唐景瀟，劉斯文，蕭瑋澤，李華南，2，王金貴，2*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD），是一種發(fā)生于兒童早期的廣泛性發(fā)育障礙，以社會交往障礙、言語和非言語交流缺陷、興趣狹窄和行為刻板等為主要臨床特征，俗稱“自閉癥三聯(lián)癥”［1］，約有70%的ASD 患兒伴有學(xué)習(xí)和記憶等認知能力低下［2］。此外，ASD還表現(xiàn)出許多優(yōu)勢特征，如孤島能力和優(yōu)異的機械記憶等［3］。在2011年美韓聯(lián)合的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本病患病率高達2.64%［4］。2015年美國疾病控制和預(yù)防中心公布的數(shù)據(jù)顯示，每45 名美國兒童中就有1 名自閉癥患者［5］。據(jù)統(tǒng)計2014年我國ASD 患者已超過1 000萬。但由于ASD病因不明，且具有高度病因異質(zhì)性，目前仍然缺少有效的干預(yù)方法［6］。而國內(nèi)對其研究也是從近十年才開始對ASD 的研究才逐漸深入，相關(guān)文獻亦開始大量涌現(xiàn)［7］。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對孤獨癥譜系障礙的認識

時至今日，ASD的病因和機制尚不明確，目前公認該病的發(fā)病由遺傳、環(huán)境和生物因素等共同作用所致［8］。有研究認為［9］ASD 可能與大腦神經(jīng)元的數(shù)量及腦電異常有關(guān)，而人們的精神意識不單單與大腦有關(guān)，還和“第二大腦”——“腸腦”密切相關(guān)。相關(guān)研究證實［10］，腸道菌群與腦之間的聯(lián)系可以影響免疫、代謝、神經(jīng)及行為，一般以腸腦軸、腸腦肽及中醫(yī)“情志”等為基礎(chǔ)理論，通過腸－腦相關(guān)網(wǎng)絡(luò)，互相作用，相互影響。此外，郝波等［11］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦抑郁等不良情緒及缺乏母子交流可能對小兒行為發(fā)育造成一定影響。

目前雖然還沒有研發(fā)出治療ASD 的特效藥，但是研究出一些能緩解癥狀的藥物，如鹽酸氟苯丙胺、氟哌啶醇等。此外還有一些心理療法，如行為療法，游戲療法和最新出現(xiàn)的三明治療法、動作療法、海豚療法及高壓氧療法［12］等。

2 中醫(yī)學(xué)對孤獨癥譜系障礙的認識

隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們也逐漸認識到中醫(yī)治療的優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)中并無“孤獨癥譜系障礙”“孤獨癥”“自閉癥”等病名，而是把其歸屬于“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，本病多有腎精虧虛，心竅不通，肝失條達，病位雖在腦，但與心、肝、腎密切相關(guān)，亦有人認為本病與“使道不通”有關(guān)［13］。雖小兒較少出現(xiàn)“因病而郁”，但其臟腑嬌嫩，形氣未充，某些情志刺激易對小兒產(chǎn)生巨大影響，因此小兒情志疾病不能簡單與成人相比［14］?！毒霸廊珪分姓f：“小兒肝氣未充，膽氣最怯，凡耳聞驟聲，目視驟色，雖非大驚卒恐，亦能怖其神魂?！薄对S氏幼科七種》亦提到：“其有喪父喪母，悲哀憂慮而成病者。有忽然斷乳，思乳不成而得病者?！闭f明小兒雖少有七情六欲，但其完善的條件反射能引起相應(yīng)的心理活動，導(dǎo)致小兒出現(xiàn)心理障礙。

目前的中醫(yī)治療方法主要有口服中藥、針灸推拿、耳穴治療和綜合療法等，總體可分為兩大類，即中醫(yī)內(nèi)治法和中醫(yī)外治法。由于某些患兒服藥困難，因此中醫(yī)外治法為本病提供了另一條思路。

