黃琦惠，郭書文，趙海濱

郭書文，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士后，博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)療、科研與教學(xué)工作30余年。研究方向為中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病，注重臨床實踐，開展心血管病的中西醫(yī)結(jié)合研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將郭書文教授運(yùn)用益氣活血法治療氣虛血瘀型冠心病心肌梗死的經(jīng)驗報道如下。

1 益氣活血法契合冠心病心肌梗死后氣虛血瘀的病機(jī)

冠心病是由冠狀動脈粥樣硬化以及冠狀動脈痙攣等因素引起冠狀動脈阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，使心臟射血功能降低的一種缺血性心臟病。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成導(dǎo)致心肌梗死，分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[1]。臨床表現(xiàn)主要為胸前區(qū)持續(xù)疼痛，持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，自行或含服硝酸甘油多不能緩解，常伴煩躁不安、瀕死感?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究對急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制主要集中在血栓形成導(dǎo)致的冠狀動脈血管阻塞、冠狀動脈痙攣、斑塊內(nèi)出血及潰瘍；其次是心臟電生理，交感神經(jīng)興奮釋放兒茶酚胺誘發(fā)心肌梗死。劇烈的活動或其他原因引發(fā)的心肌耗氧量劇烈增加、情緒的突然激動、暴飲暴食或者寒冷刺激、吸煙、大量飲酒等都是心肌梗死的誘因。中醫(yī)學(xué)中，心肌梗死屬于“胸痹”“心痛”范圍中的“真心痛”，是胸痹進(jìn)一步發(fā)展的嚴(yán)重病證，其特點為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命?！鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，指出其預(yù)后不良。《諸病源候論·心病諸候》曰：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛?！?/p>

心肌梗死是缺血性心臟病漸進(jìn)發(fā)展的嚴(yán)重結(jié)果，觀察發(fā)現(xiàn)，冠心病的基本病機(jī)為正虛邪實，虛實夾雜。心肌梗死發(fā)生之前多以實證為主，因?qū)?瘀)致虛為主要矛盾，以陰寒內(nèi)盛、氣滯血瘀、痰濁壅痹多見，兼見心陽不足、氣陰兩虛。心肌梗死之后多以虛證為主，因虛致實(瘀)為主要矛盾[2]。以氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、心陽欲脫多見，多于虛證的基礎(chǔ)上伴有痰濁內(nèi)阻、血瘀心脈。以實證為主者極少見。郭書文教授認(rèn)為氣虛血瘀是心肌梗死初期最常見的證型，緣起心肌重創(chuàng)，心氣折損之初，氣陰兩虛、陽虛水泛、心陽欲脫為之漸。此證處理是否得當(dāng)，直接關(guān)乎疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸?！杜R證指南醫(yī)案·諸痛》曰：“氣餒不能充運(yùn)，血衰不能滋榮?！比粜臍獠蛔?，運(yùn)血無力，心脈瘀阻，心血虧虛，氣血運(yùn)行無力，可見心動悸，脈結(jié)代。《醫(yī)林改錯·論抽風(fēng)不是風(fēng)》曰：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！泵鞔_指出氣虛是導(dǎo)致血瘀的病機(jī)。

