鄧 瑤，張艷玲，郭曉燕，唐興江

腦梗死和心肌梗死的發(fā)病率高，是造成中老年人死亡的主要疾病，兩者具有共同的危險(xiǎn)因素，在發(fā)病上兩種疾病互為因果，在臨床上常常相互影響，且可同時(shí)出現(xiàn)[1]。心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)是檢測(cè)心肌損傷的特異性高且敏感性好的標(biāo)志物，是診斷急性心肌梗死和其他心臟疾病的重要指標(biāo)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，cTn升高不僅增加了心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也增加了腦梗死和癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。鑒于cTn與腦血管疾病之間的諸多相關(guān)性，本研究主要從心肌肌鈣蛋白的來源、腦梗死病人cTn升高的可能機(jī)制、cTn與腦梗死的預(yù)后方面進(jìn)行闡述。

1 cTn的來源與分類

1954年，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用于臨床診斷急性心肌梗死的心臟標(biāo)志物[4]。隨后乳酸脫氫酶和肌酸激酶同工酶逐漸被發(fā)現(xiàn)[5]。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酸激酶被稱為“心肌酶譜”。隨著臨床研究的不斷深入以及檢測(cè)手段的不斷改進(jìn)，cTn逐步取代“心肌酶譜”成為臨床診斷急性心肌梗死的主要心臟標(biāo)志物。cTn是心肌細(xì)胞的一種結(jié)構(gòu)蛋白，包括cTnC、cTnT和cTnI，主要運(yùn)用于臨床的是cTnT和cTnI[2]。cTn升高可能是心肌細(xì)胞破壞，也可能與心肌細(xì)胞的新陳代謝有關(guān)[6]。目前，以cTn第 99百分位值及其動(dòng)態(tài)變化作為心肌損傷的主要標(biāo)準(zhǔn)[7]。cTn的升高提示心肌細(xì)胞損傷的可能性。然而，一些穩(wěn)定性心臟疾病或其他疾病也會(huì)出現(xiàn)cTn升高，如：心力衰竭、肺栓塞、腎衰竭、蛛網(wǎng)膜下隙出血、膿毒血癥等[8]。研究表明，16%～60%的急性腦梗死病人在早期存在無癥狀性缺血性心臟病，最常見的是心律失常和心肌缺血改變，22%～34%的急性腦梗死病人可出現(xiàn)cTnI升高[2，9]。急性期腦梗死升高的cTn來源可分為缺血性心肌損傷(冠狀動(dòng)脈缺血)和非缺血性心肌損傷(非冠狀動(dòng)脈缺血)兩類[10]。腦梗死病人的cTn水平較高，與年齡較大及伴隨的疾病有關(guān)，如冠心病、心力衰竭和腎衰竭等[11-12]。研究報(bào)道，60%的急性期腦梗死病人cTn水平高于參考值上限(14 ng/L)，約20%的腦梗死病人會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良心臟事件，其中包括急性心肌梗死，腦梗死合并急性心肌梗死會(huì)影響病人的預(yù)后，早期識(shí)別具有重要的意義[13]。

2 腦梗死引起cTn升高的機(jī)制

目前，急性腦梗死引起cTn升高的機(jī)制尚不明確，可能的機(jī)制如下。①神經(jīng)因素：心臟受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，支配心臟的高級(jí)中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)生大面積腦梗死后腦細(xì)胞水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，直接或間接影響高級(jí)中樞，從而導(dǎo)致各種心律失常及心臟細(xì)胞病變[14]。②體液因素：發(fā)生腦梗死時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致腎上腺素、兒茶酚胺等物質(zhì)增多，腎上腺素、兒茶酚胺等物質(zhì)一方面可以引起冠狀動(dòng)脈痙攣和收縮，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血及心肌細(xì)胞損傷的發(fā)生；另一方面可能會(huì)導(dǎo)致心肌的自律性和異位起搏點(diǎn)增加，從而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[15]。③某些細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)：發(fā)生腦梗死時(shí)，血漿內(nèi)皮素水平升高，高濃度血漿內(nèi)皮素對(duì)于心肌細(xì)胞具有直接毒害作用；血漿內(nèi)皮素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)加重；血漿內(nèi)皮素也可以通過抑制心肌乳酸的能量代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致心肌的損傷；急性腦梗死時(shí)，機(jī)體氧自由基、前列腺素、血栓素等物質(zhì)增加，從而導(dǎo)致心肌損傷[16]。④共同的基礎(chǔ)疾病和病理基礎(chǔ)：心腦血管疾病常見的共同病因，如高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)于高齡腦梗死病人，發(fā)生急性腦梗死時(shí)，病人可能早已發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或(和)出現(xiàn)心臟供血不足，發(fā)生腦梗死時(shí)，給原本已經(jīng)存在病變的心臟增加了負(fù)擔(dān)，增加心臟病變的可能性[17]。⑤醫(yī)源性因素：由于甘露醇脫水劑的應(yīng)用，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血液濃縮，從而導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙[18]。⑥非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)：非膽堿能神經(jīng)-肽能神經(jīng)是具有自主調(diào)節(jié)器官功能的一類神經(jīng)纖維，可誘發(fā)腦心綜合征的發(fā)生[19]。

