張婷婷 金 鎮(zhèn)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽 110004

胎兒發(fā)育過程中，胎兒血流動力學(xué)變化的監(jiān)測主要依靠評估動脈壓和血流速度波形。臍動脈血流異常波形在高危妊娠中早于胎兒生物物理評分異常出現(xiàn)，更早反映胎兒缺氧狀況，也可警示胎兒結(jié)構(gòu)及染色體異常的風(fēng)險。故臍動脈血流異?？杉霸绲靥崾竞桶l(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常，指導(dǎo)臨床提早采取干預(yù)和處理措施，提高圍產(chǎn)保健質(zhì)量。

1 臍動脈血流的監(jiān)測和意義

臍帶是連接胎兒和胎盤的條索狀組織，一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。臍帶由一條臍靜脈和兩側(cè)的兩條臍動脈及內(nèi)含的含水量豐富具有保護臍血管作用的華通膠等結(jié)締組織構(gòu)成。臍帶是母體與胎兒進行氣體交換、營養(yǎng)物質(zhì)供給和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。臍動脈是胎兒胎盤循環(huán)的關(guān)鍵，其內(nèi)徑相對固定且無分支，是記錄血流速度波形的理想血管之一。收縮期峰值流速/舒張末期流速（systolic peak velocity/enddiastolic velocity，S/D）代表了心動周期中血流速度變化的幅度，特別是心臟舒張期內(nèi)血流速度的減速度，反映遠(yuǎn)端循環(huán)末梢阻抗及心功能所致的相對末梢循環(huán)阻抗；阻力指數(shù)（resistance index，RI）反映外周阻力、舒張末期血流是否存在及是否有反向血流；搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）體現(xiàn)了血管彈性及血管阻力大小，不僅能夠反映收縮期峰值流速和舒張期末期流速，還能反映整個周期的平均流速，更能代表血流波形的整體情況。正常妊娠時，胎兒臍動脈血流速度波形為連續(xù)單向的雙相波，舒張期末最低點位于0線以上表示舒張期末仍有正向血流。隨著妊娠進展，胎盤血管床的不斷增加使得胎盤血液灌注量增加和血管阻力降低，表現(xiàn)為S/D值、RI值、PI值降低。臍動脈血流的監(jiān)測既能直接反映胎兒胎盤循環(huán)阻力大小，又能反映胎兒宮內(nèi)的血氧供給狀況。

2 異常臍動脈血流

2.1 臍動脈舒張末期血流存在

褚紅女[1]通過對臍動脈S/D值進行統(tǒng)計得出分布曲線，提出S/D值是非正態(tài)分布，用百分位表達(dá)更科學(xué)；Schulman等[2]曾提出臍動脈S/D值與孕周間的相關(guān)性為Y=3.58-0.03X（Y為臍動脈S/D值，X為孕周）。超聲發(fā)現(xiàn)的臍動脈血流指標(biāo)異常要比胎心監(jiān)護出現(xiàn)異常提前2周左右[3]。當(dāng)30%的絨毛血管有異常時，會引起臍動脈舒張末期血流速度下降和RI值升高[4]。根據(jù)諸多文獻(xiàn)報道，S/D值稍高于3時胎兒血液循環(huán)供應(yīng)處于代償期，暫不會出現(xiàn)胎兒急性宮內(nèi)缺氧；S/D值過高或S/D值長期高于正常值，則胎兒血液循環(huán)供應(yīng)處于失代償期內(nèi)，無法滿足自身需要，完全進入失代償期，可能隨時出現(xiàn)胎死宮內(nèi)的可能，產(chǎn)后常并發(fā)其他疾病甚至死亡，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。S/D值及RI值與臍動脈阻力高低呈拋物線關(guān)系，而PI值則與臍動脈阻力呈線性變化關(guān)系。臍帶-胎盤循環(huán)的數(shù)學(xué)模型顯示，PI值會隨著胎盤血管疾病升高，目前用PI值評估胎兒宮內(nèi)乏氧最有效[5]。Bhide等[6]研究分析表明，臍帶不同位點測定參數(shù)不同，S/D值在胎兒段顯著高于臍帶與胎盤入口端。雖然各個超聲參數(shù)間密切相關(guān)，但所有參數(shù)的組合進行評估依舊均優(yōu)于單個參數(shù)。

