劉 旭 劉明偉 楊 萍

1.昆明市延安醫(yī)院感染科,云南昆明 650051；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，云南昆明 650032；3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，云南昆明 650032

不明原因發(fā)熱（fever of unkown origin，F(xiàn)UO）是臨床上較難診斷的疾病，引起FUO的主要原因仍然是多種病原體感染[1]，也有結(jié)締組織病、腫瘤或其他（藥物熱、偽熱）及病因不明引起的發(fā)熱[2]。部分感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）以發(fā)熱為主要癥狀[3]，易診斷為不明原因發(fā)熱導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)有效地治療而延誤治療。本次研究以我院50例感染性心內(nèi)膜炎患者為研究對(duì)象，分析臨床特征與診治經(jīng)過(guò)，分析其漏診誤診的原因，以期為該類(lèi)患者臨床診治提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集昆明市延安醫(yī)院感染科、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科和心內(nèi)科2016年6月至2020年1月以不明原因發(fā)熱收住確診的感染性心內(nèi)膜炎的患者共50例，均符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男32例（64.0%）、女 18例（36.0%），平均年齡 43.5（19～68）歲。

1.2 FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合參考文獻(xiàn)[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為住院患者；②符合FUO標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，至少經(jīng)過(guò)l周深入細(xì)致的檢查仍不能明確的一組疾??；③均符合Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院即確診的感染性心內(nèi)膜炎患者；②不伴感染性心內(nèi)膜炎的其他發(fā)熱患者。

1.4 細(xì)菌培養(yǎng)

50例患者入院后均常規(guī)進(jìn)行病原菌血培養(yǎng)，對(duì)高度懷疑亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔45 min采集1套血培養(yǎng)，采集3套標(biāo)本，送入我院微生物室行細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.5 資料收集

收集患者的臨床資料、臨床表現(xiàn)、入院首次檢測(cè)的血常規(guī)、ESR、CRP、PCT水平、血培養(yǎng)及心臟彩超結(jié)果。

1.6 治療方法

1.6.1 內(nèi)科治療 所有患者入院時(shí)均給予抗感染治療，在未明確病原菌前采取頭孢類(lèi)抗生素或左氧氟沙星治療，一旦血培養(yǎng)呈（+）者即按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取合理、有效、敏感抗生素進(jìn)行抗菌治療。

1.6.2 外科治療 ①中度以上瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全，符合瓣膜外科手術(shù)指征，伴或不伴心臟瓣膜贅生物形成。②先天性心臟病伴有心臟瓣膜贅生物形成。③瓣周漏、瓣周或主動(dòng)脈竇部膿腫、破潰。④對(duì)于抗感染治療無(wú)效，持續(xù)高熱；出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重改變，心力衰竭；贅生物過(guò)大，出現(xiàn)或很大可能即將出現(xiàn)栓塞事件采用手術(shù)治療。術(shù)后依據(jù)血培養(yǎng)、贅生物培養(yǎng)結(jié)果或臨床經(jīng)驗(yàn)選擇敏感抗生素抗感染治療。

1.7 治療效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

①臨床痊愈：體溫正常、臨床表現(xiàn)減輕、血培養(yǎng)復(fù)查呈（-）、超聲檢查提示贅生物縮小或消失、治療結(jié)束后無(wú)復(fù)發(fā)；②顯效：病情好轉(zhuǎn),但臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查中尚未全部恢復(fù)正常；③有效：病情有所改善,但尚不夠顯著；④無(wú)效：用藥3 d后病情無(wú)改善甚至加重、惡化。

1.8 誤診的判斷

回顧性分析患者的病史、臨床檢驗(yàn)、影像資料，重點(diǎn)分析患者從初次發(fā)熱到疑診為IE的就診經(jīng)歷，從中發(fā)現(xiàn)被醫(yī)師忽略的具有早期診斷價(jià)值的線(xiàn)索。在Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)中，主要或次要標(biāo)準(zhǔn)在患者就診過(guò)程中被醫(yī)師忽視的情況，當(dāng)患者出現(xiàn)符合IE疑診的條件時(shí)，醫(yī)師意識(shí)到（未忽視）存在IE的可能，認(rèn)為是未誤診；未意識(shí)到（忽視）存在IE的可能，認(rèn)為是誤診。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

50例患者體溫波動(dòng)于38～41℃，均反復(fù)發(fā)熱超3周，最長(zhǎng)1例患者反復(fù)發(fā)熱達(dá)半年。有心臟瓣膜病患者8例（16.0%），先天性心臟病患者 4例（8.0%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

