蔡明琴 胡 瓊

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義 563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科，貴州遵義563000

自20世紀(jì)90年代至今，社會(huì)因素下的剖宮產(chǎn)率呈畸形增高，隨著二胎政策開放，瘢痕子宮婦女再次妊娠比例增加，致妊娠相關(guān)并發(fā)癥如子宮破裂、前置胎盤、胎盤異常增生等發(fā)病率升高，其中兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）因發(fā)病兇險(xiǎn)、預(yù)后差，近年來成為了產(chǎn)科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的并發(fā)癥之一。妊娠合并PPP易致早產(chǎn)、DIC、失血性休克、胎盤早剝等，其中最常見的是產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，發(fā)病率約53.9%[1]，其中約＞50%[2]患者因難治性大出血切除子宮，約7%[3]的患者死亡。如何篩查高危人群、有效控制出血、選擇怎樣的介入措施、什么樣的治療對(duì)患者最有利等是目前最需要迫切回答和解決的問題。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對(duì)PPP的發(fā)生及治療進(jìn)行探討。

1 定義

前置胎盤指妊娠28周后，胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，根據(jù)2020年婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)最新指南，分為前置胎盤和低置胎盤兩組。PPP隸屬前置胎盤特殊類型，最初由Chattopadhyay等[4]提出，指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕處，其中約53.3%[5]的患者合并有胎盤植入；另外，完全性前置胎盤合并大面積胎盤穿透并植入子宮肌層者，妊娠結(jié)局差、預(yù)后不良，亦歸屬PPP。

2 病因及臨床表現(xiàn)

目前普遍認(rèn)為，妊娠期子宮胎盤-胎兒灌注不足誘導(dǎo)胎盤形態(tài)學(xué)改變是PPP發(fā)生的主要機(jī)制[6]，這與剖宮產(chǎn)、宮腔操作及多次妊娠等[7]損傷及破壞子宮內(nèi)膜完整性有關(guān)。其中，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，妊娠合并胎盤植入的發(fā)病率越高，這可能與手術(shù)改變、破壞子宮正常肌層組織[8]有關(guān)。再次妊娠時(shí)，子宮瘢痕組織阻礙和誘導(dǎo)胎盤增生、延伸，從而刺激胎盤絨毛異常黏附或侵襲[9]。所以，多次剖宮產(chǎn)史、高齡妊娠（＞35歲）、多次人工流產(chǎn)史、反復(fù)宮腔操作、輔助生殖技術(shù)等是PPP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

PPP無特征性臨床癥狀，主要以妊娠中晚期無誘因、無痛性和反復(fù)性陰道流血為主，出血量及時(shí)間主要與前置胎盤類型有關(guān)，與是否合并胎盤植入無明顯相關(guān)性。所以，合并胎盤植入者并不增加產(chǎn)前急診手術(shù)發(fā)生率。

3 輔助檢查

3.1 超聲檢查

Garofalo等[10]的研究結(jié)果表示，超聲檢查診斷前置胎盤伴胎盤植入的敏感性約60.0%、特異性約98.8%。首選經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲檢查，彩超具有操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，利用超聲評(píng)分系統(tǒng)可以估測(cè)PPP的發(fā)生率[11]。同時(shí)，超聲評(píng)分系統(tǒng)也可以預(yù)測(cè)胎盤植入的兇險(xiǎn)程度及植入類型，進(jìn)而評(píng)估疾病的兇險(xiǎn)程度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 MRI檢查

磁共振并不能替代超聲診斷和評(píng)估，且費(fèi)用昂貴，一般僅用于臨床或高度懷疑合并胎盤植入者；相對(duì)于彩超檢查，MRI檢查對(duì)軟組織的分辨率和成像范圍更廣，可以反應(yīng)胎盤與子宮及周圍組織的關(guān)系[12]。PPP患者M(jìn)RI征象：①胎盤內(nèi)暗區(qū)；②子宮肌層邊界局灶性中斷；③胎盤內(nèi)異生血管；④子宮膨脹；⑤膀胱下垂和（或）在胎盤穿透患者中可見鄰近組織受累的直接血管化現(xiàn)象。針對(duì)胎盤植入者，MRI和超聲檢查均可受人為因素原因影響對(duì)疾病危險(xiǎn)判斷。近年來，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)超聲評(píng)分聯(lián)合病史可以提高術(shù)前對(duì)胎盤植入疾病的確診率，通過評(píng)分高低估測(cè)疾病發(fā)生率，從而制訂個(gè)體化治療方案。