2.2 臍動脈舒張末期血流消失或反向

正常妊娠時于孕12～14周臍動脈出現(xiàn)舒張期血流，且流速隨著孕周的增加而提高，故診斷臍動脈舒張期血流的缺失的時間應(yīng)在孕14～16周以后。60%～70%的絨毛血管被破壞即可引起臍動脈舒張末期血流缺失（absent end-diastolic velocity，AEDV）或反向（reversed end-diastolic velocity，REDV）[4]。在一般妊娠中，臍動脈舒張期血流消失的發(fā)生率為0.17%～1.00%，高危妊娠中為4%～7%，在胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）的妊娠中可高達(dá)59%～69%[7]。當(dāng)出現(xiàn)AEDV或REDV時，S/D值趨近正無窮，不再適用，但PI值仍能以數(shù)值反應(yīng)臍動脈阻力升高的程度。臍動脈舒張期血流消失或反向提示胎盤循環(huán)阻力異常升高、功能嚴(yán)重?fù)p害，胎兒自身循環(huán)功能差。胎兒心臟舒張末期臍動脈血流速度的顯著降低是胎兒危險狀態(tài)的早期指標(biāo)，孕晚期臍動脈舒張期血流消失提示胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒生長發(fā)育相對緩慢[8]。

3 臍動脈血流異常的病因?qū)W

任何增加母體血管病變的因素或影響子宮胎盤灌注的妊娠并發(fā)癥及胎兒心臟收縮力減弱均可能導(dǎo)致臍血流異常的發(fā)生。疾病從多方面影響臍動脈血流，其異常往往是下列因素疊加的結(jié)果。

3.1 母體因素

3.1.1 血管因素 臍血管管徑狹窄、內(nèi)皮細(xì)胞受損及絨毛血管水腫等多個血管因素會影響臍動脈血流。妊娠合并甲狀腺功能亢進患者的去甲腎上腺素和血管緊張素增加以及甲狀腺功能亢進引起的低鈣和低鎂導(dǎo)致血管舒張功能下降[9]，導(dǎo)致血管痙攣。完整的內(nèi)皮系統(tǒng)維持血管穩(wěn)態(tài)，妊娠期高血壓患者常伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎盤蛻膜部血管發(fā)育不良，管腔狹窄，絨毛小動脈痙攣，從而增加胎盤血管阻力。妊娠期糖尿病易導(dǎo)致胎盤絨毛和絨毛血管分枝減少，血管壁變厚、絨毛內(nèi)纖維物質(zhì)沉淀使得管腔狹窄及絨毛成熟不良而致胎盤缺氧老化及動脈梗死面積增加，有效血管總截面積下降使胎盤血液灌注量下降。

3.1.2 血液黏滯度增加 臍動脈的高阻力與母體血液尤其是全血黏滯度的增加有關(guān)[10]。血細(xì)胞比容是影響血液黏滯度的重要因素。PI值異常與臍血血細(xì)胞比容升高之間存在顯著相關(guān)性[11]。心臟病及重度妊娠期貧血的患者因為處于低氧狀態(tài)導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素的增多，進而會出現(xiàn)血紅細(xì)胞增多，增加血液黏滯度。

3.1.3 免疫復(fù)合物形成 免疫系統(tǒng)疾病導(dǎo)致孕婦免疫功能損傷而影響胎盤功能，狼瘡性腎炎患者及腎病綜合征患者胚盤滋養(yǎng)層細(xì)胞抗體與腎臟抗原發(fā)生交叉反應(yīng)形成的抗原抗體復(fù)合物會沉積胎盤上，導(dǎo)致胎盤血管炎性壞死及壁內(nèi)血栓形成，引起胎盤缺血灌注不良，從而導(dǎo)致胎盤功能不全[12]。

