魯?shù)A睿

Mendelson綜合征又稱為“化學(xué)性肺炎”或“胃酸吸入性肺炎”，最早是Mendelson醫(yī)生在產(chǎn)科全身麻醉中觀察到的一種并發(fā)癥，即患者誤吸無菌高酸性液體胃內(nèi)容物后不久或2～4 h后出現(xiàn)“哮喘樣綜合征”，呈發(fā)紺、呼吸困難，后可出現(xiàn)肺水腫、胸膜下出血、散在肺氣腫等表現(xiàn)[1]。但此后，該綜合征廣泛用于描述誤吸高酸性液體物質(zhì)，包含膽汁或其他藥劑[2]，且不局限于其發(fā)生在全身麻醉過程中。

1 原因與機(jī)制

1.1 發(fā)生Mendelson綜合征的原因

1.1.1 麻醉 誤吸在手術(shù)中的發(fā)生率為1/9 000，急診手術(shù)中發(fā)生率為1/600[3]。誤吸相關(guān)事件致死病例占麻醉死亡病例的20%，而誤吸的死亡率便已高達(dá)50%～70%[4]。防止反流誤吸的正常生理機(jī)制包括食管下括約?。↙ES）、食管上括約肌（UES）及喉部反射[5]。在圍麻醉期，各方面影響正常機(jī)制發(fā)揮作用的因素都可能導(dǎo)致反流誤吸：如，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)，擇期手術(shù)患者禁飲禁食時(shí)間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，急診手術(shù)患者不能準(zhǔn)確判斷胃內(nèi)容物情況；麻醉管理時(shí)，誘導(dǎo)中氣道梗阻、用肌松藥后氣流正壓設(shè)置過高、喉鏡刺激、醫(yī)師手法等；以及影響括約肌功能的藥物，如琥珀膽堿擁有肌肉松弛作用等[6]。

1.1.2 患者 自身有胃食管交接處的缺陷，如胃食管反流性疾病，便會影響該處正常的生理功能致易發(fā)生誤吸[7]；妊娠的產(chǎn)婦，由于子宮增大、胃內(nèi)壓增高，尤其是孕酮水平的增加會改變相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)位置、降低括約肌張力[8]，而增加反流誤吸率。

1.2 損傷發(fā)生的機(jī)制

1.2.1 肺損傷 在Mendelson后，Thomas做了大鼠實(shí)驗(yàn)表明，吸入鹽酸（pH 1.25）后會出現(xiàn)特征性雙相反應(yīng)：第一階段是酸對氣道上皮的直接腐蝕作用，在吸入后1～2 h達(dá)到峰值。第二階段是中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)，于吸入后4～6 h發(fā)生[9]。還有研究表明，中性粒細(xì)胞聚集及活性氧釋放是肺損傷的主要致病因素；另外，多種因子，包括趨化因子、補(bǔ)體等也參與了損傷過程[10]。之后會由于滲出等出現(xiàn)肺水腫，患者咳出粉紅色泡沫痰，而無大面積肺不張或縱隔移位[1]。另，受累肺野可聞及哮鳴音及啰音。

1.2.2 其他 低氧血癥：Wynne等[11]提出Mendelson綜合征發(fā)生低氧血癥主要是因?yàn)榉闻菝?xì)血管通透性增加、表面活性物質(zhì)改變、氣道反射性關(guān)閉所致的肺水腫、肺不張等。心：早期會出現(xiàn)心動過速。而后期可出現(xiàn)心力衰竭，是因?yàn)辂}酸致細(xì)支氣管痙攣及其周圍充血和滲出反應(yīng)，干擾了正常的肺內(nèi)循環(huán)，從而導(dǎo)致心力衰竭[1]。

2 預(yù)防治療

2.1 預(yù)防

預(yù)防發(fā)生Mendelson綜合征，主要在于預(yù)防誤吸。擇期手術(shù)患者須結(jié)合患者病情的具體情況囑以其術(shù)前禁飲禁食時(shí)間，保證胃處于排空狀態(tài)以減少反流誤吸，但不可過長[12]。而對于急診患者，時(shí)間通常較為緊急，無法確認(rèn)胃內(nèi)狀況，有研究提出可以通過胃部超聲圖像計(jì)算胃竇橫截面積以確認(rèn)胃腔狀態(tài)，并且此操作可以完成超過90%患者的胃排空情況，且擁有實(shí)時(shí)、簡便等特點(diǎn)[13]。

