叢慧芳，李陽，于洋，張?zhí)鞁?3*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis,EMS)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位[1]。根據(jù)EMS的嚴(yán)重程度可將其分為為卵巢EMS、深度浸潤型內(nèi)異癥(Deep invasive endoscopy,DIE)、淺表性腹膜EMS[2]三類?，F(xiàn)代對于EMS機制的經(jīng)典理論主要包括“誘導(dǎo)理論”學(xué)說、“Mayer的化生理論”學(xué)說以及“Sampson異位種植理論”學(xué)說。目前臨床上關(guān)于EMS主要有早期診斷難、無有效標(biāo)記因子、彩超及核磁診斷結(jié)果局限、無法徹底根除治愈等問題[3]。西醫(yī)對疾病的研究思路主要是通過篩選藥物作用其生物靶點來治療相關(guān)疾病，遺憾的是目前醫(yī)學(xué)水平很難實現(xiàn)定向靶點治療，而激素或化學(xué)療法等會對機體健康組織造成損傷[4]。中醫(yī)學(xué)側(cè)重于辨證分析實現(xiàn)對機體進(jìn)行整體調(diào)理，從而調(diào)整異常的蛋白因子回歸正常水平。這種分子生物學(xué)的變化可能是中醫(yī)調(diào)和陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)的結(jié)果。因此，在針對EMS的治療中，中醫(yī)藥可能通過調(diào)整陰陽平衡，從而激活病灶部位組織死亡程序，促使病灶縮小甚至消失。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)也多有推薦中醫(yī)治療防止術(shù)后復(fù)發(fā)，或者在患病初期進(jìn)行中西醫(yī)聯(lián)合治療。筆者將著重從中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥在凋亡機制方面研究進(jìn)行綜述，現(xiàn)報告如下。

1 西醫(yī)學(xué)對EMS的認(rèn)識

1.1 研究現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性婦科疾病，此病雖然屬于“良性腫瘤”，但患者卻需長期忍受慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)、食欲不振和不育癥等并發(fā)癥對生活工作的影響[5]。故本病臨床治療主要著重于緩解患者癥狀，促進(jìn)其受孕。EMS的西醫(yī)臨床治療手段主要有口服激素和手術(shù)治療為主，其中以手術(shù)(腹腔鏡為主)去除病灶最為徹底，可較完美地去除較明顯的病灶(如巧克力囊腫等)，但對于病灶較小、位置隱匿的EMS來說，僅依靠腹腔鏡觀察較為局限，病灶去除不徹底會導(dǎo)致本病術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[6]。郎景和教授[7]提出的“在位內(nèi)膜決定論”表示，與正常人子宮內(nèi)膜相比，EMS患者隨經(jīng)血逆流進(jìn)入盆腔的子宮內(nèi)膜細(xì)胞“生命力”較為頑強，更容易種植在盆腔、卵巢上。而這種存活率高的原因可能是因為其凋亡水平低下。故激素或手術(shù)治療均無法改變EMS患者病灶的凋亡異常，患者體內(nèi)子宮內(nèi)膜細(xì)胞“生命力”依舊較強，仍然存在“經(jīng)血逆流”現(xiàn)象，這是本病復(fù)發(fā)率較高的根本原因。近些年學(xué)者對EMS發(fā)病的相關(guān)因素研究主要包括雌孕激素受體、免疫、炎癥、自噬、凋亡、血管形成等。其中凋亡作為調(diào)控細(xì)胞的生長、侵襲、死亡等過程的典型程序性死亡方式，近些年對其研究較為深入。

1.2 凋亡在EMS中的研究現(xiàn)狀

凋亡最早是由KERR首次提出，并表示凋亡是細(xì)胞停止生長和有絲分裂，由半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶(Caspase)激活，在基因調(diào)控下進(jìn)入死亡程序，屬于程序性死亡的一種。其特點是清除衰老或者受損細(xì)胞的同時對周圍組織損傷最小[8]。凋亡與細(xì)胞增殖需要保持在一定水平上，細(xì)胞數(shù)量維持相對恒定，機體才能正常運行。通常凋亡水平會受到負(fù)向調(diào)節(jié)因子(激素、生長因子等)和正向調(diào)節(jié)因子(Puma、Bax、Noxa等)的作用而起伏[9]。子宮內(nèi)膜是一種依賴雌激素、孕激素調(diào)控的組織，已有研究工作發(fā)現(xiàn)，增殖期與分泌期早期子宮內(nèi)膜功能層細(xì)胞凋亡較低，分泌晚期和月經(jīng)期凋亡較高[10]。子宮內(nèi)膜的凋亡機制仍在不斷探索，有研究證明增殖期子宮內(nèi)膜可能是通過Bcl-2抑制凋亡，Bcl-2在子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)呈周期性變化，在增殖后期達(dá)到高峰，而在分泌后期和月經(jīng)后期下降[11]。子宮基底層中抗凋亡蛋白Bcl-2表達(dá)較多，而死亡受體Fas和Caspase-3在子宮內(nèi)膜功能層表達(dá)較多[12]。這也證明子宮基底層比較穩(wěn)定，這與子宮內(nèi)膜的功能生物學(xué)特性非常吻合。因EMS子宮內(nèi)膜組織在除宮腔以外的部位種植，此過程涉及到了子宮內(nèi)膜細(xì)胞的播散、侵襲和生長，而細(xì)胞凋亡與細(xì)胞的增殖、生長、死亡相關(guān)，故近些年多從凋亡機制方面進(jìn)行研究[13-14]。

