朱文靜

(國家藥品監(jiān)督管理局執(zhí)業(yè)藥師資格認證中心，北京 100061)

執(zhí)業(yè)藥師是促進合理用藥、維護公眾健康的專業(yè)人才。截至2021年10月底，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數為63.62萬人[1]，平均每萬人口有4.5名執(zhí)業(yè)藥師，已超出《“十三五”國家藥品安全規(guī)劃》中“平均每萬人口4名執(zhí)業(yè)藥師”的目標。我國國民經濟和社會發(fā)展“十四五”規(guī)劃[2]指出，要“培養(yǎng)造就高水平人才隊伍”?！笆奈濉逼陂g，我國人才發(fā)展將從重規(guī)模、重素質、重數量向重水平、重能力、重貢獻轉變。當前，我國執(zhí)業(yè)藥師隊伍數量已達一定規(guī)模，作用日益凸顯，但仍存在整體能力素質偏低的問題[3-4]，尤其是對標“十四五”規(guī)劃對人才發(fā)展的新要求，有必要加強我國執(zhí)業(yè)藥師隊伍能力素質建設。

縱觀世界發(fā)達國家(執(zhí)業(yè))藥師發(fā)展情況，部分發(fā)達國家(執(zhí)業(yè))藥師專業(yè)水平能力強，公眾認可度高，如英國社區(qū)藥房的藥學服務水平處于世界領先地位[5]。2021年1月，英國藥政總局(General Pharmaceutical Council,GPhC)更新了《藥師初始教育和培訓標準》[6]和《英國藥師注冊標準》[7](于2021年7月起逐步實施)，對藥師應具備的知識、技能、專業(yè)行為提出新要求。本文從(執(zhí)業(yè))藥師的角色定位、藥學教育和藥師培養(yǎng)、藥師資格準入及實訓要求、繼續(xù)教育等方面，梳理英國、美國、新加坡等國家藥師能力建設情況，并對比分析國內外差異，提出“十四五”時期促進我國執(zhí)業(yè)藥師能力建設相關建議。

1 英國、美國、新加坡(執(zhí)業(yè))藥師能力建設情況

1.1 (執(zhí)業(yè))藥師相關法律及職責定位

國際上大多數國家通過頒布《藥師法》或《藥房法》對(執(zhí)業(yè))藥師職責和執(zhí)業(yè)活動做出具體規(guī)定，基本都實現了從“以藥品為中心”到“以患者為中心”的轉變，藥師從藥品的供應者轉變?yōu)榕R床藥學服務的提供者。

在英國國民健康服務體系(National Health Services，NHS)下，英國藥師的藥學服務水平一直處于世界前列。英國頒布的《藥師與藥房技術員法2007》第5章“執(zhí)業(yè)適用”第45～58條，對藥師的執(zhí)業(yè)行為做出具體規(guī)定?！?019年英國藥師調查報告》顯示，英國藥師61%注冊于社區(qū)藥房或互聯網藥房，11%注冊于初級保健機構(除社區(qū)藥房外)，22%注冊于二級保健機構(包括醫(yī)院)，其他注冊于制藥企業(yè)、藥學研究和教育機構等[8]。英國藥師的主要職責是向醫(yī)師和患者提供用藥建議或藥品相關信息。此外，英國還設立了藥房技術員，主要職責是提供藥品或醫(yī)療器械等。

根據美國《標準州藥房法》附錄《示范法規(guī)》第4章“藥房實踐示范法規(guī)”第3～15節(jié)[9]，美國藥師的主要職責有：① 解釋和調配處方；② 評價處方和藥物安全性等；③ 臨時配置處方和藥學計算；④ 參與藥物治療監(jiān)護等；⑤ 提供用藥咨詢服務。美國藥師還參與藥物治療管理(medication therapy management,MTM)實踐，通過藥物使用審查，幫助公眾減少藥物不良反應、提高患者依從性、減少醫(yī)保開支，有效促進藥物使用的合理性、安全性、經濟性；參與慢病管理實踐，促進公眾健康、疾病預防等。與英國相似，美國大多數州設立藥房技術員，其工作職責為在藥師的協助和監(jiān)督下從事藥房的日常操作和藥品庫存的管理。

