徐亞來，張長玉，邵潤霞

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州 450014)

重癥醫(yī)學(xué)科近年來發(fā)展迅速，很多醫(yī)院均開始建設(shè)自己的監(jiān)護(hù)病房，其中重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室(ICU)、呼吸與危重癥科監(jiān)護(hù)室(RICU)、急診科監(jiān)護(hù)室(EICU)有很多患者因?yàn)楦鞣N原因需要?dú)夤懿骞?，《中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[1]提出在氣管插管操作之前需要先給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，為了快速起效，需要根據(jù)患者體重給予靜脈推注負(fù)荷劑量。有些患者在氣管插管之前血壓正常甚至偏高，給予麻醉誘導(dǎo)后迅速出現(xiàn)低血壓情況[2-3]，主要表現(xiàn)為血壓驟降、尿量減少，需要快速擴(kuò)容甚至需要應(yīng)用血管活性藥物。不同于預(yù)期手術(shù)患者，監(jiān)護(hù)病房患者大多處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮性升高，對于麻醉誘導(dǎo)的反應(yīng)有著更大的差異性，更容易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象[4-5]，為后續(xù)搶救治療帶來很多不便。本研究旨在分析監(jiān)護(hù)病房患者插管前該現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素及對預(yù)后的影響，以期為個體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU進(jìn)行氣管插管操作的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：插管前給予枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]靜脈推注0.5 μg/kg、咪達(dá)唑侖注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格2 ml∶2 mg)靜脈推注0.05 mg/kg麻醉誘導(dǎo)者[1]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用其他藥物者，如丙泊酚、神經(jīng)肌肉阻滯劑等；插管前已有低血壓者。低血壓判定標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)資料[6-7]：① 收縮壓<90 mmHg或平均動脈壓<65 mmHg。② 收縮壓下降>30%或絕對值>40 mmHg。滿足任一條即判定為出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。

1.2 研究方法

利用電子病歷系統(tǒng)查看本院2018年1月～2019年12月ICU、RICU、EICU進(jìn)行氣管插管操作的患者，查看轉(zhuǎn)入記錄、搶救記錄、入院記錄、護(hù)理記錄等，篩查符合條件的患者。統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、主要診斷、既往史、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ(APACHEⅡ)評分以及插管前血清總蛋白、血細(xì)胞比容(HCT)、乳酸水平、有無全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、需要?dú)夤懿骞艿脑?、機(jī)械通氣時間、住院時間、轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

如表1所示，共納入病例635例。其中，低血壓者(低血壓組)95例(14.96%)，平均年齡(68.28±10.87)歲；無低血壓者(無低血壓組)540例，平均年齡(62.34±9.71)歲；女性291例，男性344例；插管前有SIRS的221例(34.80%)；插管前動脈血?dú)馊樗崴剑旱脱獕航M(2.61±1.12)mmol/L，無低血壓組(1.94±0.87)mmol/L；有高血壓病史者342例(53.86%)，有冠心病史者313例(49.29%)。疾病分布，肺部感染228例(35.91%)，胸外傷95例(14.96%)，肺栓塞84例(13.23%)，腦卒中152例(23.94%)，其他病因者包括有機(jī)磷中毒35例、酒精中毒19例、熱射病12例、脊髓損傷7例、蜂螫傷3例。

表1 兩組一般資料對比及單因素分析

2.2 低血壓影響因素的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)兩組性別、血清總蛋白、HCT、冠心病史、高血壓病史無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；年齡、SIRS、乳酸、APACHEⅡ評分、插管原因具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，納入Logistic回歸分析。見表1。

2.3 低血壓發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

以低血壓現(xiàn)象的發(fā)生為因變量(1：有、0：無)，以年齡、SIRS、乳酸、APACHEⅡ評分、插管原因、高血壓病史為自變量，具體賦值方法見表2。結(jié)果顯示，年齡>40、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、肺部感染、APACHEⅡ>10是低血壓現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，其他條件相似的情況下，各因素發(fā)生低血壓的優(yōu)勢比(OR值)分別為：相對于≤40歲者，4080歲者的OR值為4.060(2.140～8.627)；有SIRS相較于無SIRS者的OR值為1.650(1.204～2.448)；乳酸>2.0 mmol/L相較于≤2.0 mmol/L者的OR為8.578(4.867～14.118)；APACHEⅡ>10相較于≤10 的OR值為1.350(1.075～2.361)；病因方面肺部感染相較于其他原因OR值為3.060(1.808～6.334)。見表3。

表2 低血壓危險(xiǎn)因素賦值表

表3 引起低血壓相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.4 發(fā)生低血壓對后續(xù)治療及預(yù)后的影響

低血壓組的平均住院日[(13.28±4.60)天]高于無低血壓組[(8.55±3.10)天，P<0.05]；平均機(jī)械通氣時間[(225.41±20.36)h]高于無低血壓組[(174.91±19.54)h，P<0.05]。本研究中，低血壓組死亡人數(shù)26例(27.37%)；無低血壓組死亡人數(shù)76例(14.07%)，低血壓組死亡率更高(P<0.05)。見表4。

