周維，葛惠玲，王棟

缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy，ION）是由于供應視神經動脈的后睫狀動脈發(fā)生急性循環(huán)障礙所導致的視神經損害。臨床分為前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性視神經病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION）。研究[1]顯示，有多種誘發(fā)本病的全身危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等，通過管理全身疾病來控制ION 的發(fā)生和發(fā)展已經得到公認，但均未在改善視功能方面取得可觀的療效。本文旨在中醫(yī)學“肝開竅于目”“一切血證總不外理肝”的理論指導下，試探討肝在ION 中的作用，為中醫(yī)治療提供新的思路。

1 肝與目的關系

1.1 經脈相連

目系是眼球內連于腦的脈絡，相當于視神經及視神經在腦內的傳導通路?！鹅`樞經》[2]載：“肝足厥陰之脈……上頏顙，連目系，上出于額與督脈會于顛?！薄度彘T事親》[3]載：“惟足厥陰肝經，連于目系而已?！薄蹲C治準繩·雜病·七竅門》[4]又云：“目珠者，連目本，目本又名目系，屬足厥陰肝經也。”眾多古代醫(yī)籍均從經絡循行的角度闡述了肝經與目的關系。十二經脈皆與目有一定的聯系，唯有肝脈是本經直接連于目系。

1.2 肝氣疏泄通調于目

“司疏泄者，肝也”。肝主疏泄與情志暢達有著密切的聯系，情志活動需氣血來養(yǎng)，然而氣血正常運行，必求之于肝，進而肝達情暢。肝主疏泄，使全身氣機通而不滯、散而不瘀不郁。其性升發(fā)，氣機條達經脈通利，推動血液運行，將氣血精微上輸于目，從而目得所養(yǎng)。

1.3 肝主藏血濡養(yǎng)于目

《諸病源候論》[5]云：“肝候于目而藏血，血則營養(yǎng)于目?！薄稖夭l辨》[6]云：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)。血足則柔，血虛則強?！薄秾徱暚幒穂7]載：“肝中升運于目輕清之血，乃滋絡之血也……目為陽竅，其位最高，血中非輕清之品不能上達滋養(yǎng)?！蹦繛楦沃[，肝藏血，肝血由肝經上注于目，而維系目之明視萬物的功能。

2 ION 與肝的病因病機

視網膜中央動脈從眼球后方穿入視神經，經眼球的視神經至眼底，分支營養(yǎng)視網膜等結構。視盤表面視網膜神經纖維層的血供主要來自視網膜中央動脈系統(tǒng)，而其深部由篩板前區(qū)至篩板的血供主要由睫狀后短動脈提供[8]。發(fā)病機制方面，現代醫(yī)學[9]認為，該病的發(fā)生可能與視盤低灌注有關，主要是睫狀后短動脈的供血不足。遠端睫狀后短動脈交界處阻塞，影響了視盤周圍的分支灌注，進而導致視網膜神經節(jié)細胞凋亡和繼發(fā)性視神經損傷。亦有研究[10]指出，同型半胱氨酸升高是AION 的發(fā)病機制，同型半胱氨酸可促進睫狀后動脈粥樣硬化，導致血管腔狹窄，進而引起其供應的視乳頭篩板前區(qū)和篩板的供血不足[11]。

中醫(yī)學將ION 歸為“暴盲”“目系暴盲”“視瞻昏渺”的范疇。其病機不外乎虛實兩端。實則為情志不暢等，由情志刺激致使肝氣失于疏泄影響脾胃升降失常；嗜食肥甘厚味、過度飲酒，痰濁內生，導致肝絡中血液瘀滯。虛為年老久病、陰虛火旺、肝腎不足等，氣血虧虛，導致肝藏血乏源，目系失于濡養(yǎng)導致缺血性眼病[12]。在此病機指導下，因肝生理功能異常致ION 的原因主要歸納為如下三點：（1）肝火上炎?！秾徱暚幒韧舛险摗穂13]曰：“肝之怒，怒則火動痰生，痰火阻隔肝膽脈道，則通光之竅遂閉”。肝經連于目系，肝經火熱迫血妄行，血液循經上逆，而致血液瘀積于上，目中脈絡瘀阻，故驟然盲無所見。（2）肝郁氣結。肝喜條達而惡抑郁，氣機以通為順，氣行則血行。肝氣郁結，疏泄失調，氣機阻滯，則血行不暢，可致氣滯血瘀。血不利則水濕內生，形成水濕、瘀血等病理產物，又可為病理因素阻滯目中脈絡。（3）肝血不足。目得血則能視，其正是足厥陰肝經所主也。肝為血海，血運周身，臟腑器官得到肝血的滋養(yǎng)才能發(fā)揮生理功能。肝血不足，目系濡養(yǎng)乏源，是故瞑也。以上三點，分析了肝在病理狀態(tài)下導致目系失于濡養(yǎng)。此病機與西醫(yī)的視盤出現低灌注而致ION 的發(fā)病[14]有著類似的病理基礎。

