周 麗，羅 靜，陶慶文★

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕科；3.中日友好醫(yī)院 免疫炎性疾病北京市重點實驗室，北京 100029）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨侵蝕、骨贅行成、軟骨下硬化，以及滑膜增生、肥厚等為主要病理變化[1]。OA 好發(fā)于中老年人群。據(jù)統(tǒng)計，全球60 歲以上老年人中，約9.6%的男性和18%的女性患有OA[2]。OA 嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量，已成為危害全球的公共健康問題[3]。OA 屬于中醫(yī)“骨痹”的范疇，腎虛血瘀是其基本病機(jī)?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍以“補(bǔ)腎祛瘀”立法治療OA，如國醫(yī)大師周仲瑛教授、 首都國醫(yī)名師閻小萍教授等[4，5]。骨痹通方是閻小萍教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的治療OA的經(jīng)驗方，方中君藥骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎陽、壯筋骨的作用；補(bǔ)骨脂、淫羊藿、杜仲、狗脊為臣藥，能加強(qiáng)溫腎陽、壯筋骨的作用；青風(fēng)藤散風(fēng)寒濕、舒筋活血，雞血藤補(bǔ)血活血、舒筋通絡(luò)，為佐助藥；土貝母苦寒開泄、化痰散結(jié)，又能制諸藥溫?zé)崽^，為佐制藥。全方標(biāo)本兼治，共奏溫補(bǔ)腎陽，化瘀通絡(luò)的功效，多年來應(yīng)用于臨床，療效顯著。本文總結(jié)骨痹通方干預(yù)OA 的臨床與實驗研究進(jìn)展，以期為骨痹通方的臨床應(yīng)用及未來相關(guān)研究提供參考。

1 骨痹通方干預(yù)OA 的研究進(jìn)展

1.1 骨痹通方干預(yù)OA 的臨床研究進(jìn)展

2 個隨機(jī)對照試驗[6,7]（randomized controlled trial，RCT）評價了骨痹通方干預(yù)OA 的療效與安全性。目前尚缺乏骨痹通方干預(yù)OA 的病例對照研究和長期隨訪的隊列研究。

陶慶文等[6]納入120 例膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）患者，評價骨痹通方治療KOA 的療效和安全性，干預(yù)8 周后發(fā)現(xiàn)：①相較于治療前，骨痹通方（治療組）與鹽酸氨基葡萄糖（對照組）都能有效緩解KOA 患者的關(guān)節(jié)疼痛僵硬癥狀，并能改善關(guān)節(jié)功能障礙，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②治療組在改善西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）OA 指數(shù)上優(yōu)于對照組（P<0.05）；③治療組和對照組在雙氯芬酸鈉的使用率方面，無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；④2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。馬驍?shù)萚7]比較了骨痹通方（治療組）與鹽酸氨基葡萄糖（對照組）治療KOA的療效和安全性，納入122 例KOA 患者，干預(yù)4 周發(fā)現(xiàn)：①治療組治療后的KOA 中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分和WOMAC 指數(shù)均較治療前明顯降低（P<0.01）；②治療組WOMAC指數(shù)改善情況與相同證型的對照組相當(dāng)；③治療組中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分改善情況優(yōu)于相同證型對照組，尤其體現(xiàn)在關(guān)節(jié)疼痛、畏寒喜暖、關(guān)節(jié)酸軟乏力、頭暈耳鳴方面（P<0.01）；④治療組在改善上下樓疼痛、站立難度等方面優(yōu)于對照組（P<0.01）；⑤治療組對乙酰氨基酚使用率明顯少于對照組（P<0.01）；⑥2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。概而言之，骨痹通方治療OA 安全有效。

1.2 骨痹通方干預(yù)OA 的實驗研究進(jìn)展

OA 曾被定義為一種退行性關(guān)節(jié)病，隨著研究深入，人們已經(jīng)認(rèn)識到炎癥在本病的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要的促進(jìn)作用。OA 以軟骨細(xì)胞變性、凋亡為病理特點，炎癥在促進(jìn)上述病變過程中發(fā)揮著重要作用。軟骨細(xì)胞外基質(zhì)是軟骨細(xì)胞存活的重要環(huán)境，為軟骨細(xì)胞存活提供必要的微環(huán)境，OA 患者軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解、破壞明顯。