表4 發(fā)生低血壓對后續(xù)治療的影響

3 討論

3.1 麻醉誘導(dǎo)的影響

監(jiān)護(hù)病房患者多處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)，尤其是需要?dú)夤懿骞艿幕颊?。在操作前給予麻醉誘導(dǎo)，可以減少患者抵抗、恐懼、疼痛、不良記憶，有助于醫(yī)療操作順利進(jìn)行[1,8]。麻醉藥物常見的不良反應(yīng)有低血壓、呼吸抑制、肌無力、消化功能減弱等。咪達(dá)唑侖對循環(huán)的影響相對較小，與阿片類藥物聯(lián)合使用會增加對血壓的影響，一般會使收縮壓下降10%左右，大多數(shù)情況下并不會導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓的發(fā)生[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)年齡增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染的患者插管前給予麻醉誘導(dǎo)后，更容易發(fā)生低血壓。年齡是危險(xiǎn)因素，高齡患者對麻醉藥物更敏感、清除能力差、藥物蓄積更明顯[11]。在本研究中，乳酸>2.0 mmol/L的患者更容易發(fā)生低血壓。乳酸升高是組織氧供不足的表現(xiàn)，但是對于重癥患者，血壓在正常范圍內(nèi)的乳酸升高預(yù)示著休克的可能，提示容量不足[12]。因此，在快速靜脈推注麻醉藥物后更容易暴露真實(shí)的容量，導(dǎo)致突然發(fā)生嚴(yán)重低血壓。對于全身炎癥反應(yīng)的患者，在快速推注藥物以后，更容易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，考慮插管前的血壓可能受交感興奮性增加的影響，應(yīng)用麻醉藥物后，出現(xiàn)血壓驟降[13]，這與指南相符[1]。

3.2 導(dǎo)致低血壓的因素

APACHE Ⅱ是反映重癥患者疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)綜合指標(biāo)[14]。APACHEⅡ評分選項(xiàng)里，年齡越大、符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者得分越高，即本研究中自變量之間存在相互關(guān)系。但是，APACHE Ⅱ評分同時反映患者臟器系統(tǒng)功能、內(nèi)環(huán)境等綜合情況[15-16]，因此筆者認(rèn)為此項(xiàng)依然可以作為一個獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析。本研究中，APACHEⅡ>10是低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，預(yù)示總體病情越重，越容易出現(xiàn)低血壓，這與湯鉑等[17]在手術(shù)后鎮(zhèn)靜患者低血壓的影響因素及預(yù)后分析研究一致。在本研究中，因肺部感染而行氣管插管的病例最多，同時肺部感染是低血壓現(xiàn)象發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？紤]肺部感染的患者，多數(shù)已經(jīng)有SIRS，在行氣管插管前，已經(jīng)長時間處于液體和能量攝入不足的狀態(tài)，處于容量相對不足狀態(tài)[18]。

3.3 膠體滲透壓的影響

在本研究中，血清總蛋白、HCT均不是低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對于本身沒有休克、血壓正常的患者，可能在麻醉誘導(dǎo)治療的短時間內(nèi)，膠體滲透壓對于血壓的影響不大，這與低血壓或休克發(fā)生時，首先以補(bǔ)充晶體為主相對應(yīng)，但是膠體滲透壓對容量復(fù)蘇治療和預(yù)后可能有指導(dǎo)和預(yù)測意義[19-20]。

3.4 低血壓對預(yù)后的影響

對于麻醉誘導(dǎo)出現(xiàn)低血壓的患者，通過快速補(bǔ)液、血管活性藥物應(yīng)用，基本可以很快糾正低血壓現(xiàn)象[21-22]。但是本研究發(fā)現(xiàn)，即使后續(xù)可以把血壓維持在正常水平，這類患者也需要更長時間的機(jī)械通氣、住院時間也更長、死亡率更高。考慮發(fā)生這種現(xiàn)象的患者，其機(jī)體狀態(tài)、臟器系統(tǒng)功能、基礎(chǔ)狀況等綜合情況較差，醫(yī)療代價(jià)更高、預(yù)后更差。

3.5 小結(jié)

監(jiān)護(hù)病房患者氣管插管操作中，給予麻醉誘導(dǎo)后，從低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析發(fā)現(xiàn)：年齡的增加、有SIRS、乳酸>2.0 mmol/L、APACHEⅡ>10、肺部感染是低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而該現(xiàn)象的發(fā)生提示醫(yī)治代價(jià)升高和死亡率增加。期望本研究能對監(jiān)護(hù)病房醫(yī)護(hù)工作者有所幫助，在面對需要給予氣管插管的患者時，可以根據(jù)患者具體病因、全身狀態(tài)、組織灌注目標(biāo)導(dǎo)向性應(yīng)用麻醉藥物；對于可能發(fā)生低血壓的患者，應(yīng)適當(dāng)減少劑量。