4 治療

PPP病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差，相較于急診手術(shù)，擇期手術(shù)對(duì)母嬰更加安全有益；孕晚期隨著孕周的增加，發(fā)生急診剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大，母嬰不良結(jié)局發(fā)生率越高，所以適宜的時(shí)間終止妊娠對(duì)PPP患者預(yù)后至關(guān)重要。根據(jù)宋艷[13]的研究結(jié)果，若母嬰一般情況可，無子宮破裂、陰道大出血、胎兒窘迫等情況，孕34～35周終止妊娠是最佳時(shí)機(jī)，不僅可以改善孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，也可以減低新生兒發(fā)病率及死亡率。

妊娠周期＜34周，在保證母嬰安全的前提下應(yīng)盡量延長(zhǎng)孕周，以改善新生兒患病率及死亡率。對(duì)于陰道流血少、宮縮弱、胎兒情況可的孕婦可予以期待治療，治療原則主要以抑制宮縮、糾正貧血及預(yù)防感染為主：①糾正貧血，提高對(duì)急性出血的耐受度和警惕隱性出血風(fēng)險(xiǎn)；②有自發(fā)性早產(chǎn)征象者，抑制宮縮的同時(shí)促進(jìn)胎兒肺成熟，目的是改善新生兒發(fā)病率及死亡率；③長(zhǎng)期陰道流血者，酌情抗感染治療；④高度懷疑或已明確診斷者，若當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限而不能診治的情況下，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診。而對(duì)于宮縮強(qiáng)、陰道流血多、考慮胎兒窘迫、子宮破裂或胎盤早剝等的患者，應(yīng)立即予以終止妊娠。臨床工作中，孕產(chǎn)婦病情各異，應(yīng)根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化治療方案，以期母嬰獲得最大化利益。

5 術(shù)前準(zhǔn)備

5.1 多學(xué)科協(xié)作

術(shù)前充分評(píng)估患者病情及胎兒情況，聯(lián)合麻醉科、新生兒科、介入科、超聲室等聯(lián)合制訂手術(shù)方案。

5.2 術(shù)前檢查

完善相關(guān)檢查及準(zhǔn)備，復(fù)查彩超，必要時(shí)完善MRI，同時(shí)應(yīng)用超聲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)。

5.3 術(shù)前溝通

術(shù)前充分告知家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、做好醫(yī)患溝通，準(zhǔn)備全或次全子宮切除術(shù)同意書。

5.4 麻醉方式

麻醉師是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。根據(jù)學(xué)者報(bào)道[14]，術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、麻醉方式選擇和術(shù)中麻醉管理對(duì)PPP預(yù)后至關(guān)重要。

5.5 手術(shù)團(tuán)隊(duì)

經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)遇事穩(wěn)定，可以有效降低術(shù)中出血量，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵[14]。

5.6 自體血回輸

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[15]，相較于異體血輸注和稀釋式自體血回輸，回收式自體血回輸可以減少輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

6 輔助治療

PPP孕婦多以手術(shù)終止妊娠，而此類患者胎盤幾乎均位于子宮前壁，且表面常附著有異常豐富的異生血管，所以剖宮產(chǎn)術(shù)中最常見的不良妊娠結(jié)局是難治性大出血，既往針對(duì)大出血最常用的保守治療是按摩子宮、促子宮收縮、宮腔填塞、壓迫止血、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎等，但止血效果欠佳，大部分患者因止血不理想而發(fā)生DIC、失血性休克、切除子宮、死亡等并發(fā)癥。近年來，隨著介入治療的發(fā)展，在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，其中控制剖宮產(chǎn)術(shù)中失血、減低子宮切除等方面取得了明顯效果。本文對(duì)最常用的三種阻斷方式進(jìn)行以下闡述。

6.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)

髂內(nèi)動(dòng)脈是髂總動(dòng)脈分支，供應(yīng)盆腔臟器和子宮，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)可用于術(shù)中突發(fā)情況、減少出血、改善母嬰結(jié)局。合并胎盤異常增生時(shí)，其療效次于腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)[16]，可能與髂內(nèi)、外動(dòng)脈間脈絡(luò)的廣泛血流有關(guān)。特點(diǎn)是操作復(fù)雜、胎兒受輻射時(shí)間長(zhǎng)、易形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、血栓等[17]。