一項動物實驗[8]觀察骨痹通方對KOA 模型大鼠大體及軟骨組織形態(tài)學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)：①相較于鹽酸氨基葡萄糖組，骨痹通方各劑量組可明顯改善大鼠關(guān)節(jié)軟骨表面的色澤及光滑度； ②膝關(guān)節(jié)軟骨HE 染色顯示骨痹通方高、中劑量組軟骨表層更光滑、裂隙變淺，軟骨細(xì)胞排列相對整齊、調(diào)亡數(shù)目減少、軟骨細(xì)胞無明顯簇集及局限性增多，基質(zhì)染色相對均勻，明顯優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖組；③骨痹通方各劑量組及鹽酸氨基葡萄糖組Mankin’s 評分與模型組比較均顯著降低（P<0.05），骨痹通方高、中劑量組與骨痹通方低劑量組及鹽酸氨基葡萄糖組比較Mankin’s 評分均顯著降低（P<0.05）。杜夢夢等[9]探索了骨痹通方對KOA大鼠模型關(guān)節(jié)軟骨中基質(zhì)金屬蛋白酶-3 （matrix metalloproteinase-3，MMP-3）、 Ⅱ型膠原酶 （typeⅡcollagenase，COL-Ⅱ）的影響，發(fā)現(xiàn)骨痹通方組與模型組、鹽酸氨基葡萄糖對照組相比能夠顯著抑制Wnt5a、β-catenin、MMP-3的基因及蛋白表達(dá) （P<0.05），減少COL-Ⅱ的降解 （P<0.05），推測骨痹通方可通過抑制Wnt5a、β-catenin，減少其下游MMP-3 的表達(dá)，抑制COL-Ⅱ降解，從而起到減輕軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解的作用。呂素飛等[10]深入探討骨痹通方通過Wnt/β-catenin 通路抑制軟骨細(xì)胞凋亡的作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)： ①骨痹通方各劑量組能夠下調(diào)Wnt5a、β-catenin 基因表達(dá)，且骨痹通方低劑量組與模型組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②骨痹通方各劑量組Wnt5a、β-catenin 的蛋白表達(dá)量與模型組比較均有下調(diào)趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），推測骨痹通方可能通過抑制Wnt5a、βcatenin 的表達(dá)，延緩軟骨細(xì)胞凋亡。根據(jù)現(xiàn)有研究，骨痹通方可以通過調(diào)控Wnt5a/β-catenin 通路，抑制炎癥，減少軟骨細(xì)胞凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)降解，發(fā)揮改善OA 的作用。

2 骨痹通方方中君藥干預(yù)OA 的研究進(jìn)展

2.1 骨痹通方方中君藥干預(yù)OA 的臨床研究進(jìn)展

骨碎補(bǔ)總黃酮是骨痹通方方中君藥骨碎補(bǔ)的主要有效成分，以其為主要成分的上市中成藥強(qiáng)骨膠囊一直是OA 治療的臨床常用中成藥。一項RCT[11]觀察骨碎補(bǔ)總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖對KOA 患者癥狀、 骨代謝指標(biāo)和炎癥因子水平的影響，納入110 例KOA 患者，隨機(jī)分成對照組（硫酸氨基葡萄糖）和治療組（骨碎補(bǔ)總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖），干預(yù)12 周后發(fā)現(xiàn)：①治療組的Lequesne 評分、VAS 評分、 腫瘤壞死因子-α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β）等較對照組改善更為明顯（P<0.05）；②治療組有效率顯著高于對照組（P<0.05）；③2 組的藥物不良反應(yīng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示骨碎補(bǔ)總黃酮聯(lián)合硫酸氨基葡萄糖治療KOA 具有較好的臨床效果。阮競峰等[12]納入90 例KOA患者，隨機(jī)分成口服強(qiáng)骨膠囊組、腹針治療組、強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合腹針組，干預(yù)6 個月發(fā)現(xiàn)：①強(qiáng)骨膠囊組疼痛緩解程度優(yōu)于腹針治療組（P<0.05），強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合腹針治療組疼痛緩解程度優(yōu)于強(qiáng)骨膠囊組（P<0.01）；②強(qiáng)骨膠囊組的臨床療效優(yōu)于腹針治療組（P<0.05），強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合腹針治療組的臨床療效優(yōu)于強(qiáng)骨膠囊組（P<0.01），提示強(qiáng)骨膠囊聯(lián)合腹針治療KOA 療效優(yōu)于單用強(qiáng)骨膠囊和腹針治療。另有2 個臨床研究[13，14]發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)骨膠囊能有效改善OA 患者的關(guān)節(jié)功能。概而言之，強(qiáng)骨膠囊能有效改善OA 患者關(guān)節(jié)功能和活動度，安全性良好。