2 冠心病心肌梗死后及時應(yīng)用益氣活血法的意義

心肌梗死急性期過后的防治、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸是重要的科研課題，也是醫(yī)患共同關(guān)心的問題。通過溶栓療法，或結(jié)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈搭橋等方法可使急性心肌梗死在短時間內(nèi)得到緩解，但是冠狀動脈狹窄性問題并沒有完全解決，冠狀動脈不暢導(dǎo)致心肌缺血和心肌損傷仍然存在。如溶栓治療后48 h內(nèi)再栓塞者占25%，溶栓療法早期再閉塞率1個月內(nèi)為5%～15%，至溶栓后6個月再栓塞率達(dá)35%[3]。因此，防止再度栓塞甚為重要，在冠狀動脈再通后，必須繼續(xù)抗凝治療，西藥抗凝出血并發(fā)癥風(fēng)險較高，近年隨著中醫(yī)藥的不斷創(chuàng)新，有很多具有活血化瘀作用的中成藥和中藥注射針劑面世，在降脂、擴(kuò)冠、增加冠狀動脈血流量和減少出血方面起到了積極的作用[4]。但是，在治療用藥過程中缺乏整體觀念、脫離辨證、忽視冠心病本虛標(biāo)實的本質(zhì)，一味長期應(yīng)用活血化瘀藥抗凝通脈，會產(chǎn)生諸多副作用和不良反應(yīng)。行氣活血藥多屬撻伐之品，久用必傷正氣，長期應(yīng)用存在諸多弊端。郭書文教授認(rèn)為從整體觀念出發(fā)，本著辨證論治的原則，合理運(yùn)用益氣活血法，符合冠心病心肌梗死后的根本病機(jī)。以大補(bǔ)元氣、鼓舞心氣的人參、黃芪，伍以養(yǎng)血和血、行氣化瘀的當(dāng)歸、川芎，佐以止血活血的三七，合為精煉的益氣活血基礎(chǔ)方。通補(bǔ)兼施，寓通于補(bǔ)，通痹而不傷正，邪去正安，辨證應(yīng)用，隨證加減，轉(zhuǎn)逆而效遠(yuǎn)，久用而無潰堤之虞。

3 經(jīng)驗方藥的淺析和辨證應(yīng)用

郭書文教授益氣活血基礎(chǔ)方：生黃芪50 g，人參10 g/黨參30 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，三七粉6 g(分次沖服)。功效：益氣活血、溫通心脈。治療氣虛血瘀型胸痹心痛。兼見痰濁內(nèi)阻者加焦山楂、地龍、茯苓、瓜蔞、薤白；兼見心陽不振者加桂枝；兼見氣滯血瘀者加柴胡、紅花、桃仁、懷牛膝、赤芍、姜黃、檀香、香附；兼見心腎陰虛者加生地、麥冬；兼見失眠多夢、自汗出者加生龍骨、生牡蠣、蓮子、浮小麥。臨證加減，每獲良效。方中重用生黃芪，補(bǔ)氣升陽以通脈，益氣固表以固脫，為君藥。《藥品化義》謂：“黃芪，性溫能升陽，味甘淡，蜜抄又能溫中”。清代醫(yī)家張錫純明確提出黃芪“能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”。《名醫(yī)別錄》提出：黃芪“逐五臟間惡血”。人參大補(bǔ)元氣，益氣生津，補(bǔ)而不燥，助黃芪大補(bǔ)心氣，升陽通脈為臣藥?！镀⑽刚摗吩唬骸爸倬爸ǎ撘詤⒀a(bǔ)之，陽旺則能生陰血也”，但因人參價格昂貴，臨證常以黨參代之，《本草正義》記載：“凡古今成方用人參，無不可以黨參當(dāng)之”，黨參較之人參性平，無剛燥之弊。此外，方中當(dāng)歸為氣中之血藥，補(bǔ)血活血，補(bǔ)而不滯，《本草備要》記載其：“血滯能通，血虛能補(bǔ)。”川芎為血中之氣藥，活血行氣，以行氣為最，二者相合，行氣活血，散瘀止痛之力大增，共為佐藥。黃芪配當(dāng)歸，出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》當(dāng)歸補(bǔ)血湯，二藥相合，具有補(bǔ)氣生血，益氣活血，達(dá)到陽生陰長，氣旺血生，氣充血行的目的。三七散瘀止血，活血定痛，雖為使藥，但其助君之功不可沒，增強(qiáng)黃芪健脾統(tǒng)血作用，在益氣活血通脈的同時，保持血液在脈道正常運(yùn)行。另有研究證實，三七總皂甙(PNGS)對心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[5]。人參配三七，為施今墨老先生治療冠心病的經(jīng)典藥對，二者相反相成，施今墨老先生認(rèn)為，二藥參合，一補(bǔ)一散，相互制約，相互為用，益氣活血，散瘀定痛。郭書文教授運(yùn)用此配伍和施今墨老先生的臨證思路不謀而合。此方配伍圍繞益氣活血、溫陽通脈治療大法，環(huán)環(huán)相扣，用藥精專，根據(jù)病情發(fā)展，隨證靈活加減。