動(dòng)脈結(jié)扎不僅可以避免置管和放置球囊的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)可以獲得相同療效[18]，但操作過程中要避免損傷髂外動(dòng)脈、臨近靜脈等。埃及近期的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，合并胎盤植入或穿透者在剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中行普通血管結(jié)扎對(duì)減少出血并沒有任何益處[19]，這可能與豐富的旁支血供有關(guān)。

6.2 腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)

腹主動(dòng)脈是腹腔臟器及子宮血供的主要來源，所以有學(xué)者提出阻斷該動(dòng)脈是否可減少子宮灌注。隨著醫(yī)療環(huán)境及患者需求的改變，PPP患者是否可保留生育功能成為了產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注熱點(diǎn)。2017年Luo等[20]研究結(jié)果證實(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可明顯降低子宮切除率。近年來，相繼有文獻(xiàn)報(bào)道阻斷腹主動(dòng)脈血流與降低子宮切除率之間的關(guān)系[21-23]。Yanli等[24]的回顧性研究證實(shí)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是安全有效的。

腹主動(dòng)脈球囊閉塞術(shù)安全、有效，既可以改善母嬰結(jié)局，也可以降低子宮切除率。操作過程中應(yīng)注意以下問題：①選擇動(dòng)脈管鞘時(shí)應(yīng)參照動(dòng)脈直徑大小，以降低置管過程中對(duì)動(dòng)脈的損傷；②注意動(dòng)脈球囊放置位置，避免阻斷腎血流；③術(shù)中阻斷時(shí)間越短越好，避免長(zhǎng)期缺血造成的再灌注損傷、形成動(dòng)脈血栓、急性腎功能損害等。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是不可避免的，應(yīng)學(xué)會(huì)評(píng)估出血與干預(yù)對(duì)患者的影響，同時(shí)注意權(quán)衡長(zhǎng)期阻斷腹主動(dòng)脈血流對(duì)母嬰的利與弊。

6.3 髂總動(dòng)脈阻斷術(shù)

2005年Jin-Chung Shih等[25]最先提出術(shù)中阻斷雙側(cè)髂總動(dòng)脈可以改善母嬰結(jié)局，原理是阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈及髂內(nèi)、外動(dòng)脈間廣泛的側(cè)支循環(huán)；2015年Chou等[26]再次證實(shí)了這一結(jié)論。髂總動(dòng)脈介于腹主與髂內(nèi)動(dòng)脈之間，其阻斷效果是否與其位置相關(guān)；2018年我國(guó)學(xué)者[27]就阻斷部位（腹主動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈）開展了一項(xiàng)回顧性研究，結(jié)果示阻斷部位越高，術(shù)中子宮切除率越低。

阻斷髂總動(dòng)脈操作相對(duì)阻斷腹主動(dòng)脈困難、操作時(shí)間長(zhǎng)、母嬰輻射量增加、出血量多等，所以腹主動(dòng)脈球囊阻斷在臨床中更值得推廣應(yīng)用。

7 術(shù)中注意事項(xiàng)

7.1 切口選擇

建議選擇下腹部偏中線縱切口，有利于延長(zhǎng)切口及暴露術(shù)區(qū)。子宮切口盡量避開胎盤及異生血管。根據(jù)最新版《前置胎盤的診斷及處理指南》，胎盤不對(duì)稱附著于前壁者，可以行子宮下段至體部的“J”形或“L”形切口避開胎盤；胎盤廣泛附著于前壁者，選擇子宮下段及體部斜切口或子宮底部橫切口。

7.2 處理

剖宮產(chǎn)即意味著出血，但什么時(shí)候處理、怎樣處理才是關(guān)鍵點(diǎn)。Shigeki[28]建議胎兒娩出前盡量不要阻斷血流；術(shù)中盡量鈍性分離胎盤與子宮。術(shù)中以患者安全為重，避免錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間。子宮肌層薄弱、收縮差或植入者，建議行部分或全子宮切除術(shù)。注意避免損傷膀胱；胎盤植入膀胱者，應(yīng)行植入部分切除及膀胱修補(bǔ)術(shù)。

PPP是瘢痕子宮婦女再次妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差；孕期產(chǎn)檢應(yīng)對(duì)高危因素孕婦加強(qiáng)防范措施、增加孕期隨訪，必要時(shí)完善相關(guān)檢查；明確診斷的患者，應(yīng)充分告知孕婦及其家屬注意事項(xiàng)和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；無條件診治的醫(yī)院，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診。