臧翠翠

山東省中醫(yī)藥研究院脈學所，山東濟南 250014

李長生教授，博士研究生導師，山東省五級中醫(yī)藥師承教育項目第五批指導老師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師，山東省首批名中醫(yī)藥專家，國家臨床重點專科學術帶頭人[1]。李教授從事中醫(yī)臨床和科研工作40余年，潛心于中醫(yī)藥對心腦血管病的防治研究，臨證經驗豐富，研制出一系列經驗方?，F(xiàn)就其診治缺血性中風恢復期的經驗介紹如下，以饗同道。

缺血性中風又稱腦梗死、腦卒中，是一種因腦血管閉塞或狹窄，導致局部腦組織缺血缺氧，引起腦組織軟化甚至壞死的神經系統(tǒng)疾病[2]，屬于中醫(yī)“中風病”范疇。隨著對急性腦梗死的診斷和治療技術的提高，病死率有所降低，但腦梗死后遺癥和復發(fā)的發(fā)生率隨之增多。因此，如何積極提高腦梗死恢復期的治療效果，對改善患者的生活質量，減輕家庭和社會負擔有著重要的意義[3]。目前，西醫(yī)治療腦梗死恢復期多通過西藥治療，但其不良反應較多，不利于疾病的治療，影響治療效果[4]。中醫(yī)在辨證論治的基礎上運用中藥對中風病尤其是恢復期的治療效果明顯。李長生教授在總結多年臨床經驗的基礎上，運用經驗方治療缺血性中風恢復期取得了顯著療效。

1 對病因病機的認識

氣虛血瘀是缺血性中風恢復期的主要病機。清代王清任認為元氣虧虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀，說明了其氣虛血瘀的機制，并創(chuàng)立補陽還五湯[5]。沈金鰲《雜病源流犀燭》言：“曰火、曰痰，總由乎虛，虛固為中風之根也[6]?！睔馓撌前l(fā)病之內因，《難經》中曰：“氣者，人之根本也[7]。”人體正氣充足，陰平陽秘，臟腑功能正常，則既可抵御六淫外邪侵襲，又無內生五邪之憂，即“正氣存內，邪不可干[8]?！比羧梭w正氣不足，則會導致陰陽失調，臟腑功能低下，氣血不和，則在外易受六淫之邪侵襲，在內易有痰濕、瘀血等病理產物滋生，即“邪之所湊，其氣必虛[8]?！?/p>

血瘀是缺血性中風恢復期的重要因素，也是病理產物。氣虛則無力行血，血液運行緩慢，流動不暢，停滯于脈絡則發(fā)生血瘀?！恶T氏錦囊秘錄》中曰：“氣血清順，則津液流通，何痰之有？惟氣血濁，則津液不行，熏蒸成聚，而變?yōu)樘礫9]?！薄夺t(yī)學正傳》言：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁[10]?！笨梢娊蜓矗鲅纱龠M痰的生成，痰瘀既可相互轉化，又可相互影響。瘀血、痰濁郁而不化，則生火熱，久則蘊積生毒。毒邪最易傷人，擾亂心神，蒙閉清竅，進一步加重病情。瘀血內停，阻塞經絡，阻礙氣機，氣機運行不暢則生氣滯，氣滯又進一步加重血瘀，如此惡性循環(huán)，使血瘀、氣滯更重。血瘀愈久，則其氣愈虛，新血愈難生，致使患者病情纏綿難愈。

李長生教授根據(jù)缺血性中風恢復期的病機特點，在治療時重視活血化瘀，同時不忘補益氣血，調胃益腎，使瘀血得化，氣血充盛，從而提高了臨床療效。

2 辨證施治

2.1 益氣活血、化瘀通絡法

方中黃芪補氣升陽，以益生血之源；川芎、丹參、三七活血化瘀，配伍黃芪補中寓通，化瘀生新而不傷正；水蛭、地龍破血逐瘀而不傷氣血，助黃芪鼓動血脈、通行周身、剔除腦絡瘀血；骨碎補補腎活血；黃連清熱除煩、燥濕化濁；五味子生津斂汗。諸藥配合，共達益氣活血、化瘀通絡之功。

李教授認為黃連既能“去心竅惡血”，又能瀉心火、清瘀熱、除煩開郁，防黃芪甘溫助熱，一藥而多用，少佐之，多有良效。氣虛甚者加大黃芪用量；肢冷，加桂枝溫經通脈；腰膝酸軟，加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強腰膝。

