，管理效果欠佳。

1.2 契約式管理 2011年，我國(guó)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》指出要積極鼓勵(lì)社區(qū)組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供健康契約服務(wù)，使簽約的每位居民都有自己的責(zé)任醫(yī)生，并得到個(gè)性化的治療方案，定期健康家訪或者電話咨詢服務(wù)[13]。目前，國(guó)內(nèi)自愿接受契約式管理服務(wù)的居民更多以難治性高血壓病人為主，部分學(xué)者認(rèn)為該結(jié)果可能與其對(duì)疾病的認(rèn)知和重視程度密切相關(guān)[14]。契約式管理的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是可通過改變間斷性的診療方式，為居民提供連續(xù)性、訂制性、主動(dòng)性的高血壓防治服務(wù)，不僅有利于建立更穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，還可在服務(wù)中為居民提供循序漸進(jìn)的健康教育，增強(qiáng)自我管理疾病的能力[15-16]。同時(shí)，通過對(duì)持續(xù)追蹤的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行長(zhǎng)期挖掘、分析，以便更好地了解和預(yù)測(cè)個(gè)體化需求，有針對(duì)性地制定高血壓管理策略，其血壓控制效果往往優(yōu)于分級(jí)管理模式[17]。契約式管理在我國(guó)起步較晚，發(fā)展緩慢，與簽約醫(yī)生人數(shù)匱乏或超負(fù)荷管理病人有關(guān)，導(dǎo)致“約而不履”及部分居民對(duì)簽約后可以享受的服務(wù)認(rèn)知不足，缺乏主動(dòng)利用服務(wù)的意識(shí)等，限制了契約式管理的發(fā)展。

1.3 自我管理 提高病人的自我管理狀態(tài)是改善慢性病病人健康水平的關(guān)鍵[18]。自我管理模式創(chuàng)建于20世紀(jì)五六十年代的美國(guó)，指在醫(yī)療衛(wèi)生專職人員的協(xié)助下，病人通過接受專業(yè)教育和培訓(xùn)，最終由自身承擔(dān)一部分預(yù)防性或治療性的醫(yī)療保健活動(dòng)[19]。邢鑫等[20]通過整理2009年—2019年高血壓管理領(lǐng)域文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)“自我管理”關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次最多，自我管理模式成為我國(guó)高血壓慢病管理領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。該模式因其高度靈活機(jī)動(dòng)的特性，可根據(jù)居民的血壓控制情況及個(gè)性化需求而漸進(jìn)性調(diào)整管理措施，適用人群最為廣泛[21]。同時(shí)，通過分析沈陽(yáng)、西安、成都等地的8個(gè)社區(qū)高血壓自我管理數(shù)據(jù)得出，自我管理模式的最大亮點(diǎn)在于自我效能的大幅提升，是促使高血壓病人健康行為改變與維持的主要因素，從而在意識(shí)和行為兩個(gè)層面建立對(duì)病人的持久干預(yù)[22-23]。

在社區(qū)自我管理實(shí)踐中善于運(yùn)用自我管理策略，如同伴教育、動(dòng)機(jī)性訪談、跨理論模型干預(yù)等，增強(qiáng)疾病認(rèn)知，激發(fā)高血壓居民的自我效能，自發(fā)地參與高血壓管理，整體效益較優(yōu)[24-27]。社區(qū)自我管理也存在持續(xù)性差、開展規(guī)模小、醫(yī)患互動(dòng)頻率低等問題，未來如何促進(jìn)社區(qū)自我管理模式的有效持續(xù)成為重要議題。

2 信息化管理模式

高血壓信息化管理模式是將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與現(xiàn)有的醫(yī)療資源整合，建立個(gè)性化、動(dòng)態(tài)化的高血壓防治服務(wù)。目前，我國(guó)高血壓信息化管理主要有電子健康檔案(EHR)、手機(jī)短信服務(wù)(SMS)、家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)(HBPT)、智能手機(jī)應(yīng)用程序(APP)4 種模式[28]。

2.1 EHR模式 1960年，美國(guó)麻省總醫(yī)院開發(fā)了世界上第1份門診電子病歷，標(biāo)志著EHR的問世[29]。其本質(zhì)是居民的健康信息進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)的工具，通過將居民的健康檢查記錄、患病記錄和隨訪記錄等內(nèi)容錄入互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，以便居民查詢自身健康情況，并為健康治療及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供依據(jù)[30]。2000年，上海市閘北區(qū)率先開展我國(guó)EHR模式的探索，并逐漸普及到我國(guó)大部分社區(qū)，逐漸演變?yōu)楦哐獕汗芾淼幕A(chǔ)工具[29]。EHR模式防治高血壓的優(yōu)勢(shì)在于可快速、精準(zhǔn)、高效地篩選出高血壓高危人群及病人，便于對(duì)健康人群、高危人群及病人進(jìn)行定期隨訪和管理，促使高血壓早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，為其他高血壓管理工作奠定基礎(chǔ)[31]。

