劉明洋，韓海偉

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

王肯堂為明代中后期著名醫(yī)家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且著述等身，輯《證治準(zhǔn)繩》、刊《醫(yī)統(tǒng)正脈全書(shū)》，為融通金元諸家思想以及傳承中醫(yī)學(xué)術(shù)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。然而在王氏晚年所作《醫(yī)學(xué)窮源集》中，其醫(yī)療風(fēng)格忽然改變，以運(yùn)氣學(xué)貫穿理、法、方、藥的全新體系，沖破了以往診治疾病“平脈辨證”的固有局面，認(rèn)為運(yùn)氣學(xué)為“審證之捷法，療病之秘鑰”［1］2。且從書(shū)名“醫(yī)學(xué)窮源”來(lái)看，顯然王氏以為運(yùn)氣學(xué)為中醫(yī)學(xué)之源，鄭重之意可見(jiàn)一斑。然而此書(shū)迄今為止研究者極少，故對(duì)其運(yùn)氣學(xué)診療體系進(jìn)行探析、推介，是十分必要的。

1 《醫(yī)學(xué)窮源集》理論發(fā)源脈絡(luò)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》的七篇大論奠定了中醫(yī)運(yùn)氣學(xué)的基礎(chǔ)，唐代啟玄子《素問(wèn)六氣玄珠密語(yǔ)》進(jìn)一步對(duì)五運(yùn)六氣的理論進(jìn)行闡釋，強(qiáng)調(diào)了運(yùn)氣理論產(chǎn)生的天文學(xué)背景，并詳細(xì)論述了六十年中運(yùn)氣加臨的各種格局［2］。宋代陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》載“天干方”十首、“地支方”六首，為運(yùn)氣學(xué)的方劑應(yīng)用提供了范式［3］。宋代官方刊布的《圣濟(jì)總錄》詳細(xì)地收集了六十甲子每一歲的天、泉間氣中運(yùn)主客等運(yùn)氣背景，以及所應(yīng)的氣候、物候、民病、藥食所宜等，推動(dòng)了運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的普及。但是從另一方面看，這種“定數(shù)”式的推算，容易造成醫(yī)家在臨床的機(jī)械應(yīng)用。如《傷寒鈐法》結(jié)合命理思想，根據(jù)患者出生以及生病時(shí)間，機(jī)械地建立一套推病定治法，幾乎拋棄了中醫(yī)學(xué)“因人、因時(shí)、因地”的辨證思想，因而產(chǎn)生了不少弊端。

金元四家則撇開(kāi)繁復(fù)的運(yùn)氣加臨推演不談，另辟蹊徑，從醫(yī)理、治法、藥性等方面對(duì)運(yùn)氣學(xué)進(jìn)行了發(fā)揮。如劉完素便是運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)“亢害承制”的思想對(duì)《素問(wèn)》“病機(jī)十九條”進(jìn)行了發(fā)揮，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)病機(jī)學(xué)的內(nèi)容［4］。后世諸家在著述中雖然對(duì)運(yùn)氣學(xué)多有闡述，但是至今運(yùn)氣學(xué)在臨床上的應(yīng)用還多停留在根據(jù)干支對(duì)發(fā)病時(shí)間的簡(jiǎn)單推算、與運(yùn)氣理論的初步結(jié)合，以及對(duì)已有運(yùn)氣方（主要是“三因方”）的發(fā)揮運(yùn)用。然而王氏的《醫(yī)學(xué)窮源集》不僅辨證地繼承和發(fā)展了運(yùn)氣學(xué)的理論，更以運(yùn)氣學(xué)之理融通貫穿了中醫(yī)學(xué)生理、病機(jī)、藥理、方劑等方面，并且因機(jī)應(yīng)變地施用于臨床。