新加坡《藥師注冊法案2007》(Pharmacists Registration Act 2007)第16～19條規(guī)定藥師注冊分為常規(guī)注冊、限制性注冊、臨時注冊和專業(yè)藥師注冊等。新加坡藥師執(zhí)業(yè)領域相對寬泛，根據執(zhí)業(yè)領域不同，可分為社區(qū)藥師、醫(yī)院藥師、科研型藥師、工業(yè)藥師和學術藥師。其中，社區(qū)藥師主要承擔藥物調配、提供用藥咨詢和藥物信息、處理患者輕微疾病(如感冒、咳嗽)等；而醫(yī)院藥師則需要參與醫(yī)生查房并制定藥物治療方案，開展用藥監(jiān)護等[10]。

1.2 高等藥學教育對藥師能力培養(yǎng)情況

英國高等藥學教育具備完整的臨床藥學專業(yè)人才培養(yǎng)體系，偏重于培養(yǎng)藥師從事藥學活動所需要的專業(yè)知識技能。高等藥學教育以4年制藥學專業(yè)碩士(M.Pharm)為主。M.Pharm階段藥學課程設置重視理論和實踐相結合，為藥學畢業(yè)生未來注冊成為藥師儲備了必要的專業(yè)知識和實踐技能。GPhC根據其制定的《藥師初始教育和培訓標準》，負責對英國藥學專業(yè)院校及其課程進行統(tǒng)一認證管理，并監(jiān)督高等藥學教育課程設置及教學效果。

美國高等藥學教育分為4年制理學學士(BSPS)和6年制Pharm D(“2+4”模式)。為規(guī)范藥學教育、保證教學質量，美國藥學教育認證委員會(Accreditation Council for Pharmacy Education,ACPE)制定了Pharm D學位課程認證標準[11]和認證指導原則[12]，從教學成果、促進完成教學成果的組織程序、評估標準和關鍵要素3個方面設置25項標準，對藥學院Pharm D學位課程進行認證。學生只有獲得由ACPE認證的藥學院授予的Pharm D學位后，方能申請報考藥師。美國高等藥學教育課程很大程度是圍繞其職業(yè)資格設置的，課程內容與藥師的藥學實踐工作需求相匹配，一般包括多種環(huán)境藥學服務相關的核心課程、藥學及生理學等基礎課程、案例分析等臨床課程以及臨床治療學相關課程。嚴謹復雜的培養(yǎng)模式塑造了美國藥學生以患者為中心、基于案例分析給出合理用藥建議的專業(yè)技能。

新加坡國立大學(National University of Singapore,NUS)是目前新加坡唯一提供高等藥學教育的學校，為4年制藥學本科教育。新加坡藥師的職責范圍涉及醫(yī)療保健系統(tǒng)的多個機構，因此NUS藥學課程設計整合、跨越了基礎、臨床和系統(tǒng)科學，便于學生全面學習。NUS采用體驗式學習和傳統(tǒng)學習相結合的授課方式，幫助學生通過傾聽、回答問題、分享經驗等方式提升自身分析、綜合和批判性思維能力，并促使學生在現實工作中聯系、應用課堂知識，與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員一起為患者解決用藥問題。新加坡藥師數量并不多，截至2019年底，共有注冊藥師3408名[13]。新加坡高等藥學教育已實現“精英教育”，經過在校期間嚴格的專業(yè)培訓和實踐，培養(yǎng)的藥師綜合素質很高，具備滿足多領域需求的藥學服務能力。

1.3 (執(zhí)業(yè))藥師資格準入和實訓要求

根據《英國藥師注冊標準》[7]，申報藥師注冊評估考試須具備以下兩個條件：① 取得GPhC認證的M.Pharm學位，非歐盟地區(qū)的注冊藥師需參加為期1年的海外藥師評估課程(OSPAP)并通過GPhC的評估。② 在醫(yī)院藥房、社區(qū)藥房或制藥企業(yè)完成共52周實訓，并通過實習導師的評估。為培養(yǎng)專業(yè)性強的藥師人才隊伍，GPhC此次更新的《藥師初始教育和培訓標準》的重要變化是[6]：提出了“基礎培訓年”的概念，引入對基礎培訓年的學習成果評價新標準，并作為藥師注冊需滿足的條件。藥師注冊考試內容以藥學實踐和藥物治療學知識為主，其次是職業(yè)法律實踐相關內容，要求考生具備良好的溝通能力、用藥決策能力以及提供初級衛(wèi)生保健的專業(yè)服務能力。