統(tǒng)一、規(guī)范和完善的標(biāo)準(zhǔn)是推動(dòng)EHR廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵，2009年國(guó)家衛(wèi)生部制定的《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》文件，對(duì)EHR的基本架構(gòu)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、病歷基礎(chǔ)模板等進(jìn)行了規(guī)范說明，有利于促進(jìn)各地EHR系統(tǒng)的推廣應(yīng)用，進(jìn)一步推進(jìn)基于區(qū)域人口高血壓大數(shù)據(jù)的開放共享、深度挖掘和創(chuàng)新應(yīng)用[32]。繁瑣的EHR操作系統(tǒng)阻礙了其進(jìn)一步的發(fā)展，未來應(yīng)基于輕便靈活的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)開發(fā)，促使EHR系統(tǒng)在社區(qū)高血壓管理中高效運(yùn)轉(zhuǎn)[30，33]。

2.2 SMS模式 SMS是以手機(jī)作為信息載體，為高血壓病人定期發(fā)送血壓知識(shí)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及行為指導(dǎo)，以短信提醒的方式對(duì)病人進(jìn)行高血壓管理的一種模式。手機(jī)短信文本消息的使用具有可塑造性、可定制性、可傳遞性，因此SMS模式可根據(jù)管理人群需求靈活調(diào)整文本內(nèi)容，拓展適用人群范圍，其干預(yù)滿意度要優(yōu)于電話干預(yù)模式[34-35]。對(duì)病人實(shí)施連續(xù)干預(yù)，不斷強(qiáng)化干預(yù)效果，有利于培養(yǎng)良好的高血壓認(rèn)知與管理能力，對(duì)于培養(yǎng)責(zé)任感、自我愿景、人際關(guān)系和壓力管理方面作用尤其突出[36]。SMS模式應(yīng)保持中等干預(yù)頻率，避免因過于頻繁而引起病人內(nèi)心抗拒，降低管理效果[37]。SMS模式局限性主要在于醫(yī)患雙方互動(dòng)性不足，且部分病人多為老年人，其因視力原因而閱讀受限。

2.3 HBPT模式 HBPT是通過自動(dòng)電子血壓計(jì)對(duì)家中治療的病人進(jìn)行每日血壓測(cè)量，將血壓數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸?shù)缴鐓^(qū)或醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)及時(shí)給予病人治療指導(dǎo)的管理模式[38]。HBPT模式在實(shí)際應(yīng)用中對(duì)需要嚴(yán)格控制血壓或監(jiān)測(cè)多個(gè)生命體征的病人更為適用，尤其是高危病人，并且高強(qiáng)度證據(jù)支持HBPT模式在6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)血壓下降幅度更大，血壓控制程度更佳[38-39]。此外，其還為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供了大量連續(xù)且實(shí)時(shí)的健康數(shù)據(jù)，有助于優(yōu)化治療方案，降低用藥過度的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床薈萃證據(jù)表明，HBPT模式結(jié)合輔助支持(包括咨詢、教育、行為管理、藥物管理等)與單純HBPT相比，收縮壓和舒張壓的平均變化為2.44 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和1.12 mmHg，提示HBPT模式實(shí)踐應(yīng)適當(dāng)結(jié)合部分輔助支持，以提高降壓效果[40]。HBPT模式的主要局限在于購(gòu)買和維護(hù)該系統(tǒng)的高昂成本，未來應(yīng)就如何通過技術(shù)更新或優(yōu)惠補(bǔ)貼以促進(jìn)HBPT模式的推廣。

2.4 APP模式 APP是以手機(jī)應(yīng)用程序?yàn)閿?shù)據(jù)處理終端，智能手機(jī)作為數(shù)據(jù)信號(hào)接收器，通過采集用戶的血壓、心率等數(shù)據(jù)，智能迅捷地分析血壓數(shù)據(jù)，以提供健康指導(dǎo)的管理模式。截至2017年，我國(guó)手機(jī)用戶達(dá)到15.7億，平均每百人有112.2部手機(jī)，提示APP管理模式具有廣泛用戶群體[41]。APP管理模式可通過定期提醒用戶監(jiān)測(cè)血壓，不斷強(qiáng)化病人血壓監(jiān)測(cè)意識(shí)，促使血壓監(jiān)測(cè)更加積極主動(dòng)。部分高血壓APP具備數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸、定期服藥提醒、危機(jī)值示警、醫(yī)患交流等功能，在一定程度上涵蓋了SMS、HBPT及EHR模式的優(yōu)勢(shì)，增加了醫(yī)患溝通頻率，有利于改善用戶不良生活習(xí)慣，提高自我管理認(rèn)知與能力，提升血壓控制率[42]。

