孫道喜 王 楠 謝 林

1.南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)藥研究院，江蘇南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京 210000

椎間盤退變是一種常見的慢性、年齡等因素相關的退行性肌肉骨骼疾病，對社會健康造成極大負擔[1]。目前對于其發(fā)病機制尚無統(tǒng)一認識，治療多以緩解癥狀為主，嚴重時需手術干預。椎間盤退變屬于慢性腰腿痛的范疇，病名涵蓋中醫(yī)學“腰痛病”“痹證”等，祖國醫(yī)學對其精準辨證后對證施治，往往能起到良好的療效。陰陽理論是中醫(yī)理論中的核心思想，是指導歷代中醫(yī)大家診療疾病的基礎與基石。從陰陽理論角度出發(fā)探討椎間盤退變的發(fā)病機制及治療措施，構建中醫(yī)理論與微觀結構結合的橋梁，是從中醫(yī)微觀辨證角度指導椎間盤退變診治的新思路。

1 椎間盤退變的機制研究

椎間盤退變是引起慢性下腰痛的重要原因，是世界范圍內普遍存在的脊柱方面疾病，但是對于其退變機制仍不明確。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，對于椎間盤退變的認識逐漸深化。最初認為椎間盤退變是生物力學惡化引起的軟骨終板應力改變，導致營養(yǎng)通路的阻斷，引起椎間盤內環(huán)境的惡化，炎癥因子的產(chǎn)生，分解代謝與合成代謝功能失調，最終引起髓核細胞的凋亡、細胞外基質的減少，椎間盤高度的下降又將進一步影響腰椎生物力學的改變，最終加速退變。正如俞佳斌[2]認為椎間盤退變的發(fā)生、發(fā)展過程主要與過度機械負荷、髓核細胞的衰老和凋亡、髓核細胞外基質降解的增加、炎癥因子的增多、感染及遺傳等多種因素相關，而各因素之間又彼此相互影響，發(fā)病機制復雜。椎間盤的結構可以支撐身體運動并承受持久的外部機械壓力。故近年研究仍舊認為椎間盤退變起源于生物力學的損傷和撕裂[3]。椎間盤是由三個非血管器官組成，包括髓核、纖維環(huán)和軟骨終板，其營養(yǎng)供應及代謝途徑主要是通過軟骨終板的彌散途徑。終板內的血管芽是椎間盤營養(yǎng)物質交換的結構基礎，其破壞與椎間盤退變密切相關[4]。異常的應力易引起終板局部的鈣化，而椎間盤鈣化被認為是促進椎間盤退變的原因之一，其與軟骨內成骨、細胞化生、炎癥反應等因素引起的成骨細胞增多相關[5]。

在正常椎間盤中，細胞外基質處于不斷降解和合成的動態(tài)平衡中，基質降解酶與其抑制劑的表達失衡是椎間盤退變的重要原因之一[6]。營養(yǎng)的缺乏及代謝物質無法正常排出易引起諸如炎癥反應等在內的一系列生化異常，分解代謝的增加伴隨合成代謝的減少最終降低細胞外基質的含量。有學者認為椎間盤退變是一種慢性炎癥狀態(tài)，巨噬細胞是唯一能滲透進入封閉髓核的炎癥細胞，且巨噬細胞的數(shù)量與椎間盤退變程度呈正相關[7]，可見巨噬細胞在椎間盤退變中具有重要的地位。椎間盤是一個缺氧缺糖組織，而高血糖狀態(tài)、氧化應激的改變、肥胖、高血脂等均會引起細胞的凋亡，加重發(fā)生椎間盤退變的風險[8-10]。在椎間盤退變過程中，多數(shù)脂肪細胞因子通過與自身受體結合來激活多種信號傳導途徑，引起椎間盤內細胞增殖及凋亡失調、促炎及抗炎因子分泌紊亂，進而導致椎間盤內代謝失衡和初始炎癥環(huán)境的建立[11]。近期許多研究表明，椎間盤退變與遺傳因素有明顯關聯(lián)，非編碼RNA 在椎間盤退變發(fā)生過程中發(fā)揮一定的作用[12-14]。目前關于椎間盤退變的確切機制仍不清楚，以上總結考慮其與生物力學因素、細胞因子及炎癥介質、細胞營養(yǎng)缺乏及代謝紊亂、椎間盤細胞衰老、凋亡及遺傳等因素密切相關，可指導臨床治療。