3 孤獨癥譜系障礙的中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法對于孤獨癥譜系障礙的應(yīng)用主要集中在針刺、推拿、耳穴等方面，近年來，除上述常規(guī)治療外，功法、五行音樂、五行心理及藥浴療法也逐漸被運用，在臨床中，除單純運用一種外治方法外，亦常以一種方法為主，同時配合其他外治法綜合運用，以增強療效。

3.1 針刺治療

針灸是中醫(yī)療法中比較常見的一種手段，各種類型的特色針法豐富了本病的治療。但由于某些針刺手法及火針等手段的刺激比較大，因此患兒及家屬對此接受程度不高，這也使針灸治療本病有一定的局限。

3.1.1 特殊針法

針刺療法是ASD 最常用的治療方法，臨床中靳三針等特殊針法較常規(guī)針法應(yīng)用更為廣泛。靳三針中腦三針、顳三針、智三針可以益智健腦、協(xié)調(diào)運動，舌三針可改善舌肌運動，因此尤其對智力障礙、語言障礙患兒臨床療效顯著［15－17］。此外，何金華等［18］通過對69 例ASD 患兒的研究發(fā)現(xiàn)，湖湘五經(jīng)配伍針刺能明顯提高ASD 患兒語言及認知能力。李諾等［19］通過觀察發(fā)現(xiàn)，十三鬼穴針刺能有效地改善孤獨癥譜系障礙患兒智力、語言及行為異常。

3.1.2 頭針治療

中醫(yī)學(xué)認為ASD病位在腦，其行為障礙、語言障礙等多與腦竅失神有關(guān)，頭針療法可以通過刺激頭部穴位達到通經(jīng)活絡(luò)、益髓健腦的作用。劉戀君［20］通過83 例ASD患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，互動式頭針療法配合音樂教育療法能減輕ASD患者的臨床癥狀，提高其社交及認知能力。凡偉等［21］通過對256例語言發(fā)育遲緩的ASD患兒的臨床療效研究發(fā)現(xiàn)，焦氏頭針配合智九針對語言發(fā)育遲緩患兒有較好的臨床療效。趙勇等［22］通過對68 例ASD 患者的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，林氏頭皮針對改善ASD 患者個人社交及異常行為方面具有較好的療效。

3.1.3 穴位注射

穴位注射又稱“水針”，是將藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一類新型針刺手法，臨床常選復(fù)方麝香注射液、奧拉西坦注射液等藥物。方艷等［23］認為穴位注射與針刺相結(jié)合，可充分發(fā)揮藥液與腧穴的協(xié)同作用，改善ASD 患兒的行為問題，促進ASD 患兒功能改善與康復(fù)。張寧勃等［24］研究發(fā)現(xiàn)穴位注射配合針刺療法總有效率高于單純康復(fù)訓(xùn)練療法。趙寧俠等［25］研究發(fā)現(xiàn)，穴位注射配合眼針及康復(fù)訓(xùn)練治療其臨床有效率高于單純康復(fù)訓(xùn)練治療，認為穴位注射配合眼針可以改善孤獨癥兒童目光交流障礙、提高注意力。

3.1.4 火針療法

火針療法是將燒紅的針尖迅速刺入穴內(nèi)并立即拔出的一種方法。巴宗韜等［26］將50 例ASD 患者隨機分為兩組，治療組采用毫針速刺法結(jié)合火針治療，對照組采用康復(fù)訓(xùn)練，治療后發(fā)現(xiàn)，治療組CARS 評分中情感反應(yīng)評分和焦慮反應(yīng)評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），因此認為毫針速刺法結(jié)合火針能夠改善患者的情感反應(yīng)和焦慮反應(yīng)。

3.1.5 腹針療法

腹針療法是通過針刺腹部穴位，達到調(diào)理臟腑，改善情志的作用。薄智云［27］通過多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)腹針療法對于小兒憂郁傾向型、情感發(fā)育障礙型及大腦發(fā)育不良型ASD 患兒臨床療效較好，主要選穴為中脘、氣海、天樞、大橫等。同時認為母子同調(diào)解郁法對于憂郁癥傾向型自閉癥患兒的治療有積極的作用。

