于鑫 蘇曉婷 嵇兆麗 李明恒

氟斑牙臨床又稱氟牙癥或斑釉牙,是慢性氟中毒的一種表現(xiàn),通常是在牙齒發(fā)育及礦化期間攝入過量氟化物導(dǎo)致牙齒的顏色和形態(tài)出現(xiàn)異常。氟斑牙嚴(yán)重影響牙齒美觀,甚至對患者心理造成諸多不良影響［1］。因此,如何微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療氟斑牙,使牙面恢復(fù)美觀,一直是口腔醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。牙齒美白作為一種無創(chuàng)治療手段,現(xiàn)已成為氟斑牙治療的主要方法。但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)單純采用牙齒美白仍存在一定缺陷［2］。本研究采用微研磨、Opalescence 皓齒美白及滲透樹脂聯(lián)合治療氟斑牙,探討其臨床效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018 年7 月～2019 年9 月于本院就診的氟斑牙患者18 例?；颊吣挲g17～45 歲,中位年齡31 歲；其中男8 例、女10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為氟斑牙,年齡＞16 歲；②牙齒唇面呈淡黃色至棕色斑塊,無或僅有輕度缺損釉質(zhì)缺損；③牙面無充填物、貼面、烤瓷冠及全瓷冠等修復(fù)體；④無嚴(yán)重口腔疾病或過敏史者；⑤患者同意治療并簽署知情同意書,能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙齒存在凹坑狀或塊狀等重度缺損或重度牙齒磨耗患者；②牙本質(zhì)敏感患者；③嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病患者；④重度牙周炎患者；⑤對美白材料過敏或接受過牙齒美白患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦精神病患者。將入選患者按照就診順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,各9 例。

1.2實(shí)驗(yàn)材料 Opalustre 微研磨糊劑(皓齒,美國)；含10%過氧化脲的Opalescence 皓齒家庭美白套裝(皓齒,美國)；藻酸鹽印模材(Densply,瑞士)；樹脂膜片(皓齒,美國)；ICON 滲透樹脂(DMG,德國)；橡皮障套裝(康特,瑞士)；Sof-Lex 拋光輪(3M,美國)；VITA Easyshade Advance 4.0 電子比色儀。

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前均行齦上潔治,用VITA Easyshade Advance 4.0 電子比色儀測量所有患者11、21(牙位),將測試探頭垂直輕壓在11、21 唇面,測量位點(diǎn)是中1/3,測量3 次,取色差(E)平均值,每測完一次后把測試探頭原地轉(zhuǎn)動(dòng)90 度后再測量第二次。

1.3.2治療過程 實(shí)驗(yàn)組采用微研磨、Opalescence皓齒美白及樹脂滲透聯(lián)合治療,對照組只采用Opalescence 皓齒美白治療。具體方法如下：①微研磨治療：使用橡皮杯配合拋光膏清潔牙面后進(jìn)行橡皮障隔離,在患牙唇面白堊斑病損區(qū)涂抹適量的Opalustre微研磨糊劑,使用微研磨拋光杯以500 r/min 轉(zhuǎn)速研磨牙面病損區(qū),每顆牙50 s/次,沖洗牙面,進(jìn)行3～5 次循環(huán)。②Opalescence 皓齒美白治療：取藻酸鹽印模,灌注石膏模型。用樹脂膜片真空壓制在模型上,待膜片冷卻后沿牙齦緣剪下制成家庭美白托盤,托盤邊緣不覆蓋牙齦組織。用含10%過氧化脲的Opalescence皓齒家庭美白凝膠注入托盤內(nèi)。指導(dǎo)患者每天夜間佩戴含10%過氧化脲的Opalescence 皓齒家庭美白凝膠8 h/d,連續(xù)佩戴28 d。③樹脂滲透治療：清潔干燥牙面后用滲透樹脂套裝中的15%鹽酸凝膠涂布于唇面白堊斑病損區(qū),持續(xù)酸蝕2 min,沖洗30 s,吹干牙面,用無水乙醇牙面脫水30 s,觀察白堊斑病損是否消失,如效果不理想則重復(fù)以上過程2～3 次；再次用無水乙醇牙面脫水30 s,吹干,最后將滲透樹脂涂布該區(qū),分兩次滲透,第一次靜置3 min,光照40 s,第二次靜置1 min,光照40 s,最后用Sof-Lex 拋光輪精細(xì)拋光牙面。