3 治療原則

凡目疾者，從肝臟及肝經論治往往多有良效。本病與肝經氣血關系密切，通過疏通肝氣，暢通肝絡，為氣血運行提供良好的循環(huán)基礎。徐放明等[15]采用fMRI 技術，研究表明針刺肝經的五腧穴可激活腦內相關區(qū)域，佐證視覺功能與肝經密切相關。

3.1 治肝首調肝之郁

肝喜條達惡抑郁，郁可阻滯氣機，氣失條達，痼疾從生。費伯雄在《醫(yī)方考》[16]云：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”故而疏肝必先解郁，解郁必以理氣，氣行則郁行，郁解肝以達。陳麗[17]證實口服自擬中藥肝和湯聯合耳穴貼壓治療高血壓類非動脈炎性前部缺血性視神經病變療效確切，其中肝和湯具有平肝疏肝之效，可明顯改善患者視力，有效擴大視野。趙愛紅等[18]采用開郁導滯法治療肝郁型ION，治療后血液黏稠度得到明顯改善，并且有效的促進視盤水腫和出血的吸收?？梢?，針對由肝郁所致的ION應當疏肝解郁，調暢氣機。疏其血氣，肝得條達，而致平和。首調肝之郁，從而有效控制病情發(fā)展。

3.2 治肝清降肝之火

《血證論》[19]載：“有怒氣傷肝，肝火橫決，血因不藏”。歷代醫(yī)家皆提到肝為剛臟，內寄相火，相火妄動，則灼燒陰液，郁而化熱，迫血妄行。肝用陽，肝陽易升，肝火易沖，治以清肝泄熱，降其亢逆之火，復其條達之性。醫(yī)家用清肝瀉火法治療肝火旺盛的此類疾病，均取得了很好的療效。臨床上常用的穴位是攢竹、睛明、陽白、太陽、球后、風池、光明、太沖等[20]。攢竹、睛明等眼周穴位，可改善局部血液循環(huán)。風池是膽經與陽維脈的交會穴，祛肝膽火。光明為膽經絡穴，聯絡肝經，治療眼部疾患。太沖為肝經原穴，可導肝膽之火下行。諸穴配伍，可通經活絡，清肝明目。綜上，采用清肝泄熱，導熱下行的治法，治療由肝火所致的ION 可復目竅的清利。

3.3 治肝調肝血為本

肝體陰，以血為養(yǎng)。《審視瑤函》[13]曰：“目主氣血，盛則玄府得通利，出入升降則明，虛則玄府不能出入升降而昏”。肝為血海，血藏之于內，肝藏之血直接影響眼的視覺功能，故而以血為本，肝血充沛，雙目得以明視。文婷等[21]研究養(yǎng)血行血方，此法補血與行血并存，因此能有效改善眼底的微循環(huán)，視神經血供，提高視力，改善視野，保護視功能。韋企平[22]總結ION 的治療經驗中，針對血瘀型常采用活血通絡方加減，血虛型采用歸脾湯加減。綜上所述，血液運行全身，周流不休，是臟腑活動的物質基礎，通過補血活血治療ION，為視覺功能的發(fā)揮提供物質之源。