3 cTn升高的臨床意義

腦梗死在全世界十分常見，是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，其發(fā)病率、死亡率、致殘率很高，不僅嚴(yán)重威脅中老年人的健康，同時(shí)也給病人家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。在中國(guó)，每年約有240萬例新發(fā)腦梗死病人[21]。通常在ST抬高型心肌梗死癥狀發(fā)生后的2～4 h出現(xiàn)cTn升高，10～24 h達(dá)到峰值，cTn可持續(xù)升高7～14 d[22]。連續(xù)測(cè)量cTn是檢測(cè)腦梗死合并急性冠脈綜合征等急性神經(jīng)源性事件的關(guān)鍵因素。Raza等[23]通過對(duì)566例急性腦梗死病人的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白高的病人出現(xiàn)非致命性心肌梗死、心血管不良事件和死亡的概率更高。Oluleye等[3]經(jīng)過10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，cTn升高的病人心血管死亡率增加了7.4倍，腦梗死死亡率增加了3.3倍，癌癥死亡率增加了1.6倍。Anders等[24]納入24 172例腦梗死病例研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)60% cTn水平升高的腦梗死病人出現(xiàn)非急性心肌損傷。由于cTn水平高低與年齡和慢性疾病之間具有很強(qiáng)的相關(guān)性，尤其對(duì)于大多數(shù)老年腦梗死病人，出現(xiàn)cTn升高的原因不是急性持續(xù)性心肌損傷，相反，cTn水平高低與臨床慢性疾病的總體負(fù)擔(dān)相關(guān)，如冠心病、心力衰竭和慢性腎臟疾病等。李志強(qiáng)等[2]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病48 h內(nèi)急性腦梗死病人出現(xiàn)cTnI的升高與病人的預(yù)后密切相關(guān)，急性腦梗死伴發(fā)心肌損傷是導(dǎo)致病人預(yù)后不良的重要因素。在一項(xiàng)前瞻性研究中，連續(xù)性納入1 016例腦梗死病人，結(jié)果顯示，cTn水平與出院時(shí)不良功能結(jié)局[改良Rankin評(píng)分(MRS評(píng)分)>2分]相關(guān)；中度升高的cTn(14～30 ng/L)不良結(jié)局增加了1.8倍，高度升高的cTn(>30 ng/L)不良結(jié)局增加了3.4倍；與具有穩(wěn)定的cTn水平相比，24 h內(nèi)cTn水平動(dòng)態(tài)改變的腦梗死病人具有更高的住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了2.3倍[12]。Alqahtani等[25]研究發(fā)現(xiàn)，合并急性心肌梗死的腦梗死病人，住院期間病人的死亡率增加了3倍。Wrigley等[1]研究發(fā)現(xiàn)，即使排除了并發(fā)心肌梗死的急性腦梗死病人，cTn升高仍然與腦梗死病人的長(zhǎng)期死亡率相關(guān)，cTn升高的腦梗死病人1年死亡率增加了3.45倍，3年死亡率增加了2.91倍。cTn升高與所有類型的腦卒中死亡率相關(guān)[26-27]。研究發(fā)現(xiàn)，cTn升高是腦出血病人死亡的危險(xiǎn)因素[28-30]。研究自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血發(fā)現(xiàn)，cTn升高增加了病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)[31]。Nolte等[32]納入9 472病人并隨訪發(fā)現(xiàn)，cTn升高與認(rèn)知功能有關(guān)，較高水平的cTn與癡呆有關(guān)，特別是血管性癡呆。在國(guó)際中風(fēng)試驗(yàn)(IST)和中國(guó)急性中風(fēng)試驗(yàn)(CAST)的基礎(chǔ)上，在急性中風(fēng)發(fā)作48 h內(nèi)使用阿司匹林(分別為300 mg和160 mg)與在14 d內(nèi)顯著減少中風(fēng)復(fù)發(fā)以及減少非致命性中風(fēng)和死亡有關(guān)[33-34]。也有研究表明，他汀類藥物可改善腦梗死的后果[35]。腦梗死出現(xiàn)心肌標(biāo)志物的升高多在1周內(nèi)發(fā)生，隨著病情的改善，心臟損傷也將好轉(zhuǎn)[36]。

4 小 結(jié)

引起cTn升高的原因很多，應(yīng)針對(duì)病人個(gè)體化分析cTn升高的原因，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌標(biāo)志物的水平對(duì)于判斷急性腦梗死的嚴(yán)重程度、估計(jì)預(yù)后具有重要的意義。因此，對(duì)于急性腦梗死出現(xiàn)cTn升高，應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查其水平，同時(shí)應(yīng)綜合判斷，采取個(gè)體化治療，可能會(huì)降低其死亡率，改善預(yù)后。