3.2 推拿治療

推拿手法作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)外治法手段，具有無痛、安全、高效等特點，其特有的安撫效應(yīng)是其他外治手段所沒有的。本病除了有社交障礙、興趣狹窄、情緒不穩(wěn)定等神志方面的問題外，也存在言語、運動障礙、行為刻板等肢體問題，而推拿手法不僅能夠調(diào)神，更能夠通過局部操作來調(diào)節(jié)各個方面的問題，對于本病的整體調(diào)節(jié)具有獨特優(yōu)勢。

3.2.1 常規(guī)推拿療法

對于ASD患兒來說，小兒推拿這種無痛且?guī)в邪矒嵝再|(zhì)的治療手段對于穩(wěn)定患兒情緒，調(diào)和五臟六腑以綜合性治療各種伴隨癥狀有明顯的療效。張建國等［28］研究發(fā)現(xiàn)小兒推拿治療兒童自閉癥，具有提高患兒言語、認知能力，智力及穩(wěn)定情緒的作用。賀蘇等［29］研究發(fā)現(xiàn)捏脊療法可緩解患兒恐懼感，舒緩情緒，推拿骶部穴位可快速改善大小便自理功能，通過穴位刺激還可改善小兒消化功能。亦有研究顯示［30－31］，小兒推拿結(jié)合針刺優(yōu)于單純針刺療法療，可有效改善患兒自理能力，大大提高臨床療效。

3.2.2 特殊推拿法

除常規(guī)推拿手法外，有部分醫(yī)生采用特殊推拿手法對本病進行治療，臨床療效亦佳。卿小娟等［32］通過研究口腔按摩聯(lián)合語言訓(xùn)練對26 例ASD 患兒發(fā)音的影響發(fā)現(xiàn)，口腔按摩聯(lián)合語言訓(xùn)練可以有效改善自閉癥患兒發(fā)音。丘麗華等［33］將70 例自閉癥患兒隨機分為觀察組和對照組，各35 例。對照組采用常規(guī)行為和教育干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上輔助中醫(yī)推拿陽明經(jīng)治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組治療總有效率為80%，明顯高于對照組的57.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 耳穴治療

耳穴又稱反應(yīng)點，是分布于耳廓上的腧穴，能夠反映人體內(nèi)臟或軀體的某些疾病，因此刺激耳穴，通過調(diào)節(jié)相應(yīng)的臟腑功能從而達到治療疾病的作用。刺激耳穴的主要方法有針刺、放血、貼壓、按摩等，臨床治療ASD時多以耳穴貼壓為主。唐必鳳等［34］研究發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓配合綜合療法治療自閉癥患兒可顯著提高自閉癥患兒的感覺、交往、語言及生活自理方面的能力。趙伊黎等［35］通過觀察24例自閉癥患兒治療前后孤獨癥行為評分發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓配合頭針可以提高自閉癥患兒的語言、交往、動作技能及生活自理能力。亦有研究顯示［36］耳穴貼壓配合頭針治療較單純常規(guī)頭針治療，在總有效率和孤獨癥行為量表評分上皆有明顯優(yōu)勢。

耳穴作為一種局部刺激，具有簡、便、廉、效的特點，通過刺激耳朵局部穴位，可以調(diào)節(jié)臟腑功能，改善本病的癥狀，因其對患者的疼痛刺激較小，容易被接受，但是臨床很少單獨應(yīng)用該方法，大多與其他療法聯(lián)合使用，臨床效果更佳。

3.4 藥浴療法

藥浴療法是指在水中直接加入中藥的煎湯或浸液，或直接用中藥蒸氣或熏洗的一種防治方法。趙寧俠等［37］通過對60 例ASD 患兒的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，治療后治療組（中藥藥浴及耳穴貼壓配合針刺、康復(fù)訓(xùn)練）的總有效率明顯高于對照組（針刺和康復(fù)訓(xùn)練），孤獨癥行為量表評分顯著低于對照組，因此認為中藥藥浴配合耳穴貼壓對ASD 患兒異常行為改善有較好的效果。該方法通過中藥藥液或蒸汽對皮膚的刺激，能夠緩解患兒某些癥狀，但臨床中也是大多與其他療法聯(lián)合使用，單獨應(yīng)用者甚少。