50例患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，伴心臟雜音6例（12.0%），脾腫大 8例（16.0%），心力衰竭 4例（8.0%），栓塞10例（20.0%），貧血12例（24.0%），關(guān)節(jié)疼痛4 例（8.0%），皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)4例（8.0%），Janeway損害2例（4.0%），Osler結(jié)節(jié)2例（4.0%），杵狀指2例（4.0%）。因50例患者均以發(fā)熱就診，在診療過(guò)程中各科室醫(yī)師均未意識(shí)到感染性心內(nèi)膜炎的存在。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

50例患者中，白細(xì)胞（8.47±3.54）×109/L，白細(xì)胞＞ 10×109/L 25例（50.0%）；血紅蛋白（109.63±36.09）g/L，輕中度貧血 16例（32.0%）；C-反應(yīng)蛋白升高30例，占60.0%，檢測(cè)值為13.4～142.8 mg/L；將鈣素原（PCT）升高6例，占12.0%，檢測(cè)值為1.80～47 pg/L；血沉（ESR）升高6例，占12.0%，檢測(cè)值為25～47 mm/h；尿潛血陽(yáng)性6例（12.0%）；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性30例，占60.0%、陰性20例，占40.0%。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中，葡萄球菌8例，占16.0%；鏈球菌14例，占28.0%；腸球菌2例，占4.0%；革蘭陰性桿菌4例，占8.0%。胸部CT未見(jiàn)異常。B超檢查發(fā)現(xiàn)脾大8例，占16.0%。

2.4 超聲心動(dòng)圖

50例患者均行超聲心動(dòng)圖檢查確診，50例患者均發(fā)現(xiàn)贅生物，其中二尖瓣贅生物12例（24.0%），主動(dòng)脈瓣贅生物18例（36.0%），三尖瓣贅生物6例（12.0%），心內(nèi)膜贅生物6例（12.0%），同時(shí)累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣4例（8.0%），肺動(dòng)脈瓣贅生物2例（4.0%），二尖瓣和主動(dòng)脈贅生物2例（5.0%）。

2.5 誤診情況

本組50例患者初次就診于多個(gè)科室并診斷均為其他疾病。本組誤診科室包括心血管內(nèi)科4例（8.0%），急診醫(yī)學(xué)科12例（24.0%），感染科12例（24.0%），呼吸科 8例（16.0%），風(fēng)濕免疫科6例（12.0%），神經(jīng)內(nèi)科4例（8.0%），血液科4例（8.0%）。而從初次發(fā)熱到首次進(jìn)行感染性心內(nèi)膜炎診斷中的平均時(shí)間為31（13～182）d。誤診為上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），結(jié)締組織病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺結(jié)核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），腦栓塞4例（8.0%），下肢動(dòng)脈血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%）。50例患者均經(jīng)心臟彩超發(fā)現(xiàn)心臟贅生物確診。

2.6 治療結(jié)局

50例患者中接受內(nèi)科藥物治療8例（16.0%），好轉(zhuǎn)6例（12.0%），死亡2例（4.0%）；外科手術(shù)治療40例（80.0%），36例（72.0%）好轉(zhuǎn)；放棄治療2例（4.0%）。

3 討論

發(fā)熱是較為常見(jiàn)的臨床癥狀之一，國(guó)內(nèi)學(xué)者多將其分為急性非感染性發(fā)熱、急性感染性發(fā)熱和其他三類(lèi)[6]，如感染性發(fā)熱常見(jiàn)于各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體等引起的感染；血液系統(tǒng)疾病多見(jiàn)于淋巴瘤、白血病、惡性組織細(xì)胞病等；結(jié)締組織疾病多見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等疾??；多種惡性腫瘤均可導(dǎo)致發(fā)熱。而目前研究認(rèn)為引起急性發(fā)熱最多見(jiàn)的原因是細(xì)菌感染，其次是病毒感染[7]。多數(shù)患者有明確的發(fā)病原因及典型的癥狀體征，較易做出診斷。但有部分患者病史復(fù)雜，體查也無(wú)明顯異常體征,就診時(shí)以發(fā)熱為唯一癥狀。在這項(xiàng)研究中，50例患者均出現(xiàn)了發(fā)熱，50例患者中，患者白細(xì)胞升高25例，C-反應(yīng)蛋白升高30例，將鈣素原（PCT）升高4例，胸部CT未見(jiàn)異常，B超檢查發(fā)現(xiàn)脾大8例，這些檢驗(yàn)資料均無(wú)特異性，故50例患者除了發(fā)熱外，無(wú)典型的癥狀與體征，被誤診為上呼吸道感染16例（32.0%），下呼吸道感染8例（16.0%），結(jié)締組織病6例（12.0%），尿路感染4例（8.0%），肺結(jié)核4例（8.0%），血液病2例（4.0%），腦栓塞4例（8.0%），下肢動(dòng)脈血管栓塞4例（8.0%），脾栓塞2例（4.0%），同時(shí)也在多個(gè)科室誤診如急診科、感染科、呼吸科等。50例患者給予常規(guī)抗感染治療無(wú)明顯效果，才考慮感染性心內(nèi)膜炎可能，行心臟彩超檢查確診。