在美國參加藥師資格考試首先要取得ACPE認可的Pharm D學位(國外畢業(yè)生需通過其認可的同等能力考試)，并完成至少1740 h的藥學實踐。藥師資格考試包括北美藥師資格考試(NAPLEX)和州聯合藥事法規(guī)考試(MPJE)。NAPLEX是對藥師藥學專業(yè)能力的考查，由美國國家藥房理事會聯合會(National Association of Boards of Pharmacy,NABP)組織。NABP于2021年發(fā)布的“考試能力聲明”[14]顯示，NAPLEX考試內容主要有處理數據和患者信息(約占18%)、藥理作用和機制(約占14%)、制定或管理治療方案(約占36%)、藥物計算(約占14%)、配藥和發(fā)藥(約占11%)、用藥安全和質量管理(約占7%)等六個方面。

新加坡藥師注冊分為常規(guī)注冊、?？谱?、限制性注冊和臨時注冊。主要注冊形式為常規(guī)注冊，需滿足以下條件：① 取得新加坡藥房委員會(Singapore Pharmacy Council,SPC)認可的藥學學士學位。② 完成12個月的注冊前培訓，其中包括在本科教育第4學年進行的6個月的就業(yè)前臨床培訓(PECT)和取得藥學學士學位后在SPC批準的注冊前培訓機構進行的6個月的預注冊培訓。③ 通過藥學能力評估測試。根據SPC于2018年更新發(fā)布的《SPC能力考試/評估指南》[15]，藥學能力評估測試內容85%為藥學服務。注冊前培訓則按照新加坡衛(wèi)生部發(fā)布的《新加坡藥師能力標準》[16]要求的9項能力范疇開展：① 促進藥物的最佳使用；② 分發(fā)藥物；③ 藥品生產；④ 提供毒品信息和教育；⑤ 提供初級衛(wèi)生保?。虎?管理藥品分配和供應；⑦ 在藥學實踐中應用組織技能；⑧ 以專業(yè)和道德的方式執(zhí)業(yè)；⑨ 處理工作問題和人際關系。注冊前培訓應由執(zhí)業(yè)3年以上的常規(guī)注冊藥師帶教，并實行嚴格考核，確保藥師完成培訓后可以勝任實際工作。

1.4 (執(zhí)業(yè))藥師繼續(xù)教育

英國藥師繼續(xù)教育采用繼續(xù)職業(yè)發(fā)展(Continuing Professional Development,CPD)模式。CPD模式是一個包含個人需求分析、學習、評價、反思的循環(huán)性繼續(xù)教育體系，注重個體化學習。GPhC要求藥師每年完成至少9項繼續(xù)職業(yè)發(fā)展記錄學習培訓及相應考核，并作為更新注冊的必要條件，以幫助藥師保持專業(yè)技能和知識的最新狀態(tài)，反思如何改進患者和公眾期望的安全有效護理。繼續(xù)教育培訓部門及課程設置都需經過GPhC的統(tǒng)一認證和審核，以保證繼續(xù)教育質量，這也是提升藥師藥學服務能力的重要措施。

美國藥師每2年更新注冊1次，需要提交期間至少30 h的繼續(xù)教育學習證明。美國藥師繼續(xù)教育課程形式豐富多樣，包括網絡授課、面授、研討交流以及參與醫(yī)療機構藥學服務活動等。課程內容注重實踐性和針對性，且與藥師具體工作內容密切相關。例如，美國一些州要求從事疫苗接種相關工作的藥師，需參加疫苗管理等繼續(xù)教育學習。

SPC是新加坡藥師繼續(xù)教育管理部門，提供藥師繼續(xù)教育的部門都需要經過SPC統(tǒng)一認證。新加坡藥師繼續(xù)教育采用終身職業(yè)教育(Continuing Professional Education，CPE)模式，具有強制性，其課程內容豐富，形式多樣。藥師注冊有效期為2年，完成相應的繼續(xù)教育學習才能更新注冊。繼續(xù)教育學分要求根據注冊形式不同而不同，常規(guī)注冊一般要求50學分，其中15學分是藥學監(jiān)護相關的內容，以不斷提高藥師從事藥學服務的水平。