2 中醫(yī)學(xué)對EMS的認(rèn)識

中醫(yī)多以癥狀命名疾病，故中醫(yī)典籍中并沒有子宮內(nèi)膜異位癥的病名，但根據(jù)EMS病因及癥狀可以將本病歸于“痛經(jīng)”“不孕癥”“月經(jīng)不調(diào)”或“癥瘕”等范疇。《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[15]中將EMS分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、濕熱瘀結(jié)和腎虛血瘀六種證型，這種分型相對較為全面。但患者癥狀往往比較復(fù)雜，中醫(yī)證型分類在不斷拓展，更多的證型也相繼被報道[16]，但最終不同分型皆與血瘀相關(guān)，臨床用藥多是活血化瘀止痛為主，再根據(jù)不同證型加減用藥。從1990年開始就以“血瘀證”作為EMS的中醫(yī)病名，奠定了EMS的病理實質(zhì)。故學(xué)者普遍認(rèn)為EMS的主要病機為血瘀，次要病機為寒凝、氣滯、腎虛、痰濕等。EMS的早期癥狀為經(jīng)期腹痛、腰痛或性交痛。根據(jù)疼痛性質(zhì)主要分為“不通則痛”的實性疼痛和“不榮則痛”的虛性疼痛。鑒于瘀血阻滯沖任胞脈為其主要病機，故疼痛多為實性。中醫(yī)通過整體調(diào)理，在臨床治療中可有效緩解患者因EMS引起的痛經(jīng)[17-19]；能夠有效促孕[20-23]；可減少EMS術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)[24-25]；整體調(diào)理，緩解內(nèi)異癥其他并發(fā)癥[26]。

“天人合一”是《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于人與大自然整體觀的總結(jié)，故自然氣候環(huán)境也會對疾病的證型有所影響。如北方地區(qū)多為寒涼之地，有學(xué)者[27]認(rèn)為長期生活在寒冷氣候下的女性，易感寒邪，包括先天之寒、胎傳之寒和后天之寒,寒邪乃潛伏性的，伏于體內(nèi)，逐漸積聚，受外邪誘而發(fā)之，并提出提出的“伏寒傷腎，致瘀損絡(luò)”理論。而居住于南方悶熱潮濕之地的學(xué)者[28]在治療EMS時，沿用羅元愷經(jīng)驗，認(rèn)為EMS乃離經(jīng)之血，瘀結(jié)沖任胞脈，除使用活血化瘀藥，也會加入行氣活血，軟堅散結(jié)之品，以便更好地消除病灶。女性本身就是多虛多瘀的體質(zhì)，女子以肝為先天，又以血為用，血常不足，氣常有余，故女性更容易伴有肝氣郁滯，繼而導(dǎo)致沖任不暢，瘀血阻滯。胞宮位于下焦，濕邪重濁黏滯，易趨于下，常引起濕熱與血結(jié)于下焦，最終導(dǎo)致濕熱瘀阻。中醫(yī)對于本病的治療主要以去除病灶，調(diào)理氣血陰陽，使得臟腑功能正常，經(jīng)絡(luò)暢通。很多有實驗證明中醫(yī)治療EMS也會通過促凋亡作用緩解疾病，因此研究中醫(yī)理論與細(xì)胞凋亡之間顯得格外重要。

凋亡是一種死亡機制，細(xì)胞通過基因調(diào)控死亡，使細(xì)胞進(jìn)行更新迭代。生物的進(jìn)化需要機體不斷更新細(xì)胞，并清除感染、受損和一些多余的細(xì)胞，此過程存在于普遍的真核細(xì)胞中，是維持細(xì)胞和組織穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵機制。而這種穩(wěn)態(tài)與中醫(yī)的“陰陽平衡”理論不謀而合。葛金文等[29]認(rèn)為細(xì)胞增殖屬“陽”，細(xì)胞凋亡屬“陰”，增殖與凋亡之間的平衡也是陰陽需要達(dá)到的和諧，即《內(nèi)經(jīng)》：“陰平陽秘，精神乃治”。世間萬物都有陰陽兩種屬性，在細(xì)胞的生長和死亡方面，同樣適用。從中醫(yī)的宏觀思維到西醫(yī)的分子細(xì)胞的微觀世界，現(xiàn)代中醫(yī)也需要找尋平衡點，利用現(xiàn)代技術(shù)，發(fā)現(xiàn)和研究中醫(yī)藥。