2 陰陽學說與椎間盤退變的相關性

陰陽理論從古代發(fā)展至今，其作為中醫(yī)思想的基石對指導臨床診治疾病具有重要意義。椎間盤退變的發(fā)病機制同樣可以從陰陽理論的角度去加以闡述?！瓣庩枴钡母拍钭钤缫娪凇吨芤住は缔o》，其言“陰陽之義配日月”。可見陰陽分別對應月亮和太陽。《素問·保命全形論》云“人生有形，不離陰陽”，可見陰陽與生命活動密切相關?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩弧瓣庩栒?，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，體現(xiàn)治療疾病需平衡陰陽的觀點?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩弧爸敳礻庩査诙{之，以平為期”，可見疾病的根本在于陰陽失衡。《醫(yī)貫貶·陰陽論》所說“陰陽又各互為根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”。表明陰陽作為對立的雙方，仍需互根互用?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩弧搬t(yī)學一途，至精至微，古人立法立方，皆緣探得陰陽盈虛消長、生機化機至理，……發(fā)病損傷，即有不同，總以陰陽二字為主”，可見陰陽可作為治病之綱領加以使用。從陰陽理論出發(fā)可認為椎間盤退變的發(fā)病機制與其有著緊密的聯(lián)系。

2.1 陰陽屬性劃分

《素問·陰陽應象大論篇》中記載“陽化氣，陰成形”。一般來說，陽的屬性是向上的、運動的、溫暖的、活躍的等等；陰的屬性是向下的、靜止的、寒冷的、抑制的等[15]。在椎間盤中，生物力學方面脊柱動屬陽，靜屬陰，筋屬陽，骨屬陰。軟骨終板下血管增生為陰，減少為陽。終板鈣化中，成骨細胞為陰、破骨細胞為陽。椎間盤內環(huán)境中，分解代謝屬陽，合成代謝屬陰。而對于細胞因子而言，如基質金屬蛋白酶屬陽，則金屬蛋白酶組織抑制因子1 則屬陰?；蛲蛔?yōu)殛幹兄枺装Y因子則為陽中之陰。椎間盤負重增加為陰，負重減少則為陽。

2.2 陰陽的對立制約

陰陽雙方存在對立制約的關系。所謂的陰陽對立制約是指相互關聯(lián)的陰陽雙方彼此間存在差異或者斗爭、抑制、約束、排斥的關系[16]。椎間盤退變中陰陽雙方存在著對立制約的關系。脊柱生物力學的惡化是引起椎間盤退變的重要原因，多與劇烈運動、肥胖、長期負重相關，其中劇烈運動屬于陽太過，肥胖及負重屬于陰太過的病理變化。但是對于椎間盤退變的治療不是禁止其運動，而是建議其適當運動；對于肥胖的患者則應適當鍛煉，降低體重；對于長期負重的患者應減少負重。這些做法均是在穩(wěn)定陰陽的平衡?，F(xiàn)代研究也表明，在施加軸向負載之后，椎間盤的高度會逐漸降低，盤內的水分也會逐漸流失，而當這部分負載移除之后，椎間盤的高度會恢復，并且其內的水分也將重新獲得，而適當運動后降低的椎間盤高度，減少了物質擴散的距離，增加椎間盤特別是髓核的物質運輸[17]。軟骨終板的主要功能是保護椎體和椎間盤，并且對椎間盤提供營養(yǎng)，但是終板的這功能并不是協(xié)同的，而是對立統(tǒng)一的[18]。終板的結構致密且厚的特點，對于提供力學支撐并保護椎體和椎間盤而言較為有利，但是過密或者過厚的終板會直接影響椎間盤的營養(yǎng)供應，造成椎間盤的退變[19]。兩者看似相互矛盾，但根據(jù)目前的研究成果，生理狀態(tài)下的兩層終板滿足同時提供最大保護作用和最大營養(yǎng)作用，生理狀態(tài)下的兩層終板是終板的最優(yōu)狀態(tài)[20]。可見陰陽雙方對立制約的關系，而只有陰陽平衡才能維持椎間盤的生理狀態(tài)，當陰陽失衡，不管是陽或陰的增多或減少，則會引起對立面的減少或者增多，必然引起相應的病理變化。