1.3.3術(shù)后復(fù)診 術(shù)后1 周進(jìn)行復(fù)診,用電子比色儀再次對兩組患者的11、21 唇面中1/3 進(jìn)行測量,測量方法同“1.3.1”。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者滿意度及美白效果。①滿意度：在術(shù)后1 周使用自制的滿意度調(diào)查表對所有患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,滿分為10 分,分?jǐn)?shù)越高代表越滿意,0～5 分記為不滿意,6～8 分記為滿意,9～10 分記為非常滿意。滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。②美白效果：以臨床表現(xiàn)最顯著的兩顆中切牙作為美白療效判定標(biāo)準(zhǔn),用VITA Easyshade Advance 4.0 電子比色儀記錄兩顆牙術(shù)前和術(shù)后1 周的比色情況并求出差值,即總色差(ΔE)。將評價(jià)結(jié)果分為三級：顯著有效：ΔE≥3；有效：3＜ΔE≤1.5；無效：ΔE＜1.5。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者滿意度情況對比 術(shù)后1 周,實(shí)驗(yàn)組中滿意6 例、基本滿意3 例、不滿意0 例,滿意度為100.0%；對照組中滿意2 例、基本滿意2 例,不滿意5 例,滿意度為44.4%。實(shí)驗(yàn)組滿意度高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.846,P＜0.05)。

2.2兩組患者美白效果對比 實(shí)驗(yàn)組中顯著有效6 例(66.7%)、有效3 例(33.3%)、無效0 例；對照組中顯著有 效1 例(11.1%)、有 效8 例(88.9%)、無 效0 例。實(shí)驗(yàn)組顯著有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.844,P＜0.05)。

3 討論

地方性慢性氟中毒早期常見的口腔表現(xiàn)為氟斑牙。氟斑牙不僅在國內(nèi)部分地區(qū)流行,而且在世界各國均有報(bào)道。氟中毒嚴(yán)重者同時(shí)還可能患有氟骨癥,嚴(yán)重影響到人類的健康并引起各方高度重視。臨床上氟斑牙的診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)以Smith 分類法較為常用。這種分類法將氟斑牙分為白堊型(輕度)、著色型(中度)和缺損型(重度)。白堊型：牙面失去正常光澤,并出現(xiàn)不透明的斑塊；著色型：牙面出現(xiàn)黃色、黃褐色或棕褐色；缺損型：除上述著色改變外,牙面出現(xiàn)淺窩、凹狀缺損者。對于氟斑牙的治療,臨床主要是通過各種治療方法達(dá)到改善牙面著色、恢復(fù)牙齒表面的光澤和外形等目標(biāo)［3,4］。

牙齒美白作為一種無創(chuàng)治療手段,其避免了復(fù)合樹脂和貼面修復(fù)所需牙體磨除量較大、致使大量牙體組織早期損失的缺點(diǎn),現(xiàn)已成為氟斑牙治療的主要方法。Opalescence 皓齒家庭美白系統(tǒng)是一種家庭美白產(chǎn)品,其操作簡單,患者在醫(yī)生的指導(dǎo)后可自行操作,且安全有效,無需占用牙椅,減少患者復(fù)診次數(shù)。美白凝膠中含有硝酸鉀凝膠和氟化鈉成分,能增加牙釉質(zhì)強(qiáng)度,降低敏感性,有效防止齲壞；含有專利PF 配方,可有效防止牙面脫水,提高牙齒顏色穩(wěn)定性［5］。但是,單純采用牙齒美白治療只能對白堊型氟斑牙有較好療效,對于著色型、缺損型氟斑牙仍難以達(dá)到理想的療效,可能是由于大量堅(jiān)硬的病理性著色牙釉質(zhì)存在于氟斑牙表面,一方面美白劑很難將著色牙釉質(zhì)全部清除,另一方面它的存在也阻礙了美白劑中的有效成分進(jìn)入牙釉質(zhì)深層發(fā)揮美白作用。因此,有學(xué)者提出先采用微研磨的方法將病理性著色牙釉質(zhì)全部或部分去除,再進(jìn)行牙齒美白治療。