2 一以貫之的病理、生理、藥理體系

2.1 人體與天地氣化密不可分

運(yùn)氣學(xué)難以在臨床上施用的一個(gè)重要原因，在于運(yùn)氣學(xué)體系和當(dāng)今中醫(yī)學(xué)體系的脫節(jié)。一般來(lái)講，五運(yùn)六氣所探究的對(duì)象為天地氣化以及對(duì)氣象、物象、人體的作用，當(dāng)今中醫(yī)學(xué)體系雖然主張對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的“三因制宜”，但實(shí)際上，在臨床施用時(shí)，仍然以“因人”為主，所謂的“辨證論治”未超出此范疇。《素問(wèn)》云：“人生于地，懸命于天，天地合氣，命之曰人”“天食人以五氣，地食人以五味”。人生養(yǎng)于天地之中，如魚(yú)生于水而養(yǎng)于水，故人體的常與病、與天地之氣息息相關(guān)。王氏所構(gòu)建的運(yùn)氣學(xué)體系，始終把人放在天地氣化之中考慮。疾病的根本原因在于氣化不平，人體自身的臟腑虛實(shí)、氣血盛衰、七情飲食，以及自然界六淫邪氣的侵襲均可使人體氣化不平而為病。然而人體氣機(jī)及自然氣候的變化、六淫邪氣的轉(zhuǎn)移，均暗自隨天地氣化而變遷，故五運(yùn)六氣等運(yùn)氣因素所構(gòu)成的天地氣化背景，可以說(shuō)是人與萬(wàn)物共同的生、化環(huán)境，它們是密不可分的。

2.2 運(yùn)氣學(xué)與病理聯(lián)絡(luò)

中國(guó)古代哲學(xué)的宇宙論，認(rèn)為陰陽(yáng)二氣的相摩相蕩和五行之氣的生成克制，是事物生、變的原因。王氏在《醫(yī)學(xué)窮源集》中言：“有是理而后有是氣，有是氣而后有是形”。無(wú)形的氣不可見(jiàn)，然而通過(guò)對(duì)陰陽(yáng)、五行之理的把握，由其所生之物、所顯之象，便可從有形的“象”知悉其背后無(wú)形的陰陽(yáng)、五行之氣，此為“司外揣內(nèi)”的方法，即《素問(wèn)·五運(yùn)行大論》所言：“天地陰陽(yáng)者……以象之謂也”。

陰陽(yáng)在氣化的精微層面可分為三陰三陽(yáng)——太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、厥陰、少陰。“天地之間，一氣而已”，天、地、人三者本源相同亙古不變，且同受三陰三陽(yáng)之氣的制約?！敖?jīng)”，有常而不變之意，也有經(jīng)緯制約之意，故三陰三陽(yáng)亦稱“六經(jīng)”。關(guān)于六經(jīng)應(yīng)象，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》載：“厥陰所至為風(fēng)生……少陰所至為熱生……太陰所至為濕生……少陽(yáng)所至為火生……陽(yáng)明所至為燥生……太陽(yáng)所至為寒生”。寒、燥、火、濕、風(fēng)、熱六氣即三陰三陽(yáng)在自然界呈現(xiàn)出來(lái)的氣象。異常的六氣可變?yōu)榱埃蔀橹虏∫蛩?，三陰三?yáng)之氣也就間接地成為病因?qū)W的因素。并且通過(guò)人體六經(jīng)與經(jīng)絡(luò)臟腑的聯(lián)絡(luò)，天地之氣的異常也可以直接加于人體的臟腑經(jīng)絡(luò)而為?。骸柏赎幩翞橹?；少陰所至為驚惑、惡寒戰(zhàn)栗、譫妄；太陰所致為稸滿；少陽(yáng)所至為驚躁、瞀昧、暴??；陽(yáng)明所至為鼽，尻陰股膝髀?足??；太陽(yáng)所至為腰痛”。此為三陰三陽(yáng)系統(tǒng)對(duì)病因的統(tǒng)攝。

2.3 運(yùn)氣學(xué)與生理的聯(lián)絡(luò)

王氏通過(guò)對(duì)人體臟腑的六經(jīng)分屬、六經(jīng)之間相比相配的深入分析以解釋人體的生理狀態(tài)。如人體太陽(yáng)一經(jīng)包括膀胱足太陽(yáng)之脈、小腸手太陽(yáng)之脈的經(jīng)脈，以及膀胱、小腸的臟腑，還有“膀胱者……毫毛其應(yīng)”的毛竅。臟腑、經(jīng)脈、毛竅三者在太陽(yáng)一經(jīng)的統(tǒng)攝之下，完成太陽(yáng)的氣化功能——“太陽(yáng)寒水”的代謝。王氏在書(shū)中太陽(yáng)的功能及水液布散的渠道總結(jié)為：“太陽(yáng)之氣本于水府（膀胱的氣化功能），外行通體之皮毛（化為汗液），從胸膈而入于中土（精者灑陳于臟腑，濁者化為尿液出于前陰）?！碧?yáng)一經(jīng)蒸化水液、循環(huán)周身的作用，王氏有形象的比喻：“太陽(yáng)起于極陰（最下、最寒）之地，故海水極深之處，而日出焉”。

