鄭景孟 莊慧杰 戴澤果

高危型HPV 持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮病變的重要因素之一。吳筱花等［1］研究結(jié)果顯示,正常人群中的高危型HPV 感染率為14.66%,宮頸鱗狀上皮病變的高危型HPV 感染率為100%,因而對(duì)高危型HPV 監(jiān)測(cè)有助于推斷宮頸鱗狀上皮病變預(yù)后。高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)較大,早期診斷和合理治療可有效預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。目前臨床常用的治療方法之一是LEEP 術(shù)。本文通過(guò)回顧分析宮頸鱗狀上皮病變行LEEP 術(shù)患者的臨床病理、術(shù)后高危型HPV 檢測(cè)結(jié)果,進(jìn)一步明確高危型HPV 檢測(cè)及分布特點(diǎn)對(duì)宮頸鱗狀上皮病變患者行LEEP 術(shù)的預(yù)后價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2020 年1 月本院婦科門診及婦科住院部就診的行HPV 檢測(cè)的女性8704 例作為研究對(duì)象,患者年齡21～78 歲,平均年齡44.98 歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷為宮頸鱗狀上皮病變；②符合行LEEP 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；③可完整配合,依從性佳；④近期內(nèi)對(duì)該疾病沒(méi)有采取任何治療措施；⑤患者及其家屬在對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情的情況下自愿接受手術(shù)治療,并簽署了同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他感染性疾病、凝血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神系統(tǒng)疾病、免疫抑制性疾病、傳染性疾病等；②肝、腎、心臟等功能障礙性疾病；③正處于妊娠期或哺乳期女性；④不符合LEEP 術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 月經(jīng)完全結(jié)束后的2～5 d,經(jīng)陰道鏡檢查找到病變準(zhǔn)確位置。將輸出功率調(diào)節(jié)至合適值,應(yīng)用較多的是15 mm×8 mm 或者20 mm×10 mm 環(huán)形電極,由宮頸3 點(diǎn)處作為切入點(diǎn),先從右側(cè)開(kāi)始向另一側(cè)移動(dòng),于9 點(diǎn)處出刀,并補(bǔ)切宮頸管1 次或者2 次,宮頸管補(bǔ)切采用的是0 mm×10 mm 環(huán)形電極,根據(jù)具體情況決定宮頸切口外緣是否需要補(bǔ)切。切除的宮頸組織深度一般在1.5～2.5 mm,寬度超出病變范圍3 mm。宮頸創(chuàng)面經(jīng)電凝止血,用紗布將患者陰道填塞,填塞時(shí)間≤24 h。切除的病變組織采用甲醛固定之后送檢。

1.3.2 HPV 檢測(cè)方法 由廣州安必平醫(yī)藥科技股份有限公司生產(chǎn)的28 種HPV 分型檢測(cè)試劑盒采用聚合酶鏈?zhǔn)綌U(kuò)增(PCR)-反向點(diǎn)雜交法對(duì)HPV 分型進(jìn)行檢測(cè),檢測(cè)內(nèi)容包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82(MM4)15 種高危型別,HPV26、53、66 3 種疑似高危型別,6、11、40、42、43、44、54、61、81(CP8304)、83(MM7)10 種低危型別。

1.4 觀察指標(biāo) 分析患者的HPV 分型檢測(cè)結(jié)果及分布特點(diǎn),83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者術(shù)前及隨訪HPV 感染情況及病理指標(biāo)。叮囑患者術(shù)后定期進(jìn)行HPV 和薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查,一般術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查,之后每6 個(gè)月復(fù)查1 次,若檢查結(jié)果均為陰性,2 年后可將復(fù)查間隔時(shí)間改為1 年。將患者每次的復(fù)查結(jié)果記錄在案,一旦發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)行活檢和陰道鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 HPV 分型檢測(cè)結(jié)果及分布特點(diǎn)分析 8704 例女性檢測(cè)中,HPV 陽(yáng)性926 例,占比為10.64%,其中單一亞型感染769 例、占比為83.05%,多重亞型感染157 例、占比為16.95%。高危型HPV感染率最高的分型依次為：HPV52、16、58、53、33,感染率分別為2.50%(218/8704)、1.75%(152/8704)、1.08%(94/8704)、0.78%(68/8704)、0.57%(50/8704)。926 例HPV 陽(yáng)性患者中最終以病理診斷為宮頸鱗狀上皮病變CINⅠ～Ⅲ的有235 例,其中HPV16 陽(yáng)性89 例、占比為37.87%,HPV52 陽(yáng)性70 例、占比為29.79%。

2.2 83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者術(shù)前HPV 感染情況及病理指標(biāo)分析 83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者中,CINⅠ22 例,CINⅡ 18 例,CINⅢ 43 例,83 例術(shù)前HPV 檢測(cè)陽(yáng)性率為100.00%(83/83),17 例(20.48%)為HPV 多重感染；高危型HPV感染率由高至低分布依次為HPV16、52、58、33、18、53、39、68、56、73；HPV16 患者29 例,占比為34.94%；HPV52 患者14 例,占比為16.87%；HPV58患者14 例,占比為16.87%；HPV33 患者8 例,占比為9.64%；HPV18 患者7 例,占比為8.43%；HPV53 患者5 例,占比為6.02%；HPV39 患者2 例,占比為2.41%；HPV68 患者2 例,占比為2.41%；HPV56 患者1 例,占比為1.20%；HPV73 患者1 例,占比為1.20%；其中29 例HPV16 型病變中CINⅢ 22 例。