2.2 骨痹通方方中君藥干預(yù)OA 的實驗研究進(jìn)展

一項動物實驗[15]探索了骨碎補(bǔ)總黃酮對兔KOA 模型中低氧誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）和血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)其能抑制關(guān)節(jié)滑膜和軟骨細(xì)胞中HIF-1α 和VEGF 的表達(dá)，抑制滑膜細(xì)胞增殖和血管翳形成。另一項動物實驗[16]考察柚皮苷對OA 軟骨破壞的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)：①與模型組相比，柚皮苷組的OARSI 評分顯著降低（P<0.05）；②柚皮苷組的磷酸化NF-κB 抑制蛋白（phosphonated inhibitor of nuclear factor kappaB）和NLRP3蛋白表達(dá)水平顯著低于模型組（P<0.05），提示柚皮苷可通過降低炎癥和基質(zhì)降解酶水平，以延緩OA 進(jìn)展。另有2項動物實驗[17，18]發(fā)現(xiàn)骨碎補(bǔ)可能通過降低炎癥介質(zhì)和細(xì)胞凋亡因子水平來改善軟骨組織微環(huán)境，延緩軟骨細(xì)胞凋亡。此外，彭侃等[16]考察柚皮苷對OA 軟骨破壞的保護(hù)作用，發(fā)現(xiàn)：①與IL-1β 組相比，IL-1β+柚皮苷組的SW1353細(xì)胞中NF-κB、半胱氨酸蛋白酶-1（caspase-1）、白細(xì)胞介素-6、基質(zhì)金屬蛋白酶-13（matrix metalloproteinase-13）和聚蛋白聚糖酶-5 （a disintegrin-like and metalloprotease with thrombospondin type I motifs-5） 的表達(dá)水平均顯著降低，而白細(xì)胞介素-10 顯著升高（P<0.05）；②與IL-1β 組相比，IL-1β+柚皮苷組的細(xì)胞凋亡率顯著降低 （P<0.05），③柚皮苷對OA 的治療作用部分依賴于對NF-κB 和NLRP3信號通路的抑制，提示柚皮苷可在體外抑制OA 的進(jìn)展。

3 討論與展望

骨痹通方以補(bǔ)腎活血立法，具有溫補(bǔ)腎陽、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)有臨床研究顯示該方治療OA 安全有效，能改善患者的WOMAC 指數(shù)、中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分、關(guān)節(jié)疼痛和酸軟乏力等癥狀；基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)該方可能通過調(diào)節(jié)Wnt/β-catenin 通路抑制炎癥，減輕軟骨細(xì)胞凋亡和細(xì)胞外基質(zhì)降解，延緩OA 的進(jìn)展。方中君藥骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎強(qiáng)骨的作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)其能有效改善OA 患者關(guān)節(jié)功能和活動度，安全性良好；基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)其可能通過抑制HIF-1α、VEGF 及TNF-α 等因子的表達(dá)，抑制軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解，起到保護(hù)軟骨的作用。

正常情況下，關(guān)節(jié)軟骨的功能依賴于軟骨細(xì)胞的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，而軟骨細(xì)胞的存活很大程度上依賴于細(xì)胞外基質(zhì)，當(dāng)基質(zhì)中蛋白聚糖和膠原遭到破壞時，會導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡，因此軟骨細(xì)胞的凋亡和基質(zhì)的降解可能形成惡性循環(huán)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，軟骨細(xì)胞與基質(zhì)及軟骨下骨在維持關(guān)節(jié)完整性和生理功能方面都發(fā)揮著重要作用，軟骨細(xì)胞失活是OA 發(fā)生、進(jìn)展的重要標(biāo)志，因此防止和減少軟骨細(xì)胞凋亡一直是延緩軟骨變性，防治OA 的研究重點[20，21]。近年來，自噬作為細(xì)胞的一種自我保護(hù)機(jī)制，因其能減少與衰老相關(guān)的細(xì)胞凋亡等[22，23]，在OA 研究中備受關(guān)注。自噬水平升高雖在一定程度上可以延緩軟骨細(xì)胞凋亡，但正常人體細(xì)胞自噬水平隨著年齡增長而呈下降趨勢[24～26]。年齡越大，軟骨細(xì)胞自噬水平越低，OA 患病風(fēng)險越高或病情越重，提示軟骨細(xì)胞自噬水平下降與OA 發(fā)病相關(guān)。

基于衰老、腎虛及軟骨細(xì)胞自噬三者間的關(guān)系，可以推測軟骨細(xì)胞自噬水平下降可能是腎虛的生物學(xué)基礎(chǔ)。因此，補(bǔ)腎治療OA 有效具有一定的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，且其現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)可能與調(diào)節(jié)軟骨細(xì)胞自噬水平有關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，痹證乃風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢的病證，故OA 存在瘀血證候，而活血化瘀有助于改善OA 癥狀和病情。綜上可知，骨痹通方以補(bǔ)腎活血立法治療OA 具有一定的理論依據(jù)，未來可從軟骨細(xì)胞自噬角度探索其改善OA 的作用機(jī)制。

目前，骨痹通方干預(yù)OA 的研究存在的一些問題：（1）臨床研究現(xiàn)有的RCT 數(shù)量少且樣本量小，干預(yù)時間短，國際公認(rèn)的結(jié)局評價指標(biāo)較少，缺乏長期隨訪的觀察數(shù)據(jù)。未來可開展大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗或長期隨訪的隊列研究，選擇國際公認(rèn)且客觀性強(qiáng)的結(jié)局評價指標(biāo)以更好地評價骨痹通方干預(yù)OA 的療效和安全性；（2） 基礎(chǔ)研究現(xiàn)涉及信號通路較少，骨痹通方改善OA 的作用機(jī)制更多停留在抗炎減少軟骨細(xì)胞凋亡和減輕軟骨細(xì)胞外基質(zhì)降解角度，未來可針對OA 其他可能的發(fā)病機(jī)制如軟骨細(xì)胞自噬、軟骨細(xì)胞代謝等方面開展深入研究，以更好地詮釋骨痹通方改善OA 的作用機(jī)制。