2.3 陰陽的相互為用

對立的陰陽雙方尚存在著互根互用的關系。陰陽互根互用，即一切事物或現(xiàn)象中相互對立著的陰陽兩個方面，兩者是相互依存、互為根本，進而相互滋生、促進和助長的關系[21]。椎間盤作為脊柱的一部分，是整個脊柱生物力學結構的重要組成部分，而椎間盤內環(huán)境的改變是一個動態(tài)的過程，其中陰陽雙方即相互對立也相互為用。如生物力學產(chǎn)生的靜水壓對椎間盤髓核細胞可具有雙向調控作用：一方面，恰當?shù)撵o水壓壓力能促進髓核細胞的生長發(fā)育和成熟；另一方面，長期、不正確的力學負荷將會導致髓核細胞的凋亡，從而促進椎間盤組織的退變[22]?？梢娚锪W改變對髓核細胞可產(chǎn)生雙向調節(jié)的影響，其中就蘊藏著陰陽互根互用之理，以保持細胞的穩(wěn)態(tài)。椎間盤內環(huán)境中分解代謝與合成代謝既是對立的雙方，又是相互為用的整體，只有達到平衡狀態(tài)才有新的細胞生成，老的細胞凋亡。而椎間盤退變是一種陰陽失衡的過程，最終引起細胞外基質減少、髓核細胞的凋亡大于新生的病理狀態(tài)。

2.4 陰陽的消長平衡

陰陽相互制約又相互為用，兩方具有消長平衡的特性?！秲冉?jīng)》認為，陰陽的消長平衡，是指對立互根的陰陽雙方，在一定時間、一定限度、一定范圍內總是處于此消彼長、彼消此長的動態(tài)平衡狀態(tài)[23]。如細胞的生命活動符合中醫(yī)陰陽學說的運行規(guī)律，細胞的增殖與凋亡、新生與衰老、分裂與壞死等都蘊含著陰陽動態(tài)變化的內涵[24]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，成骨細胞負責骨基質的合成、分泌和礦化，破骨細胞負責骨基質的降解、吸收，可見成骨細胞為陰，破骨細胞為陽，兩者相互協(xié)調，形成陰陽的消長平衡[21]。軟骨終板應力的改變引起成骨細胞的產(chǎn)生增多而破骨細胞產(chǎn)生減少，而對應陰陽消長平衡的紊亂，引起局部的鈣化。椎間盤的老化和病變與椎間盤缺乏血液供應營養(yǎng)密切相關[25]，其與軟骨終板密切相關。然而在退變的終板上，研究者們觀察到了更豐富的神經(jīng)末梢和新生成血管的存在[26]。終板下的血管本是一個陰陽消長平衡的過程，不管是缺乏還是新生的神經(jīng)血管的長入均易引起椎間盤的退變。《素問·陰陽應象大論篇》記載：“壯火之氣衰，少火之氣壯?！庇袑W者認為生理狀態(tài)下新生血管以“少火”的身份參與組織重構和傷口修復；而在惡性腫瘤當中，血管新生表型則為“壯火”，屬病理之火，其實質是“陰火”[27]。故椎間盤退變引起的新生血管也應是屬于陰火的范疇?？梢婈庩柶胶鈶灤┳甸g盤生理的始終，當其發(fā)生退變或病變時，必然引起消長的陰陽雙方的失衡狀態(tài)。