Opalustre 微研磨糊劑是一種粘性膏體,由碳化硅顆粒和6%鹽酸組成,通過磨除和酸蝕的方式有效去除表淺的白色或棕色著色,從而降低病理性著色牙釉質(zhì)的厚度、脫礦區(qū)的深度,使被外源性色素侵蝕的內(nèi)層空隙充分暴露,更加有利于美白劑的滲入,為美白劑充分發(fā)揮脫色作用開辟通道。但是在微研磨和牙齒美白過程中釉質(zhì)表面會出現(xiàn)不同程度的脫礦,使釉質(zhì)表面硬度降低,甚至在中重度氟斑牙漂白后高倍鏡下可見大量粟粒狀密集的小孔和淺碟狀凹坑。同時(shí),由于釉柱間隙的存在,在自然光條件下,因空氣與釉質(zhì)折射率的差異,牙釉質(zhì)常常表現(xiàn)出白堊色的外觀。臨床觀察中發(fā)現(xiàn),經(jīng)微研磨和牙齒美白治療后,雖然釉質(zhì)的棕色著色部分已被基本去除,但有些牙面仍呈白堊色外觀,美觀仍然沒得到徹底改善［6］。

滲透樹脂是一種新型的材料,其是一種流動(dòng)性較好的高滲透系數(shù)樹脂,是介于非侵入性和侵入性治療之間的一種治療方法,作用機(jī)理為通過毛細(xì)虹吸作用使低粘性樹脂材料滲入脫礦釉質(zhì)的多孔隙結(jié)構(gòu)中,光固化后可阻止酸性物質(zhì)入侵并阻塞礦物離子流失的通道,從而阻斷早期齲的進(jìn)展；同時(shí)樹脂滲入病損體部,填補(bǔ)脫礦區(qū),顯著提高釉質(zhì)的表面顯微硬度,而且病損體部的折光系數(shù)更接近于正常牙釉質(zhì),從而使白堊色病損的顏色得以改善,達(dá)到較好的美觀效果。由于滲透樹脂的光線折射率與牙釉質(zhì)接近(滲透樹脂為1.475、牙釉質(zhì)為1.62),使白堊色病損的顏色得以改善,極大改善了牙齒外觀,獲得更為理想的美學(xué)效果。

本研究中選擇術(shù)后1 周而未選擇術(shù)后即刻作為評價(jià)節(jié)點(diǎn),是由于術(shù)中使用橡皮障隔離后患牙處于脫水狀態(tài),術(shù)后即刻的牙面顏色不穩(wěn)定,故選擇術(shù)后1 周作為評價(jià)節(jié)點(diǎn),以減小因脫水造成的視覺誤差。本研究結(jié)果證明,微研磨、Opalescence 皓齒美白及滲透樹脂聯(lián)合應(yīng)用在氟斑牙的治療中作用顯著。

綜上所述,微研磨、Opalescence 皓齒美白及滲透樹脂聯(lián)合治療氟斑牙既彌補(bǔ)了創(chuàng)傷性治療的不足,又避免了單純美白治療對于中、重度氟斑牙難以達(dá)到理想效果的缺點(diǎn),經(jīng)本研究證實(shí)其可達(dá)到較為理想的臨床效果和患者滿意度,為氟斑牙的治療提供了既微創(chuàng)又有效的方法,值得臨床推廣應(yīng)用。