APP管理模式血壓管理最重要的3個(gè)功能是醫(yī)患溝通(16/16)，健康教育(15/16)和個(gè)性化指導(dǎo)(12/16)，功能更全面(即3個(gè)或更多)的應(yīng)用程序效果更佳[43-44]。目前，大多數(shù)高血壓管理APP缺乏可靠證據(jù)，并無明確理論基礎(chǔ)、干預(yù)機(jī)制及管理流程，未來可基于高血壓管理需求而設(shè)計(jì)移動(dòng)應(yīng)用程序以提高管理效果[45]。

3 其他模式

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭模式 醫(yī)院-社區(qū)-家庭管理模式屬于延續(xù)性管理，又稱三元聯(lián)動(dòng)管理模式，通過整合醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療資源，為高血壓病人提供連續(xù)、便捷、高效的健康管理服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)病人院內(nèi)治療和院外管理的無縫隙銜接[46]。實(shí)際管理中，上級(jí)醫(yī)院專家通過定期去社區(qū)進(jìn)行工作指導(dǎo)、技能培訓(xùn)及將社區(qū)危重病人及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)院進(jìn)行救治，以增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。社區(qū)積極推廣高血壓管理服務(wù)，對(duì)病人在家庭治療中的不當(dāng)行為及時(shí)指導(dǎo)改正，從而有效控制病人血壓，提高自我管理能力，改善病人的生活質(zhì)量，值得廣泛推廣。

3.2 群組干預(yù)模式 群組干預(yù)管理模式指綜合疾病診療與管理、群體健康教育和個(gè)性化咨詢服務(wù)，由臨床醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等人員組成團(tuán)隊(duì)，定期開展活動(dòng)，采取集體活動(dòng)隨訪方式進(jìn)行管理。群組干預(yù)可同時(shí)對(duì)多個(gè)病人進(jìn)行健康教育，提高效率，并顯著改善高血壓病人的收縮壓，有效降低心腦血管發(fā)病率或病死率[47]。群組干預(yù)中多名個(gè)體可互幫互助，從病人社會(huì)、心理、行為等多方面進(jìn)行干預(yù)，緩解病人不良情緒，激發(fā)其主動(dòng)掌握高血壓自我管理要點(diǎn)，提高生活質(zhì)量[48]。

3.3 中醫(yī)藥管理模式 中醫(yī)藥管理模式是一種新型管理模式，通過為高血壓病人提供體質(zhì)辨識(shí)、針?biāo)幷{(diào)理、導(dǎo)引鍛煉等特色手段進(jìn)行健康管理，定期隨訪，以達(dá)到“未病先防，既病防變”的高血壓防治理念。中醫(yī)藥管理模式對(duì)于輕癥居民可采用經(jīng)絡(luò)疏導(dǎo)、情志調(diào)理、氣功導(dǎo)引等非藥物干預(yù)手段，如針灸、推拿、太極拳、八段錦等，動(dòng)靜相宜，減少藥物應(yīng)用；對(duì)于重癥居民推薦使用中西醫(yī)結(jié)合的干預(yù)手段，服用如天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯等湯劑和牛黃降壓丸等中成藥，標(biāo)本兼治，使血壓穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，緩解頭暈、乏力等癥狀，使高血壓管理更加安全、精準(zhǔn)、有效[49-57]。

4 小 結(jié)

從1969年至今，我國(guó)高血壓管理工作由分級(jí)管理逐步向自我管理、契約式管理、信息化管理、群組管理等模式演變，管理主體由社區(qū)向醫(yī)院-社區(qū)-家庭或個(gè)人方向演變，提高了個(gè)人參與度，有利于激發(fā)其自我效能，培養(yǎng)良好的高血壓管理認(rèn)知及能力，提升管理效果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門仍是我國(guó)高血壓防治的第一線，其承擔(dān)著高血壓診斷、登記、治療及長(zhǎng)期管理的主要責(zé)任[11]。高血壓發(fā)病人群呈不斷擴(kuò)大趨勢(shì)，單一的干預(yù)手段已無法滿足有效控制高血壓的現(xiàn)實(shí)需求，北京、廣州、深圳等地社區(qū)創(chuàng)新性地將EHR、HBPT、SMS、APP等信息化干預(yù)手段與傳統(tǒng)社區(qū)管理模式相結(jié)合，形成全方位、多維度、可持續(xù)的高血壓信息化社區(qū)管理新模式，突破了時(shí)空限制，使醫(yī)患溝通由被動(dòng)變主動(dòng)，有利于居民實(shí)現(xiàn)早期有效的血壓控制[58-61]。未來，各地社區(qū)需要根據(jù)管理模式的各自優(yōu)勢(shì)及開展條件，揚(yáng)長(zhǎng)避短，因地制宜，有所側(cè)重地選擇高血壓管理模式，組建多學(xué)科交叉的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，持續(xù)推進(jìn)大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息化建設(shè)，提升社區(qū)管理服務(wù)能力，最終形成以社區(qū)管理模式為主體、信息化管理模式為輔助的高血壓管理新模式，以期為居民提供動(dòng)態(tài)化、全方位、多角度、個(gè)性化的高血壓管理。