3 陰陽學說指導下椎間盤退變的臨床治療思路

3.1 指導臨床辨證用藥

從中醫(yī)理論出發(fā)結合現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)椎間盤退變是一個陰陽失衡的過程。八綱辨證總分陰陽，可見陰陽理論在中醫(yī)理論中的重要性。椎間盤退變多病程較久，病機復雜，沒有明顯的陰虛或者陽虛之說，多虛實夾雜，本虛標實。退變性疾病與素體虛弱、外感風寒濕邪、外傷作用、慢性勞損及腎氣虛衰相關，以肝腎虧虛、氣血不足為疾病之本，以風寒濕邪外感、勞損為標[28]。椎間盤與椎體分陰陽，椎間盤內動靜的變化分陰陽，動態(tài)情況下血管、細胞的增多減少亦分陰陽，陰陽中仍有陰陽，生理情況下是一種陰陽平衡狀態(tài)。而椎間盤退變是椎間盤整體的改變，包括生物力學、血管改變、微環(huán)境的改變、細胞之間的改變等，它們錯綜復雜又彼此聯(lián)系，互為聯(lián)系又相互對立，彼此形成一個陰陽消長失衡平衡的病理狀態(tài)。故臨床辨證不能忽略陰陽的重要性，強調寒熱虛實的同時，應將陰陽理論貫穿疾病病因病機、理法方藥的始終。

3.2 指導臨床功能鍛煉

椎間盤退變屬于慢性筋骨病的范疇，肝主筋，腎主骨，椎體屬于骨的范疇，椎間盤以及附著于骨的肌肉軟組織均屬于筋的范疇。筋與骨是一對矛盾的統(tǒng)一體：筋為陽，骨為陰；筋主動，骨主靜；筋束骨，骨張筋；筋骨相互為用，形成《素問·生氣通天論》所言“骨正筋柔”的調和狀態(tài)，共同維持脊柱的平衡與功能[29]。從陰陽理論角度出發(fā)，椎間盤退變的患者需要適當?shù)倪\動，但不能劇烈運動，適當運動可以減少終板彌散距離，降低了物質的運輸時間，此外適當?shù)倪\用可以促進髓核細胞的生長與成熟。陰陽學說為適當?shù)墓δ芴峁┝藞詫嵉睦碚摶A，椎間盤退變的患者建議采用小燕飛功能鍛煉，具體方法：吸氣時緩緩達到燕飛姿勢，然后堅持1 個或幾個呼吸周期，最后在呼氣時緩緩恢復俯臥姿勢；在俯臥姿勢下休息合適的1 個或幾個呼吸周期，進行下一次鍛煉。鍛煉時間選擇以午睡及晚睡前為佳，鍛煉結束后不再起床活動，直接翻身開始睡眠。每天一般做2 組，每組做10～12 次。多可取得不錯的療效。

3.3 指導臨床微觀辨證

椎間盤退變是一個復雜的過程，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，對其病機認識逐漸深入，中醫(yī)可在宏觀辨證的基礎上加入微觀辨證，以進一步進行相關診治。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，椎間盤退變的患者影像檢查與癥狀并非存在絕對的關系，故從微觀辨證角度出發(fā)，運用陰陽理論去探索其病變以指導臨床診治具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學認識椎間盤退變多從生物力學、營養(yǎng)路徑、炎癥、遺傳、分子生物等角度出發(fā)，其中均蘊含著陰陽理論的失衡。從陰陽理論探討椎間盤退變，是對中醫(yī)微觀辨證的一種補充，亦是一種新的思路與方法。

4 小結與展望

椎間盤退變的機制復雜，至今尚無統(tǒng)一認識，但是查閱近幾年的文獻發(fā)現(xiàn)，生物力學、營養(yǎng)途徑、炎癥、氧化應激、葡萄糖、脂肪等引起的椎間盤退變均與陰陽失衡相關。而陰陽作為相互對立的兩方，尚能相互為用，彼此消長平衡。故從陰陽理論出發(fā)治療椎間盤退變，是對中醫(yī)微觀辨證的一種補充，可指導臨床相關辨證用藥及功能鍛煉具有重要意義。對現(xiàn)代醫(yī)學而言，從陰陽理論出發(fā)，指導科研工作者進行多靶點平衡機制的研究，在研究椎間盤退變機制時仍需重視相互對立的通路、細胞、細胞因子、基因等之間的關系。值得注意的是，目前從陰陽理論治療椎間盤退變的研究較少，中藥內服后引起椎間盤退變陰陽機制的改變及其細胞生理病理的變化仍需深入挖掘。本課題組也將進一步從生物力學、分子生物等角度探討椎間盤退變機制在陰陽理論中的具體體現(xiàn)。