50例患者病程較長(zhǎng)，而從初次發(fā)熱到首次進(jìn)行IE診斷的平均時(shí)間為31（13～182） d。在外院已行血常規(guī)、血生化、胸片、胸部CT檢查均未能明確病因，故入院診斷為FUO。FUO是感染科常見(jiàn)的疑難病癥之一，其病因復(fù)雜，除了發(fā)熱常缺乏其他典型的癥狀和體征，涉及多學(xué)科，臨床表現(xiàn)不同，在臨床上通常被誤診導(dǎo)致病情延誤。有研究發(fā)現(xiàn)采用多種手段檢測(cè)FUO，確診率高達(dá)91.8%[8]。既往較多研究顯示感染性疾病是引起FUO的主要原因,而腫瘤、結(jié)締組織疾病是發(fā)熱待查的主要原因。因此，被誤診的50例患者中，仍然首先考慮感染性因素，給予抗感染治療，效果不佳，進(jìn)一步行心臟彩超確診。

發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎患者常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，且大多數(shù)為高熱[5]。在此項(xiàng)研究中50例患者均出現(xiàn)不同程度的高熱，患者在病史中也未能提供有先天性心臟病的病史，未有明顯心力衰竭的表現(xiàn)，導(dǎo)致誤診，在給予常規(guī)抗感染治療效果不佳，行心臟彩超提示心臟瓣膜病患者8例（14.0%），先天性心臟病患者4例（8.0%）。因此，對(duì)于長(zhǎng)期FUO的患者、不管有無(wú)心臟基礎(chǔ)疾病患者，都應(yīng)該盡早完善經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，排外有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎。

瓣膜贅生物脫落易導(dǎo)致多臟器栓塞。臨床常見(jiàn)的有肺栓塞、腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時(shí)也是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀[9-11]。在此項(xiàng)研究中，50例患者中有10例患者出現(xiàn)了栓塞，未考慮感染性心內(nèi)膜炎，診斷為腦栓塞4例，下肢動(dòng)脈血管栓塞4例，脾栓塞2例。因此，臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞尤其伴有發(fā)熱時(shí)應(yīng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

長(zhǎng)期以來(lái)草綠色鏈球菌被認(rèn)為是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌[12-14]。在此項(xiàng)研究中，50例患者細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中，葡萄球菌8例（16.0%），鏈 球 菌 14例（28.0%），腸 球 菌 2例（4.0%），革蘭陰性桿菌4例（8.0%）。在這項(xiàng)研究中，血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的28例患者，也被誤診為呼吸道及尿路等部位的感染，未考慮感染性心內(nèi)膜炎，延誤了患者治療。

研究表明，積極手術(shù)治療預(yù)后明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療[15-17]。在此項(xiàng)研究中，50例患者中外科手術(shù)治療 40 例（80.0%），36 例（72.0%） 好轉(zhuǎn)。

綜合上述這些情況，首先臨床醫(yī)師在遇到不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)提高對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識(shí)，當(dāng)臨床遇到發(fā)熱患者同時(shí)伴有原有心臟基礎(chǔ)性疾?。徊幻髟虻男呐K功能受損的表現(xiàn)；機(jī)體多發(fā)性栓塞如動(dòng)脈栓塞、腦栓塞、肺栓塞、顱內(nèi)出血及感染性動(dòng)脈瘤等血管系統(tǒng)表現(xiàn)；有淤血、淤斑、腎功能受損及關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)；有貧血及低蛋白血癥等消耗性疾病表現(xiàn)都要考慮到感染性心內(nèi)膜炎可能。臨床上約1/3的感染性心內(nèi)膜炎患者以動(dòng)脈栓塞為首發(fā)癥狀，主要與贅生物的脫落有關(guān)[18]。其次，仔細(xì)查體與詢(xún)問(wèn)病史，對(duì)于不明原因發(fā)熱的患者，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和查體,如既往有無(wú)心臟病及心臟雜音等，有助于確診。第三，加強(qiáng)臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的認(rèn)識(shí)，不斷提高心臟聽(tīng)診技能，以免遺漏診。第四，及時(shí)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查如C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率及血培養(yǎng)等檢查。第五，對(duì)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱的患者應(yīng)及時(shí)行心臟彩色多普勒檢查。

總之，感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)多樣且不特異，容易誤診、漏診，對(duì)于不明原因反復(fù)發(fā)熱患者應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史與查體，及早進(jìn)行血培養(yǎng)及心臟彩超檢查，排外感染性心內(nèi)膜炎，以減少感染性心內(nèi)膜炎的誤診，延緩治療時(shí)間，治療仍以外科手術(shù)治療效果較好。