3 中醫(yī)治療EMS與凋亡相關(guān)研究

中醫(yī)在治療本病多以活血化瘀藥物，并根據(jù)辨證分型配伍行氣、溫經(jīng)、補腎、祛濕等中藥，進(jìn)行扶正祛邪，調(diào)和陰陽。近些年多項關(guān)于中醫(yī)治療EMS的研究從凋亡方向出發(fā)，對臨床觀察和體內(nèi)體外實驗進(jìn)行驗證分析，發(fā)現(xiàn)中藥在治療EMS中有促凋亡作用。

3.1 中醫(yī)治療EMS與凋亡相關(guān)通路的研究

影響凋亡的上游通路主要包括PI3K/Akt/mTOR信號通路，NF-κB信號通路和p65信號通路，以上通路的激活可以抑制自噬，故需要抑制PI3K/Akt/mTOR信號通路，NF-κB信號通路和p65信號通路促進(jìn)凋亡水平上升。故在中醫(yī)治療EMS中，也有觀察此通路的表達(dá)情況。

國醫(yī)大師班秀文教授將活血化瘀藥中加入利濕藥，得出經(jīng)驗方蠲痛飲，已被大家所采納運用臨床中濕瘀互結(jié)的內(nèi)異癥患者。張亞萍等[30]使用EMS模型大鼠研究蠲痛飲作用機制，發(fā)現(xiàn)蠲痛飲中高劑量組均可以通過下調(diào)PI3K/Akt/mTOR通路蛋白，從而抑制上皮間質(zhì)細(xì)胞活性，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，治療子宮內(nèi)膜異位癥。黃艷輝等[31]使用自體內(nèi)膜移植建立EMS大鼠模型，檢測發(fā)現(xiàn)模型組大鼠在位和異位內(nèi)膜中Akt、mTOR的RNA和蛋白量顯著高于于對照組，運用溫經(jīng)止痛方治療后的模型組大鼠在位、異位內(nèi)膜中Akt、mTOR中mRNA以及蛋白表達(dá)含量明顯低。證明溫經(jīng)止痛方可以通過抑制Akt/mTOR通路治療子宮內(nèi)膜異位癥。宋曉婕等[32]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過內(nèi)異方高中劑量組治療EMS大鼠，其大鼠子宮內(nèi)膜NF-κB和p65的表達(dá)顯著降低，且顯著降低了盆腔沖洗液中TNF-α、IL-1β、IL-2、IL-6炎性因子的表達(dá)。因NF-κB降低可以抑制炎性因子分泌。梁瑞寧等[33]在裸鼠子宮內(nèi)膜異位癥模型中研究平?jīng)_降逆方對于EMS的治療作用，發(fā)現(xiàn)與模型組相比，平?jīng)_降逆方干預(yù)后的EMS模型鼠中血管生成減少，病灶縮小，電鏡下凋亡小體增加，凋亡率也增加，且病灶中TNF-α、IL-8表達(dá)量顯著降低。中藥人參提取物經(jīng)研究也有促凋亡作用。人參皂苷Rg3[34]作用后的離體培養(yǎng)子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞p65及IL-8、cIAP-2的表達(dá)均下降，證明人參皂苷Rg3可能通過NF-κB通路促進(jìn)凋亡，治療子宮內(nèi)膜異位癥。

3.2 中醫(yī)治療EMS對凋亡相關(guān)因子的研究

影響凋亡水平的蛋白分兩類，一類抑制凋亡蛋白，如Bcl-2在EMS中研究較多；一類為促進(jìn)凋亡蛋白，如Fas、Caspase-3在EMS中研究較多。EMS中凋亡水平較低，故Bcl-2在內(nèi)異癥病灶表達(dá)較高，而治療后應(yīng)該有所降低；Fas、Caspase-3在內(nèi)異癥病灶中表達(dá)卻與Bcl-2相反。