對于較特殊的妊娠患者，目前尚未將懷孕列為誤吸一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[14]，但不能因此忽視妊娠患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對于有吞咽功能障礙的患者，有研究表明，使用門德爾松訓(xùn)練法與后續(xù)科學(xué)護(hù)理結(jié)合，可以有效地減少誤吸的發(fā)生[15]。

如何更好地堿化胃液是自Mendelson提出以來一直被研究的問題，因?yàn)楸晃敕蝺?nèi)的酸性物質(zhì)會致使肺水腫及肺泡損傷[16]，而預(yù)防性地應(yīng)用抗酸劑，如檸檬酸鈉，可以相對提高胃液pH以減少相應(yīng)損傷；H2受體拮抗劑，如胃泰美，可拮抗胃壁細(xì)胞膜H2受體，減少胃酸分泌[17]，從而相對升高pH。有研究表明，將抗酸劑與H2受體拮抗劑聯(lián)合使用較單獨(dú)使用抗酸劑更為有效[18]。但也有研究表明，pH＞2.5的液體胃內(nèi)容物吸入后也有較顯著的損傷[19]。

采取的麻醉方式可以進(jìn)行改進(jìn)。研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)中，將之前采用的全身麻醉方式更改為椎管內(nèi)麻醉方式，包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯及硬脊膜外阻滯，有效地降低了Mendelson綜合征的發(fā)生率[18]。醫(yī)生的操作技術(shù)也應(yīng)當(dāng)受到重視。有研究表明，誤吸病例除涉及急診患者外，還涉及見習(xí)的麻醉醫(yī)師[20]，所以，重視見習(xí)醫(yī)生的訓(xùn)練與實(shí)踐也十分重要。

2.2 治療

當(dāng)確定有反流誤吸時(shí)，如有明確吸入史、出現(xiàn)明顯臨床癥狀體征時(shí)，一般應(yīng)使患者處于頭低位且將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止持續(xù)誤吸、加重病理反應(yīng)，并通過吸引裝置吸出反流物，并視具體情況予以解痙藥、抗生素，且支持呼吸。一病例報(bào)道顯示，麻醉誘導(dǎo)期出現(xiàn)反流誤吸后按照此流程處理可以及時(shí)使患者轉(zhuǎn)危為安[21]。

但Mendelson綜合征是僅無菌性內(nèi)容物誤吸，應(yīng)該與有菌性物質(zhì)誤吸加以區(qū)別，后者引發(fā)的肺炎常稱為細(xì)菌性肺炎。理論上，Mendelson綜合征患者不需要使用抗生素，因?yàn)椴o細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，而細(xì)菌性肺炎患者需要常規(guī)使用抗生素。如，Lozada等[22]不贊同Westerfield等[23]所發(fā)的病例報(bào)告中使用抗生素以治療吸入性肺炎。但有數(shù)據(jù)表明，3%～26%的Mendelson綜合征患者在恢復(fù)期間可以出現(xiàn)繼發(fā)性的肺部感染[24]，如此使用抗生素預(yù)防就顯得十分必要，正如Raed等[25]所描述的：應(yīng)“以防萬一”地針對Mendelson綜合征患者使用抗生素。

另外，必要時(shí)采用（支）氣管灌洗可以顯著緩解患者癥狀，可使用生理鹽水進(jìn)行灌洗，直至吸出液的pH接近灌洗液為止。有一例攝入有機(jī)磷農(nóng)藥后發(fā)生Mendelson綜合征的病例報(bào)道顯示，支氣管灌洗確可以使出現(xiàn)該綜合征的患者快速康復(fù)[26]。

Mendelson綜合征初始在產(chǎn)科麻醉中被發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為是高酸性無菌胃內(nèi)容物誤吸后發(fā)生的反應(yīng)綜合征。后來普遍認(rèn)為高酸是引起急性肺損傷十分重要的因素，但也有學(xué)者提出質(zhì)疑，即pH＞2.5的胃液被吸入同樣會造成嚴(yán)重肺損傷[19]，這尚需大量研究試驗(yàn)證明，且提出其相對應(yīng)的治療方法。對于Mendelson綜合征的預(yù)防與治療已有較明確的應(yīng)對方式，但針對該綜合征靶向治療的藥物尚無廣泛的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用，也許是未來的研究重點(diǎn)。