3.2 臍帶與胎盤發(fā)育因素

臍帶發(fā)育異常包括單臍動脈、臍帶帆狀附著、臍帶纏繞、臍帶過長、過短或過細(xì)、臍帶水腫和臍帶過度螺旋等。異常臍帶的形成影響胎盤循環(huán)，使血流阻力異常升高。妊娠晚期羊水量的減少，使胎兒及附屬物處在相對擁擠的環(huán)境中，造成臍帶反復(fù)或持續(xù)受壓，亦可影響血流速度及阻力。臍動脈的血流速度異常反映了直徑較小的臍動脈供血區(qū)域胎盤宏觀或微觀的異常[13]。胎盤自身異常因素包括胎盤形態(tài)異常、胎盤染色體異常、胎盤腫瘤[14-16]等。異常胎盤的形成導(dǎo)致母體螺旋動脈重塑異常，改變了子宮胎盤血流灌注，但目前尚未將胎盤的形態(tài)學(xué)評估納入胎盤并發(fā)癥篩查程序[17]。

3.3 胎兒因素

3.3.1 胎兒先天性結(jié)構(gòu)異常 胎兒先天性結(jié)構(gòu)異常時通常有臍血流異常的表現(xiàn)。胎兒畸形中，多發(fā)畸形和心血管系統(tǒng)畸形常引起臍動脈血流異常[18]。妊娠早期出現(xiàn)臍動脈舒張期血流反向非常罕見，一旦出現(xiàn)多與胎兒血管異常和心臟結(jié)構(gòu)功能缺陷有關(guān)，常見于肺動脈瓣缺如綜合征、法洛四聯(lián)癥、左右心發(fā)育不良。

3.3.2 胎兒染色體異常 染色體異常的胎兒常在孕早期表現(xiàn)為臍血流異常。臍動脈血流舒張末期消失時，在排除母體因素的情況下，需進一步檢查胎兒是否畸形并進行胎兒染色體核型分析[19]。

4 臍動脈血流異常的治療

4.1 期待治療

若在妊娠早、中期診斷為臍動脈血流異常，在排除母體原發(fā)病及胎兒結(jié)構(gòu)及染色體疾病的基礎(chǔ)上對胎兒進行心功能測定。妊娠晚期診斷為臍動脈血流異常且排除胎兒先天結(jié)構(gòu)或染色體畸形，預(yù)測妊娠結(jié)局良好時，應(yīng)囑患者每天計數(shù)胎動以監(jiān)視胎兒狀況，定期復(fù)查超聲，建議患者改變體位為左側(cè)臥位，有利于調(diào)節(jié)臍動脈血流向有利于胎兒血流循環(huán)及血氧供應(yīng)的方向變化。

必要時吸氧治療，吸氧可使臍動脈RI中位數(shù)略有下降[20]。在治療母體原發(fā)病的基礎(chǔ)上，可使用藥物改善子宮胎盤血流循環(huán)。Miller等[21]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以改變生長受限胎兒血管張力，提高胎兒心血管功能，降低胎兒腦損傷。Nozaki等[22]提出倍他米松11.4 mg肌肉注射，每天1次，連用2 d。低分子肝素治療可降低S/D值、RI值及PI值，且用藥安全性較高[23]。小劑量阿司匹林能改善胎盤血流循環(huán)，但只有在孕16周前開始使用才能發(fā)揮預(yù)防效果。目前推薦方案[24]是高危孕婦在孕16周前每天口服阿司匹林100～150 mg。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用25%硫酸鎂治療臍動脈S/D值偏高的患者具有顯著臨床療效，能夠有效改善妊娠結(jié)局[25]。

4.2 終止妊娠的方式及時機的選擇

Lubchich等[26]的研究表明，在臍動脈血流異常的患者中，陰道分娩組圍生兒死亡率比剖宮產(chǎn)組高2倍，進入新生兒監(jiān)護病房的患兒數(shù)比剖宮產(chǎn)組高4倍。故推薦剖宮產(chǎn)為降低圍生兒死亡率的分娩方式。