4 病案舉隅

李某，女，58 歲。2019 年6 月18 日初診，主訴“左眼視物遮擋伴模糊1 年，加重1 周”?；颊咦栽V1年前出現左眼視物遮擋伴模糊，于當地醫(yī)院就診，診斷為“前部缺血性視神經病變”，予改善循環(huán)及營養(yǎng)神經藥物治療，自覺療效可，近1 周來因爭吵后上述癥狀加重。平素急躁易怒，伴頭暈，口苦，兩脅脹痛，睡眠欠佳。舌淡有瘀斑，脈弦。既往史：高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥物。血壓：132/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。眼科檢查：視力，右眼0.8，左眼0.12，眼壓，右眼13mmHg，左眼19 mm Hg。相對性傳入瞳孔障礙檢查：左眼RAPD（+），左眼視盤邊界欠清，動脈稍細反光增強，A:V=1:3，交叉征（+），視網膜見少許散在片狀出血和滲出，黃斑中心凹反射欠清。視覺誘發(fā)電位：左眼P100 波潛伏期延長，振幅下降。視野：左眼上方與生理盲點形成扇形缺損。眼眶及頭顱MRI：排除眶內及顱內占位病變。西醫(yī)診斷：左眼前部缺血性視神經病變。中醫(yī)診斷：左眼視瞻昏渺（肝郁血瘀）。治療原則：疏肝瀉火，活血化瘀。予中藥配合針刺、刮痧治療。方予青皮15 g、陳皮15 g、赤芍10 g、牡丹皮6 g、香附10 g、郁金10 g、川芎10 g、丹參10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、合歡皮10 g、甘草4 g，14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后服用。針刺穴位：百會、視區(qū)、雙側睛明、魚腰、絲竹空、太陽、合谷、太沖、行間。操作方法：睛明緩慢刺入，眼球酸脹為宜，不做行針手法；魚腰、絲竹空呈45°，斜刺0.5 寸，提插捻轉法。其余穴位均采用常規(guī)手法。視區(qū)、合谷、太陽加電針，留針40 min，每隔20 min 行針一次。每日一次。刮痧處方：背部、大腿肝經刮痧，三陰交、血海、太沖補泄兼施。背部、大腿行單向推法自上而下，局部操作20～30 次，太沖等穴行點按法至出現酸脹得氣感，停留5～10 s，反復10 余次。每隔5 d 操作一次。

二診（2019 年7 月3 日）：患者自訴左眼模糊感稍有改善，口苦、脅肋疼痛改善明顯。查體：左眼視力0.2，眼底水腫出血少許吸收。予上方去牡丹皮加白術10 g、山藥10 g 以健脾，使氣血化生有源。14 劑，用法同前。針刺，刮痧處方不變。

三診（2019 年7 月17 日）：患者視力提高，睡眠得到明顯改善，左眼視力0.3，復查視野，視野缺損較初診縮小，在二診方的基礎上去澤瀉、香附加熟地黃10 g、枸杞子10 g、菟絲子10 g 以養(yǎng)血生津，養(yǎng)肝明目。14 劑，服用同前。針刺，刮痧處方不變。

此后每個月復診，治法不變，據患者情況對方藥進行調整。

隨訪：隨訪6 個月，患者病情逐漸好轉，視力和視野不斷得到改善。

按語：患者平素情志易怒，暴怒傷肝，致肝火內盛，火熱灼津則血凝，血凝則血停，阻滯目中脈絡則視物模糊，清竅失養(yǎng)則頭暈，血液無以濡養(yǎng)心神則眠差。辨證為肝郁血瘀，治以疏肝泄火，活血化瘀。青皮疏肝理氣，善于解除肝之郁怒；陳皮理氣健脾燥濕，香附是疏肝解郁之良藥；澤瀉、茯苓利水滲濕；白芍補肝血之虛，柔肝緩急；丹參、郁金活血祛瘀；川芎為血中血藥，散瘀血而不留滯；合歡皮疏肝理氣，安神。二診、三診視力逐漸改善，眼底出血和水腫吸收?！捌橹型粒怨嗨陌?，固護后天之本，既可防止病邪來襲，又可增強正氣?？紤]患者更年期后，逐漸有肝腎虧虛之候，加以滋補肝腎，益精明目。針刺、刮痧以疏通肝經氣血。

5 小結

ION 的發(fā)病機制尚未達成共識，臨床上西醫(yī)治療該病的措施多種多樣，應用糖皮質激素、血管擴張劑、營養(yǎng)神經等方式。動物模型研究[23]發(fā)現，甲潑尼龍對NAION 具有治療作用，但治療效應未得到證實?；诓煌l(fā)病機制的治療方式，均未在改善視功能方面展現出較佳的效果，僅僅從管理和控制全身疾病和危險因素為切入點還遠遠不夠。從中醫(yī)學的角度分析，肝開竅于目，肝經上輸肝血于目，從而視覺功能得以正常的運轉?！爸嗅t(yī)解剖”為肝與目構筑了生理上的聯系，為從肝論治ION 奠定了理論基礎。

“氣為血之帥，血為氣之母”。氣血是肝生理功能得以發(fā)揮的基礎，因氣血失調為因，故補養(yǎng)肝血，疏肝理氣，疏肝祛瘀明目是主要治則。通過對肝的調節(jié)，間接的達到氣充、血行、瘀化的效果，從而實現對ION 的有效治療。中醫(yī)治療方式在某種程度上能改善視神經血供，提高視功能，相對安全。