2 我國執(zhí)業(yè)藥師能力培養(yǎng)與國外對比差異分析

近年，執(zhí)業(yè)藥師在保障合理用藥方面發(fā)揮的作用日益明顯，但執(zhí)業(yè)藥師隊伍整體水平有待提升。與國外相比，我國執(zhí)業(yè)藥師能力培養(yǎng)方面主要存在以下問題：一是執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)活動缺乏法律保障，職責定位不清晰；二是當前我國高等藥學教育體系和執(zhí)業(yè)藥師制度銜接有待加強，藥學教育培養(yǎng)人才的方向仍以科研型和應用型為主，再加上執(zhí)業(yè)藥師實訓基地缺失，培養(yǎng)的藥學人才缺乏從事藥學服務的專業(yè)知識和技能；三是執(zhí)業(yè)藥師資格準入學歷低，允許藥學相關專業(yè)報考；四是執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育施教機構由各省分別管理，缺乏統(tǒng)一的管理和認證，繼續(xù)教育質量參差不齊；五是藥品零售企業(yè)追求銷售業(yè)績，忽視執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)服務價值和社會責任。

3 加強我國執(zhí)業(yè)藥師能力建設的思考

3.1 從法律層面明確執(zhí)業(yè)藥師責權利

執(zhí)業(yè)藥師是指經全國統(tǒng)一考試合格，取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格證書》并經注冊，在藥品生產、經營、使用和其他需要提供藥學服務的單位中執(zhí)業(yè)的藥學技術人員。執(zhí)業(yè)藥師是藥品質量管理者，也是合理用藥指導的提供者。但是，執(zhí)業(yè)藥師法律保障薄弱，希望通過部門間有效溝通，加強頂層設計，加快執(zhí)業(yè)藥師立法，從法律層面明確相關執(zhí)業(yè)單位關鍵崗位執(zhí)業(yè)藥師的法律地位，尤其是在零售藥店和醫(yī)療機構中，推動執(zhí)業(yè)藥師從“藥品銷售者和調配者”向提供藥學服務轉型[17]；同時通過立法設置初級執(zhí)業(yè)藥師，從事非服務性的藥事工作，讓執(zhí)業(yè)藥師從藥品銷售和調配中“解放”出來，回歸“本職”，開展專業(yè)藥學服務。

3.2 促進高等藥學教育向培養(yǎng)服務型人才轉變

創(chuàng)新高等藥學教育模式，從重理論、重基礎向重實踐轉變，以培養(yǎng)服務型藥學人才為目標，使高等藥學教育和執(zhí)業(yè)藥師考試、執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)所需專業(yè)知識和技能有效銜接。課程設置上可增加臨床和藥物治療學內容的比重，延長在醫(yī)院藥房、社會藥店等和患者面對面的藥學實踐學時，注重實踐學習效果，以培養(yǎng)藥學生獨立面對患者指導合理用藥、解決用藥過程中出現各種問題的能力。

3.3 提高執(zhí)業(yè)藥師資格準入門檻

執(zhí)業(yè)藥師報考學歷偏低、報考專業(yè)多元化等是執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)能力不高的一個重要原因。盡管2019年國家藥品監(jiān)督管理局和人力資源社會保障部發(fā)布的《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》和《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格考試實施辦法》規(guī)定從2021年起，執(zhí)業(yè)藥師報考最低學歷為大專，相對國外仍然較低。長遠來看，適當提高報考學歷、進一步優(yōu)化報考專業(yè)，選拔更“專業(yè)”的人才加入執(zhí)業(yè)藥師隊伍對提高執(zhí)業(yè)藥師整體專業(yè)水平十分必要。同時，應堅持“以用定考”，逐漸增加對藥學實踐服務的專業(yè)技能要求，使執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)能力和綜合素質能滿足藥學服務需求。

3.4 重視執(zhí)業(yè)藥師實訓培養(yǎng)