周華等[35]也使用大鼠EMS模型觀察補腎活血中藥單獨使用，以及聯(lián)合丹那唑治療EMS大鼠子宮內(nèi)膜Fas、Bcl-2的變化，研究者使用免疫組化法檢測中藥組、中西醫(yī)結(jié)合組異位內(nèi)膜中Fas顯著高于模型組，而Bcl-2顯著低于模型組，且用TUNEL法檢測中藥組、中西醫(yī)結(jié)合組異位內(nèi)膜凋亡率明顯高于模型組。李傲等[36]發(fā)現(xiàn)加味三棱丸可以顯著降低EMS大鼠在位內(nèi)膜中雌激素的分泌，且有一定的劑量依賴，同時隨著計量增多，其凋亡率也不斷增加，故加味三棱丸可能通過減少雌激素分泌促進(jìn)凋亡。祛異康也是可以提高Bax，降低Bcl-2。EMS在模型大鼠在位和異位內(nèi)膜組織中的表達(dá)促進(jìn)凋亡，縮減病灶，緩解癥狀。肖新春等[37]發(fā)現(xiàn)宮瘤消膠囊可以通過調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax表達(dá)治療子宮內(nèi)膜異位癥，與模型組比，宮瘤消膠囊治療后的EMS模型動物病灶中Bcl-2蛋白表達(dá)明顯降低，Bax明顯增加，且Bax/Bcl-2比值增加。中藥異位寧[38]在臨床中治療效果很好，在動物試驗中，也表現(xiàn)出高劑量中藥異位寧干預(yù)的EMS大鼠模型異位病灶中Bcl-2蛋白表達(dá)量相對于模型組來說有所降低，而促凋亡蛋白Fax、Caspase-3表達(dá)量增多。內(nèi)異止痛湯[39]可以提高EM模型大鼠卵泡細(xì)胞質(zhì)量，促進(jìn)卵丘顆粒細(xì)胞凋亡，且與對照組比較，顆粒細(xì)胞內(nèi)Bcl-2表達(dá)降低，且Bax蛋白陽性表達(dá)率顯著增加。陳思等[40]研究羅氏內(nèi)異方可使異位內(nèi)膜明顯變薄、固有層間質(zhì)萎縮，異位內(nèi)膜中高劑量組Bcl-2蛋白表達(dá)明顯下降，Bax蛋白稍升高。周華等[41]將EMS在位異位內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞原代細(xì)胞分離培養(yǎng)，中藥消瘤方高劑量組干預(yù)后的在位異位基質(zhì)細(xì)胞凋亡率顯著增加，同時增殖率也顯著增加，比西藥孕三烯酮組凋亡率相對增加更多。

近些年對于中藥提取的單體作用機制也多有研究，楊俊云[42]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡術(shù)后使用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的患者與對照組相比，臨床有效率和痛經(jīng)癥狀緩解程度較好，且使用丹參酮ⅡA磺酸鈉的患者血清Bcl-2水平降低,Bax、Caspase-3水平升高,預(yù)后良好。張瑜等[43]對中藥提取物紫草素對EMS大鼠模型凋亡的影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對比模型組大鼠，中高劑量組可以顯著增加病灶部位的凋亡率，并提高Bax、降低Bcl-2的表達(dá)量，其中以高劑量紫草素變化最為明顯。時光等[44]研究子宮內(nèi)膜異位癥可能引起顆粒細(xì)胞凋亡，進(jìn)而使得卵泡閉鎖，卵巢功能下降以至不孕。中藥活血補腎序貫療法可以顯著降低顆粒細(xì)胞的凋亡，增加竇前卵泡與竇狀卵泡的數(shù)量，增加受孕機會。

4 小結(jié)

子宮內(nèi)膜異位癥西醫(yī)治療以激素、手術(shù)治療為主；中醫(yī)治療以活血化瘀為主，并配合行氣散結(jié)溫經(jīng)化濕藥物。但不同治療方法經(jīng)研究均在治療EMS中具有促凋亡作用。中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的主要辨證為寒凝血瘀，氣滯血瘀，腎虛血瘀，痰濕瘀阻等。有很多經(jīng)方在子宮內(nèi)膜異位癥中也很有效果，如少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。后家醫(yī)者多有自擬方，使用活血化瘀相關(guān)中藥，如活血止痛藥——川芎、延胡索、五靈脂等；活血調(diào)經(jīng)藥——丹參、紅花、桃仁、益母草、澤蘭、雞血藤等；活血療傷藥——血竭；破血消癥藥——三棱、莪術(shù)、穿山甲等。以上藥物在治療EMS中均有很好療效。實驗已證實上述藥物均可通過促進(jìn)凋亡抑制EMS病灶增殖。除活血藥物外，醫(yī)家也常使用溫補腎陽、扶助正氣藥物，這類溫補藥物常具有提高免疫力、改善局部微環(huán)境、發(fā)揮抗炎等作用。

中醫(yī)藥在EMS的治療作用還需要結(jié)合現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)不斷研究，除了可以在EMS中研究其促凋亡作用，還可以在焦亡，血管生成等方面進(jìn)行探索。但中醫(yī)理論與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)等存在差異，中藥成分復(fù)雜，單味中藥提取物多，多靶點協(xié)同作用，研究較為困難，臨床中難以選用安慰劑對照組，未來需要進(jìn)一步在微觀實驗等現(xiàn)代科學(xué)實驗方法中探索其治療機制。