2.3 83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者隨訪HPV 感染情況及病理指標(biāo)分析 83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者術(shù)后隨訪中,檢測(cè)高危型HPV 陽(yáng)性5 例,占比為6.02%(5/83)。4 例經(jīng)病理活檢證實(shí)有病變殘留或復(fù)發(fā),發(fā)生率為4.82%(4/83),發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后3～12 個(gè)月,其中3 例為CINⅢ,1 例為CINⅡ；病變殘留或復(fù)發(fā)患者高危型HPV 檢測(cè)陽(yáng)性占比為100.00%(4/4),其中HPV16 型3 例,HPV52 型1 例。

3 討論

宮頸鱗狀上皮病變最有效的防治措施就是早發(fā)現(xiàn)早治療。高危型HPV 發(fā)生一次性感染可能會(huì)引發(fā)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變,其中的60%無(wú)需干預(yù)便可消退,可通過(guò)隨訪進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理。持續(xù)性的高危型HPV 感染會(huì)引發(fā)HSIL,且?guī)茁史浅８?約20%的病變經(jīng)10 年左右可能會(huì)發(fā)展成為宮頸浸潤(rùn)癌,可通過(guò)切除性治療和消融性治療兩種方式治療［2-6］。在臨床中,消融性治療的注意事項(xiàng)和考慮因素較多,因此切除性治療是應(yīng)用較為普遍的治療方式,傳統(tǒng)的切除方法為冷刀錐切術(shù),隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展,LEEP 術(shù)開(kāi)始普及,這種錐切術(shù)操作更加簡(jiǎn)便,治療效果也更佳。LEEP 術(shù)對(duì)HPV 的清除比較有效,宮頸鱗狀上皮病變治療中應(yīng)用率很高,然而部分患者會(huì)出現(xiàn)再次發(fā)作或者病變組織清除不干凈的問(wèn)題,術(shù)后發(fā)展成為宮頸癌的幾率非常大［7,8］。持續(xù)性高危型HPV 感染會(huì)引發(fā)HSIL 或癌變,同時(shí)也是LEEP 術(shù)后復(fù)發(fā)或病變殘留的主要因素,所以,為了能夠防止宮頸鱗狀上皮病變患者行LEEP 術(shù)后發(fā)展成為宮頸癌,必須做好LEEP 術(shù)后監(jiān)測(cè)高危型HPV 隨訪和處理的工作。

本研究發(fā)現(xiàn),8704 例女性檢測(cè)中,HPV陽(yáng)性926例,占比為10.64%,其中單一亞型感染769 例、占比為83.05%,多重亞型感染157 例、占比為16.95%。高危型HPV 感染率最高的分型依次為：HPV52、16、58、53、33,感染率分別為2.50%(218/8704)、1.75%(152/8704)、1.08%(94/8704)、0.78%(68/8704)、0.57%(50/8704)。發(fā)現(xiàn)HPV16、52 是導(dǎo)致宮頸鱗狀上皮病變的主要型別,應(yīng)引起臨床重視,做到早發(fā)現(xiàn)早治療。

本研究發(fā)現(xiàn),83例術(shù)前HPV檢測(cè)陽(yáng)性率為100.00%(83/83),17 例(20.48%)為HPV 多重感染；高危型HPV感染率由高至低分布依次為HPV16、52、58、33、18、53、39、68、56、73。發(fā)現(xiàn)HPV16 型感染率與宮頸鱗狀上皮病變嚴(yán)重程度有關(guān)。

相關(guān)文獻(xiàn)中各種錐切術(shù)后高危型HPV 陽(yáng)性率存在較大差異,可能是治療方式、HPV 檢測(cè)方法、隨訪時(shí)間等不同造成的［9］。本研究中,83 例行LEEP 術(shù)的宮頸鱗狀上皮病變患者術(shù)后隨訪中,檢測(cè)高危型HPV 陽(yáng)性5 例,占比為6.02%(5/83)。4 例經(jīng)病理活檢證實(shí)有病變殘留或復(fù)發(fā),發(fā)生率為4.82%(4/83),發(fā)現(xiàn)病變殘留或復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后3～12 個(gè)月,其中3 例為CINⅢ,1 例為CINⅡ；病變殘留或復(fù)發(fā)患者高危型HPV 檢測(cè)陽(yáng)性占比為100.00%(4/4),其中HPV16 型3 例,HPV52 型1 例。由此發(fā)現(xiàn)術(shù)后高危型HPV 陽(yáng)性與病變殘留或復(fù)發(fā)有關(guān),此4 例病變殘留或復(fù)發(fā)患者高危型HPV 檢測(cè)結(jié)果與術(shù)前檢測(cè)HPV 型別相同,可見(jiàn)手術(shù)前后同一型別HPV 持續(xù)感染易發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),其常見(jiàn)型別為HPV16、52 型。根據(jù)相關(guān)研究結(jié)果顯示,LEEP 術(shù)后大部分HPV 陽(yáng)性患者的年齡在19～29 歲和≥50 歲。年輕患者的性生活較頻繁,發(fā)生HPV 感染的幾率較大；老年人的免疫力下降,宮頸發(fā)生萎縮,生理鱗柱交接部離宮頸管越來(lái)越近,因此感染風(fēng)險(xiǎn)高［10］。

綜上所述,宮頸鱗狀上皮病變以單一高危型HPV感染為主,主要型別是HPV16、HPV52,宮頸鱗狀上皮病變經(jīng)LEEP 術(shù)治療后,高危型HPV 檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)LEEP 術(shù)后復(fù)發(fā)或病變殘留,通過(guò)有效的制定隨訪方案,可及早防治復(fù)發(fā)或病變殘留,值得臨床推廣應(yīng)用。