英國、美國、新加坡等都重視藥學生實訓經歷，并將實訓考核結果作為參加藥師資格考試或注冊的重要依據?！丁笆濉眹宜幤钒踩?guī)劃》也提出要“強化執(zhí)業(yè)藥師實訓培養(yǎng)”。當前我國執(zhí)業(yè)藥師實訓基地缺失，應盡快探索實訓基地建設標準，以培養(yǎng)執(zhí)業(yè)藥師崗位勝任力為目標，制定統(tǒng)一的實訓規(guī)范和考核標準，推進執(zhí)業(yè)藥師示范實訓基地建設，促進執(zhí)業(yè)藥師結合自身執(zhí)業(yè)活動需求參加實訓，提升能力。

3.5 規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理

繼續(xù)教育是提升執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)素質的重要途徑。我國可借鑒國外做法，規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育管理體系，建立對施教機構及其繼續(xù)教育課程的統(tǒng)一認證管理，針對不同執(zhí)業(yè)領域的執(zhí)業(yè)藥師分別設置培訓課程，通過個體化、專業(yè)化的繼續(xù)教育學習，切實提高執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)水平和服務能力。

3.6 提升專業(yè)能力應對新形勢需求

在深化醫(yī)療體制改革大背景下，隨著分級診療制度推進和“互聯網+藥品流通”迅速發(fā)展，醫(yī)療機構處方外流是大勢所趨；專業(yè)化藥房、智慧藥房等特色藥房不斷涌現，人口老齡化加劇引起慢病用藥增加。在新形勢下，社會藥店未來將承接更重要的基礎醫(yī)療保健功能，這對執(zhí)業(yè)藥師的臨床藥學服務和藥事管理水平提出了新的要求。有關部門可參考醫(yī)療機構臨床藥師規(guī)范化培訓模式，探索建立執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范化培訓體系，加強執(zhí)業(yè)藥師業(yè)務培訓和指導；各藥品零售企業(yè)也可根據企業(yè)自身經營范圍特點，針對性開展執(zhí)業(yè)藥師內部培訓學習等。通過系統(tǒng)培訓加強執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)知識學習，培養(yǎng)臨床思維能力，提高執(zhí)業(yè)藥師在處方審核、慢病管理、健康檢測、患者教育、醫(yī)保審核、人文關懷等多方面技能。

4 展望

執(zhí)業(yè)藥師是保障公眾合理用藥的專業(yè)技術力量，其能力水平高低直接關系到公眾的用藥安全和身體健康。對標“十四五”時期人才培養(yǎng)新要求，我國執(zhí)業(yè)藥師能力水平還有很大提升的空間?？山Y合國情，通過立法明確執(zhí)業(yè)藥師責權利，促進我國高等藥學教育向培養(yǎng)服務型人才轉變，嚴格執(zhí)業(yè)藥師資格準入，重視實訓，規(guī)范執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育、提升專業(yè)能力應對新形勢需求等，從執(zhí)業(yè)藥師培養(yǎng)、選拔、使用環(huán)節(jié)多管齊下，共同促進我國執(zhí)業(yè)藥師能力建設。

此外，執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)的大環(huán)境也是影響其作用發(fā)揮的重要因素，如企業(yè)管理者在商業(yè)利益的驅使下，忽視執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)服務和社會責任，無形中將藥品銷售業(yè)績和執(zhí)業(yè)藥師工資績效掛鉤，形成執(zhí)業(yè)藥師以銷售盈利為出發(fā)點給患者推薦用藥的導向，與執(zhí)業(yè)藥師指導患者安全、有效、經濟的合理用藥原則不相符。隨著健康中國戰(zhàn)略的深度實施，尤其在藥品“帶量采購”和“雙通道”管理機制趨勢下，藥品零售企業(yè)應該把執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)的藥學服務作為未來競爭的軟實力和優(yōu)勢，積極探索執(zhí)業(yè)藥師藥學服務能力考核機制，如建立執(zhí)業(yè)藥師能力等級管理等，激勵執(zhí)業(yè)藥師自主提高藥學服務能力。

綜上，從提高執(zhí)業(yè)藥師自身能力水平和改善執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)環(huán)境兩個角度共同發(fā)力，才能更好地促進執(zhí)業(yè)藥師在我國醫(yī)療健康服務中發(fā)揮專業(yè)作用，以滿足“十四五”時期公眾對執(zhí)業(yè)藥師指導合理用藥的新需求。