太陽(yáng)一經(jīng)須同時(shí)與他經(jīng)相協(xié)才能完成自己的生理功能。太陽(yáng)與少陰為表里之經(jīng)，太陽(yáng)為少陰之使、少陰為太陽(yáng)之守，氣本相同，故王氏認(rèn)為“太陽(yáng)之氣，必藉腎經(jīng)真水以養(yǎng)之”，太陽(yáng)才能溫煦氣化。太陽(yáng)外合皮毛，而肺主皮毛，太陽(yáng)化汗外出的作用必有肺臟功能的參與才能實(shí)現(xiàn)，故“手太陰（肺），實(shí)與太陽(yáng)之氣相合，此金水相涵之義也”。太陽(yáng)主三陽(yáng)之開(kāi)、太陰主三陰之開(kāi)，“太陽(yáng)與太陰，則身中乾坤也……身中統(tǒng)攝手足六經(jīng)之脈，全在于此”，地氣上騰、天氣下降之機(jī)在于二經(jīng)。故王氏從相配的角度分析，認(rèn)為只有太陰的氣化作用與太陽(yáng)相配，太陽(yáng)才能正常的氣化而不病。

2.4 運(yùn)氣學(xué)與藥理的聯(lián)絡(luò)

中醫(yī)對(duì)本草的運(yùn)用，多遵照本草學(xué)著作中藥物的主治功效，主治與病證相合，氣味與病情相投便可使用?！夺t(yī)學(xué)窮源集》中王氏用藥卻與此大相徑庭，認(rèn)為“讀本草有法，勿看其主治”［5］。因?yàn)樗^的藥物，是天地五行、六氣自然合化的產(chǎn)物，他們不是為了治病而生的。所以學(xué)習(xí)本草，應(yīng)該“驗(yàn)其味，察其氣，觀其色，考其何時(shí)苗，以何時(shí)花，以何時(shí)實(shí)，以何時(shí)萎”，因“象”而知“氣”。知悉藥物稟賦之氣的偏頗，便可以以偏救偏，糾正人體氣機(jī)的不平而使病證消除。主治功效只不過(guò)是先賢對(duì)藥物作用結(jié)果的部分總結(jié)，為末；對(duì)藥物由象測(cè)氣的分析以知藥理，為本；如果僅執(zhí)功效治病，是為本末倒置，必然“舉一而廢百”，不能把握藥物功用的全體。

如“惟夏枯草近時(shí)專用為肝經(jīng)藥”，但是其味辛性寒，辛為金所化之味，寒為太陽(yáng)所化之氣，故“稟金水之氣”，加之夏至陰生而枯萎，故能以陰化陽(yáng)，使陽(yáng)氣流通無(wú)滯，所以王氏擴(kuò)充其功用為：“而內(nèi)消堅(jiān)積，上清火熱，又能使水氣上行環(huán)轉(zhuǎn)”。再如陽(yáng)明之氣為“介化”，故鋒芒堅(jiān)硬之象的藥物皆稟陽(yáng)明燥金之氣。所以藥物“兼鋒刃之形者，助金氣也”。如蒼耳子既可去濕，又能制約肝氣過(guò)亢的原因，就在于“其形之多刺”?！扒胺接眯窔ぃ朔接孟笃?、猬皮，皆有戟刺之形，陽(yáng)明之象也?！庇纱丝梢?jiàn)，王氏之所以能對(duì)藥物靈活運(yùn)用于臨床，就在于他能把藥理、病理、生理放在天地氣化的統(tǒng)一整體中考慮和把握。這樣，紛繁的病因、病情、藥效就綱目井然，藥物的運(yùn)用便可因機(jī)應(yīng)變，而不僅僅局限于藥物的主治功效。