案例：患者苗某，男，76歲，因“左側肢體活動不靈15年，加重15天?！本驮\于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見：左側肢體活動不利，不能獨自行走活動，并伴有言語不利，頭暈，時伴頭部刺痛，生活尚能自理，伴氣短懶言、乏力、自汗出，面色晦暗，舌質紫暗苔薄白，脈弦細澀。既往腦梗死病史15年，高血壓病病史20年?；炑腥８视?.96 mmol/L，總膽固醇8.5 mmol/L，血液流變學中血漿黏度2.54 mPa·s。顱腦CT示：右側基底節(jié)區(qū)腦梗死。臨床診斷：腦梗死后遺癥期；高血壓病（3級極高危）。中醫(yī)證型：屬氣虛血瘀證，中醫(yī)證候氣虛證積分8.7分，血瘀證積分10.5分。神經功能缺損評分35分，日常生活能力（ADL）積分42分。治療經過及結果：給予化瘀克塞方加減（生黃芪30 g，川芎12 g，丹參20 g，水蛭5 g，地龍9 g，三七粉9 g（沖服），黃連9 g，骨碎補12 g，五味子9 g，當歸10 g，天麻10 g）。水煎服，日1劑，分2次服，共服藥30劑后停藥，病情好轉。復診時病人左側肢體活動活動較前有一定好轉，無明顯頭暈頭痛，程度減輕，復查血脂三酰甘油2.9 mmol/L，總膽固醇6.9 mmol/L，血液流變學中血漿黏度1.9 mPa·s，中醫(yī)證候氣虛證積分7.5分，血瘀證積分8.9分。神經功能缺損評分19分，ADL積分27分。

按：該患者腦梗死病史15年，從氣短懶言、乏力、自汗出、頭部刺痛、面色晦暗，舌質紫暗，脈細澀的表現(xiàn)來看，辨證屬氣虛血瘀證。給予化瘀克塞方加減，酌加活血止痛之當歸、通絡止痙之天麻，共達益氣活血、化瘀通絡之功，效果顯著。

2.2 化瘀通脈、健脾祛痰法

本法適用于痰瘀互結證，證見半身不遂，肢體麻木，口眼歪斜，舌強語謇或失語，頭痛頭暈，胸脘痞悶，多寐善忘，舌質暗紫或有瘀斑，苔滑膩，脈弦滑。治宜化瘀通脈，健脾祛痰。方用化瘀通脈方加減，基本藥物組成：丹參20 g，黨參20 g，黃連9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪術10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g。

方中丹參活血化瘀，黨參益氣健脾，生津養(yǎng)血；黃連清熱燥濕，川芎、山楂、莪術活血行氣、破血散瘀；海藻、薏苡仁化痰濁、利水濕；天麻平肝熄風、祛風通絡，郁金開郁散結。諸藥合用，痰瘀同治，共奏化瘀通脈、健脾祛痰之功。

痰熱偏盛者，加瓜蔞、川貝母清熱化痰；便秘者，加桃仁、枳實；兼有肝陽上亢者，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝熄風潛陽。

案例：患者唐某，女，72歲，因“陣發(fā)性頭暈3年，加重伴右側肢體活動不靈1年”就診于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見：頭暈、頭痛、頭昏，精神倦怠，遇事善忘，多寐，脘腹痞悶，口干欲飲，右側肢體酸脹麻木，活動不靈，舌體胖，舌質暗紅，舌下靜脈紫暗曲張，舌苔濁膩，脈細滑。既往腦梗死病史8年，高血壓病病史12年?；炑腥８视?.1 mmol/L，總膽固醇6.89 mmol/L，血液流變學中血漿黏度1.82 mPa·s，顱腦CT示：腦梗死。臨床診斷：腦梗死后遺癥期；高血壓?。?級極高危）；腦動脈硬化。中醫(yī)證型：屬痰瘀互結證，中醫(yī)證候積分14分，神經功能缺損評分32分，ADL 38分。治療經過及結果：給予化瘀通脈方加減（丹參20 g，黨參20 g，黃連9 g，川芎12 g，生山楂20 g，莪術10 g，海藻12 g，薏苡仁30 g，天麻10 g，郁金9 g，制乳香6 g，制沒藥6 g）。水煎服，日1劑，分2次服，共服藥35劑后停藥，病情好轉。復診時病人頭暈頭痛較前好轉，肢體麻木減輕，記憶力好轉，復查血脂三酰甘油2.4 mmol/L，總膽固醇5.2 mmol/L，血液流變學中血漿黏度1.7 mPa·s，中醫(yī)證候積分10分，神經功能缺損評分19分，ADL 29分。

按：該患者腦梗死病史8年，頭痛、右側肢體酸脹麻木、活動不靈、舌質暗紅、舌下靜脈紫暗曲張為瘀血阻滯之征，頭昏頭暈、脘腹痞悶、多寐善忘、舌體胖苔濁膩為痰濁困脾之象，故臨床辨證屬痰瘀互結證。方用化瘀通脈方，加用制乳香、制沒藥增強化瘀通絡之功，療效顯著。