胎兒缺氧時臍動脈AEDV早于胎心監(jiān)護異常，AEDV出現(xiàn)預(yù)示著可能在數(shù)天內(nèi)胎死宮內(nèi)，圍產(chǎn)兒死亡率高達(dá)50%[27]，一旦診斷應(yīng)考慮終止妊娠。如在大腦中動脈PI值降低或左心輸出量的顯著減少后終止妊娠，圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率可明顯升高。妊娠中晚期的AEDV的患者建議于34周終止妊娠，REDV的患者建議于32周終止妊娠，若有好轉(zhuǎn)傾向，可適當(dāng)延長孕周[28]。生長受限干預(yù)研究[29]基于臍動脈舒張期血流來決定分娩時機，孕32周且出生體重為1200 g的新生兒死亡率是8%。對于孕34～37周的胎兒生長受限的患者，臍動脈S/D值單次升高不應(yīng)作為立即終止妊娠的指征，應(yīng)完善對胎兒健康情況的系統(tǒng)評估，密切隨訪病情。如胎兒監(jiān)護情況良好，可期待至孕37周以后分娩[30]。

臍動脈血流異常存在一定的假陽性率，僅有血流阻力大，并不一定有胎盤功能不全。胎兒呼吸動作可能擠壓臍帶導(dǎo)致頻率不穩(wěn)定使得所測值升高[31]。局部順應(yīng)性降低及臍帶受壓也可帶來一過性臍動脈血流異常。臍血流超聲在低風(fēng)險人群中的篩查能力較弱，且目前難以提示臍帶過短、過細(xì)及受壓等[32]，需增加對其他血流動力學(xué)超聲的監(jiān)測輔助確診。在這些情況下需要產(chǎn)科醫(yī)生辨別假陽性的臍血流異常，監(jiān)測胎兒其他生理指標(biāo)，在期待治療和終止妊娠之間權(quán)衡利弊，應(yīng)在產(chǎn)前進行糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療后，進行選擇性剖宮產(chǎn)終止妊娠。一般情況下，延長孕周可使胎兒出生后存活率增加，但是延遲到明顯胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至影響胎兒血液循環(huán)功能時，會使胎兒宮內(nèi)死亡率和新生兒死亡率及并發(fā)癥明顯增加；而提前終止妊娠雖可避免宮內(nèi)嚴(yán)重的缺氧和酸血癥，但新生兒將會面臨早產(chǎn)帶來的很多并發(fā)癥。因此，應(yīng)對此類患者密切觀察，連續(xù)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。

5 小結(jié)與展望

對臍動脈血流的監(jiān)測應(yīng)在仔細(xì)評估母體病史的基礎(chǔ)上結(jié)合胎兒生物物理評分、胎兒動靜脈系統(tǒng)等多項指標(biāo)進行綜合評估，可幫助判斷胎兒宮內(nèi)窘迫的嚴(yán)重程度，對決定胎兒監(jiān)測頻率和選擇終止妊娠時間有很大參考意義。臍動脈血流在超聲圖像上有明確的波形，可客觀地診斷胎兒疾病及母體疾病是否嚴(yán)重影響胎兒發(fā)育。但目前尚未建立絕對化標(biāo)準(zhǔn)來判斷臍動脈血流異常，存在一定的假陽性率及轉(zhuǎn)歸為正常的可能。雖然PI值及RI值反映循環(huán)阻力的意義較大，然而關(guān)于PI值及RI值異常的文獻(xiàn)卻相對較少，可能因其對急性胎兒宮內(nèi)窘迫的危害相對較小及其主要與其他動靜脈指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用有關(guān)，將在今后的研究中繼續(xù)探討。對臍動脈血流變化的深入了解是進一步的研究熱點，使得日后在預(yù)防和治療臍動脈血流異常、延長孕周成為可能。