3 王氏運(yùn)氣學(xué)臨床應(yīng)用范式

通過(guò)對(duì)《醫(yī)學(xué)窮源集》112個(gè)醫(yī)案的梳理，可以發(fā)現(xiàn)王氏在臨床診治疾病有其大致的范式。首先根據(jù)疾病發(fā)生時(shí)間的運(yùn)氣節(jié)點(diǎn)，推算該時(shí)間節(jié)點(diǎn)的運(yùn)氣背景——大運(yùn)、司天、在泉、主客氣、主客運(yùn)等因素，并梳理諸運(yùn)氣因素之間的相互作用關(guān)系，以及隨著時(shí)間推移運(yùn)氣因素的改變和改變之后的運(yùn)氣因素的相互作用關(guān)系。其次，將運(yùn)氣背景與患者病狀參合分析，以確定患者病情與運(yùn)氣諸因素的生克、順逆情況，進(jìn)而掌握患者的病機(jī)。最后，綜合病機(jī)與運(yùn)氣因素，確立治法，選擇藥物。如《醫(yī)學(xué)窮源集》木運(yùn)年第一個(gè)醫(yī)案：“鄭姓，廿七，感冒風(fēng)邪，燥熱無(wú)汗。脈象浮數(shù)無(wú)力，兩尺沉細(xì)（注：兩尺不應(yīng)歲氣也）。此壬子年立秋后五日方也”［1］70。

首先分析該患者看診時(shí)間的運(yùn)氣背景為：大運(yùn)-太角、客運(yùn)-太宮、主運(yùn)-少宮；司天-少陰、在泉-陽(yáng)明、客氣-太陰、主氣-太陰（運(yùn)氣背景推算法在運(yùn)氣學(xué)著作中皆有論述，茲處從略）。其次，分析患者的病機(jī)與運(yùn)氣背景情況：患者觸冒風(fēng)邪之后，見(jiàn)燥熱而汗不出，當(dāng)為風(fēng)邪阻滯、毛竅閉阻、邪熱內(nèi)郁之證，脈象之浮數(shù)與證相合，可知風(fēng)在皮毛為邪實(shí)。但脈之無(wú)力顯出虛象，燥則津液受傷，單純從患者的角度分析，當(dāng)為肺虛津傷，不能化汗外出，故使邪結(jié)于外不散，再加上兩尺脈沉細(xì)，還有陰血或者下焦肝腎不足的深層因素。治療的方法，應(yīng)該益氣養(yǎng)陰清熱，兼以發(fā)散風(fēng)邪（此為“辨人”）。但如果考慮到運(yùn)氣因素，主客氣均為太陰濕土，主運(yùn)少宮、客運(yùn)太宮，都與濕土有關(guān)，所以其關(guān)鍵矛盾應(yīng)該是人體的太陰系統(tǒng)（手太陰肺、足太陰脾，肺主皮毛、脾主布散水谷精微上合于肺），不能與自然界當(dāng)令的太陰之氣相合而布散。脾不能化精于肺，導(dǎo)致太陰脾肺陰津不足而邪濕不化。再根據(jù)北政之歲（中運(yùn)屬金、水之年為北政）陽(yáng)明所在不應(yīng)脈的特點(diǎn)，可以推知兩尺脈因運(yùn)氣因素的抑制而呈現(xiàn)出與病情不和，并非營(yíng)血或者肝腎不足（此為“辨天”）。最后，綜合“辨人”與“辨天”的分析，確定其治療方法應(yīng)該清潤(rùn)太陰，助脾化濕，升散風(fēng)邪，故以麥冬、生地黃清肺滋脾，木香、茯苓化濕邪而助太陰運(yùn)化，前胡、柴胡散風(fēng)邪而升陽(yáng)氣，秦艽、甘草交合天地之氣，使流通無(wú)滯。

王氏這種“辨人”“辨天”（實(shí)際上還有“辨地”——地理高卑、風(fēng)俗淳散等）的綜合分析法，是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”以及“三因制宜”思想的完美體現(xiàn)。從多維角度分析病情，有利于更全面、深入地把握病機(jī)，提高療效。

《醫(yī)學(xué)窮源集》經(jīng)王氏弟子殷宅心整理出版后一直未能流傳開(kāi)，殷氏一脈卻“什襲藏之，珍逾拱璧，私為家學(xué)，不輕以予人”。然而該書(shū)為王氏一生對(duì)中醫(yī)理論及臨床研究的精華之作，也是升華之作，改變了運(yùn)氣學(xué)重推演、重理論而與臨床難以貼合的局面，十分值得大家深入研究，故為拋磚之作。