2.3 補腎益精、化瘀通絡法

本法適于腎虛血瘀證，證見半身不遂，舌強不語，頭暈頭痛，耳鳴健忘，腰膝酸軟，夜尿增多，舌質暗或有瘀斑，苔薄白，脈細澀。治宜補腎益精，化瘀通絡。方用首烏益智方加減，基本藥物組成：制何首烏30 g，益智仁9 g，生黃芪20 g，銀杏葉9 g，丹參20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龍9 g。

方中制何首烏補肝腎之陰，益智仁溫補腎陽，二者合用，陽中求陰，以鼓舞腎氣以生精；黃芪補氣升陽而帥血行；銀杏葉、丹參、水蛭、地龍化瘀通絡，推陳致新；石菖蒲芳香化濕，祛痰開竅；川芎芳香走竄，行氣活血，引諸藥上行入腦。諸藥合用，標本同治，共達補腎益精、化瘀通絡之功。

腰酸腿軟較甚者，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；陰虧津傷者，加麥冬、石斛養(yǎng)陰生津；腎陽虛，加巴戟天、肉蓯蓉補腎益精，附子、肉桂溫補腎陽。

案例：患者蘇某，男，70歲，因“陣發(fā)性頭暈3年，伴記憶力下降半年”就診于山東省千佛山醫(yī)院。入院癥見：頭暈、失眠、易疲勞、記憶力減退，定向力、計算力尚可，肢體麻木無力，言語不利，伴耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多、口唇紫暗，面色晦暗，舌質紫暗苔薄白，脈細澀。既往腦梗死病史10年，高血壓病病史20年，糖尿病病史20年?；炑腥８视?.89 mmol/L，總膽固醇4.46 mmol/L，血液流變學中血漿黏度1.62 mPa·s。顱腦CT示：腦梗死。臨床診斷：腦動脈供血不足；腦梗死后遺癥期；高血壓?。?級極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)證型：屬腎虛血瘀證證，中醫(yī)證候積分16分。神經功能缺損評分32分，ADL 37分。治療經過及結果：給予首烏益智方加減（制何首烏30 g，益智仁9 g，生黃芪20 g，銀杏葉9 g，丹參20 g，天麻10 g，川芎12 g，石菖蒲9 g，水蛭3 g，地龍9 g，炒酸棗仁30 g，杜仲12 g，川牛膝12 g），水煎服，日1劑，分2次服，共服藥30劑后停藥，病情好轉，復診時患者頭暈、失眠好轉，疲勞減輕，記憶力好轉，復查血脂三酰甘油0.83 mmol/L，總膽固醇4.45 mmol/L，血液流變學中血漿黏度1.52 mPa·s，中醫(yī)證候積分7分，神經功能缺損評分18分，ADL 27分。

按：患者老年男性，腦梗死病史10年，腎虛精虧則頭暈、記憶力減退、耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻多，瘀血阻絡則肢體麻木、言語不利、口唇紫暗、面色晦暗、舌質紫暗、脈細澀，治宜補腎益精，化瘀通絡。方用首烏益智方，加炒酸棗仁養(yǎng)血安神，杜仲、川牛膝補腎壯腰，標本同治，共達補腎益精、化瘀通絡之功。

2.4 外治法

《理瀹駢文》中曰：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳[11]。”在內服中藥的同時，配合中藥水煎外洗，可明顯改善患者臨床癥狀，無明顯不良反應。外洗方藥物組成：伸筋草30 g，透骨草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，防風15 g，川芎10 g，補骨脂30 g，威靈仙15 g，土鱉蟲15 g，川椒10 g。水煎取汁，擦洗患肢，也可溫敷患肢，20 min/次，2次/d。

方中伸筋草、透骨草祛風除濕，活絡止痛；桃仁、紅花活血通經，化瘀止痛；防風祛風勝濕，止痛，止痙；川芎行氣活血，祛風止痛；補骨脂溫補脾腎，助陽活血；威靈仙祛風濕，通絡止痛；土鱉蟲破血逐瘀，續(xù)筋接骨；川椒散寒除濕止痛。諸藥合用，可達舒筋活血，通絡止痛，除痹解痙之功。能明顯改善中風后患肢酸麻脹痛、痙攣拘急等癥狀，促進肌力恢復。

3 小結

缺血性中風恢復期的治療效果直接關系到患者的生活質量。目前臨床上注重以增加腦血流量、降血脂、改善微循環(huán)等為目標改善患者的神經功能缺損癥狀，雖具有一定的療效，但長期用藥會對機體產生明顯的不良反應[12-15]。李長生教授在總結多年臨床經驗的基礎上，研制出了基礎方——化瘀克塞方、化瘀通脈方、首烏益智方和外洗方，臨證加減應用，療效顯著，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療缺血性中風恢復期的優(yōu)勢，提高了患者的生存質量，為缺血性中風恢復期的治療提供了經驗和方法。