3.5 功法治療

張文柳［38］將40例ASD 患兒隨機分為兩組，對照組給予基礎(chǔ)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，治療組給予“健身氣功五禽戲”訓(xùn)練，連續(xù)治療6 個月后，研究結(jié)果顯示兩組孤獨癥行為量表、兒童孤獨癥評定量表均有改善，但在前庭覺和觸覺改善方面治療組均優(yōu)于對照組。因此認為五禽戲治療ASD 有一定的療效，且無嚴重不良反應(yīng)。中醫(yī)傳統(tǒng)功法治療本病具有副作用小、廉價簡便等特點，但是在治療時，要求患兒具有較大的自律性才能完成該訓(xùn)練，而本病患兒大多具有行為障礙，因此對于該療法的推廣多有局限。

3.6 音樂、心理療法

中醫(yī)素來就有情志致病之說，特別是對于神志類疾病而言，完備的五行生克制化的理論體系為疾病的整體論治提供了良好的基礎(chǔ)。黃凌一［39］通過對80例ASD患兒研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)五行音樂聯(lián)合針刺推拿的療效明顯優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練效果，可明顯改善發(fā)育程度，提高社會適應(yīng)力。李諾等［40］通過研究亦認為中醫(yī)五行音樂配合針灸推拿療法在改善ASD兒童交流及智力方面的效果明顯優(yōu)于結(jié)構(gòu)化教育治療，認為中醫(yī)五行音樂配合針刺推拿能較好地改善患兒的自閉癥狀及提高智商、語言能力。有研究發(fā)現(xiàn)［41］，中醫(yī)心理治療是綜合性調(diào)腦益智的方法，它基于中醫(yī)五行理論，以情志相勝法為藥引，通過移精變氣法、開導(dǎo)勸慰法等方式，來疏肝氣、通心竅、怡神健腦，促進ASD患者腦功能和神經(jīng)發(fā)育，有助于其語言表達能力和智力的發(fā)展，從而提高患者智力及其融合環(huán)境能力、拓寬興趣范圍、改善社交障礙。

音樂及心理療法作為一種調(diào)節(jié)情志的方法，能夠舒緩患兒及家屬的身心，改善緊張焦慮狀態(tài)，中醫(yī)特有的五行生克制化理論，可以指導(dǎo)音樂、心理等進行多臟調(diào)節(jié)，緩解癥狀，增強情志抒發(fā)，然此類方法亦多與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，以達到理想療效。

4 小結(jié)

孤獨癥譜系障礙（ASD）逐漸成為讓人們?nèi)找嬷匾暤囊活惣膊?，ASD的出現(xiàn)不僅對患兒本身，而且對患兒家庭產(chǎn)生巨大的影響，日本自閉癥專家白崎研司提出自閉癥需要早發(fā)現(xiàn)早治療，2～6 歲是最佳治療期，盡早的干預(yù)能夠不同程度地控制和改善本病癥狀，乃至自力更生地工作生活［42］。對于各類中醫(yī)外治手段而言，針灸具有針刺手法種類多，療效明顯等優(yōu)勢，但是其強烈的刺激量會令患兒對該方法產(chǎn)生抵觸感，患兒哭鬧時亦不利于神氣的調(diào)節(jié)；耳穴、藥浴、功法、音樂、心理等療法具有痛苦小，易于操作等特點，但是臨床中多聯(lián)合應(yīng)用，過程相對復(fù)雜，所需時間較多；而推拿作為一種臨床常見的治療手段，其作用輕柔，無痛苦，易為患兒所接受，其特有的安撫作用對患兒的身體和心理皆有一定的效果，故而值得在臨床大力推廣。中醫(yī)“謹守病機，各司其屬”，中醫(yī)外治法通過各類獨特的治療手法，為ASD 患者提供了更多值得嘗試的選擇，因此，運用中醫(yī)外治法治療ASD 患兒，對其功能恢復(fù)有著極其重要的作用。