4 典型病例

病人，男，51歲，2018年11月3日初診。因心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠前來就診。病史：病人急性心肌梗死術(shù)后4年，于2014年植入支架，2016年行室壁瘤切除術(shù)，2018年再次植入支架1枚，植入后直覺心前區(qū)揪痛，四肢無力，右冠狀動脈開通后有所緩解?？滔掳Y：身處暗室、聞及噪音后心煩，入睡困難，日?；顒右灼?，后頸及背部牽拉樣疼痛，陣發(fā)性惡心、頭暈，皮膚瘙癢，半身汗出，畏寒，指麻，手脹，夜間口干，尿不盡，反應(yīng)較遲鈍，納可，大便每日2次或3次。舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無力。高血壓病史20余年，血壓控制尚可。植入支架后于2017年7月27日動態(tài)心電圖結(jié)果顯示：電軸左偏，T波低平，Ⅱ、Ⅲ、aVF病理性Q波，提示下壁心肌梗死，室性期前收縮。測血壓110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。服用藥物：阿司匹林100 mg，每日1次；硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，每日1次；地高辛每日半片；單硝酸山梨醇酯、曲美他嗪、螺內(nèi)酯各1片，每日1次。射血分?jǐn)?shù)(EF)40%，左房內(nèi)徑38 mm。

西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)后、心肌梗死、心肌缺血、高血壓、高脂血癥。中醫(yī)診斷：胸痹、心腎陽虛、氣虛血瘀；治法：益氣溫陽、活血化瘀。處方：生曬參10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，片姜黃15 g，焦山楂30 g，柴胡15 g，麥冬20 g，葛根20 g，生地15 g，炒梔子15 g，地龍10 g，茯苓30 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，桂枝10 g，三七粉6 g(分沖)。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。

復(fù)診：藥后頭暈好轉(zhuǎn)，睡眠改善，煩躁癥狀減輕，汗出有所緩解，苔微黃，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀，后頸僵硬，胸前區(qū)壓榨樣疼痛，小便不盡，自覺口干。在前方基礎(chǔ)上加減，處方：生黃芪30 g，麥冬30 g，黨參15 g，茯苓20 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，紅花10 g，桃仁15 g，川芎15 g，懷牛膝20 g，焦山楂30 g，赤芍20 g，生龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，蓮子心10 g，片姜黃15 g，三七粉6 g(分沖)。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。病人胸前區(qū)不適感及諸癥明顯減輕，囑其勿過勞。時隔半年隨訪，病人病情穩(wěn)定。

按：病人初診心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠，頭暈，易疲勞，畏寒汗出；后頸及背部牽拉樣疼痛，指麻，手脹；夜間口干，尿不盡；舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無力。郭書文教授認(rèn)為該病人有多年冠心病史，并且是室壁瘤切除以及心肌梗死兩次支架術(shù)后，必然使其心氣折損，心血虧虛，心神失養(yǎng)，心陽不振，傷及心體，進(jìn)而加重氣滯血瘀，痰濁阻滯，脈道不暢，故而出現(xiàn)心前區(qū)憋悶不適，煩躁失眠，頭暈，易疲勞，畏寒汗出，后頸及背部牽拉樣疼痛，指麻，手脹諸癥；病情遷延日久導(dǎo)致脾腎兩虛，因而出現(xiàn)夜間口干，尿不盡，舌淡暗苔淡白，有齒痕，脈沉細(xì)無力。基本方中加桂枝助陽化氣，增強(qiáng)黃芪益氣溫陽之力；加焦山楂、地龍、茯苓健脾胃，化痰濁；加柴胡、紅花、桃仁、懷牛膝、赤芍、姜黃增強(qiáng)川芎、當(dāng)歸舒肝解郁，活血通脈之力；加生地、麥冬補(bǔ)心腎之陰以除煩；加生龍骨、生牡蠣、蓮子重鎮(zhèn)安神，斂心之液。全方共奏益心氣、振心陽、補(bǔ)心血、通心脈、化痰濁、散瘀血之功，速取如桴應(yīng)鼔之效。

5 小 結(jié)

大量臨床經(jīng)驗證實辨證應(yīng)用中藥湯劑治療冠心病心肌梗死后有重要意義，通過大補(bǔ)元氣、溫通心陽、降脂泄?jié)帷⒒钛}等法，通補(bǔ)兼施、寓通于補(bǔ)、扶正祛邪，增強(qiáng)體質(zhì)和心肌再生修復(fù)能力，可以有效預(yù)防冠狀動脈再梗死。