韓云雨 孫江勇 柴仲秋 龐曉晨 周 冰▲

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301608；2.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，天津 300451；3.天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科教科，天津 300451

潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以黏液性血便、腹部疼痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)的慢性復發(fā)性疾病，主要特征為直腸及結腸的淺表黏膜層潰瘍，常伴有發(fā)熱、消瘦、關節(jié)炎等腸外癥狀[1]。病情輕重不等，病程反復遷延難愈，可長達十幾年甚至幾十年，病程＞15 年的患者發(fā)生結腸癌的風險高達20%[2]。中醫(yī)古籍中并無潰瘍性結腸炎之病名，其相關內容散見于“便血”“臟毒”“休息痢”“久痢”“痢疾”等疾病范疇[3]。仙方活命飲出自南宋名醫(yī)陳自明的《校注婦人良方》，君藥金銀花，既解氣分熱毒，又清血分熱毒，芳香透達，為治瘡瘍之要藥；當歸尾、赤芍、乳香、沒藥活血散瘀，消腫止痛，共為臣藥；白芷、防風通滯散結，外透熱毒，天花粉、貝母清熱化痰排膿，山甲、皂角刺通行經絡，透膿潰堅，均為佐藥；甘草清熱解毒，調和諸藥，煎藥時加酒一碗，借其通瘀而行周身，共為使藥。本方君、臣、佐、使配伍嚴謹，共奏清熱解毒療瘡、行氣活血、消腫止痛、清熱化痰排膿之功。歷代醫(yī)家?guī)煿挪荒喙?，以中醫(yī)辨證論治為理論指導，將仙方活命飲運用于各科疾病，拓寬其臨床應用范圍。仙方活命飲對潰瘍性結腸炎的治療也取得了顯著的效果。

1 仙方活命飲和潰瘍性結腸炎的關聯(lián)性研究

潰瘍性結腸炎發(fā)病原因尚未完全明確，多認為由環(huán)境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用導致，研究認為環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群的參與下，啟動了難以停止的、發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫及獲得性免疫反應，導致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經久不愈、炎性增生等病理改變[4]。中醫(yī)對潰瘍性結腸炎的認識以內科辨證論治理論為主導，將其分為大腸濕熱證、熱毒熾盛證、脾虛濕熱證、寒熱錯雜證、肝郁脾虛證、脾腎陽虛證和陰虛虧虛證等證型，分別施以芍藥湯、白頭翁湯、參苓白術散、真人養(yǎng)臟湯等加減變化對癥治療[5]。消化內鏡檢查下潰瘍處表現(xiàn)的出血、紅腫、糜爛等癥狀與中醫(yī)“癰”的紅、腫、熱、痛極其相似[6]，很多醫(yī)家從中醫(yī)的“內癰”“疽”“瘀”等方面立論，更多角度地探討潰瘍性結腸炎治療方法，潰瘍性結腸炎患者以腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重為主要臨床表現(xiàn)，《素問·癰疽第八十一》中論述癰疽的病因病機，不論寒熱，瘀久化熱形成熱毒，熱毒熾盛，血敗肉腐而成膿，醫(yī)家張錫純認為“腸中脂膜腐敗，由腐敗而至于潰爛，是以純下血水雜以脂膜，即所謂腸潰瘍也”。俞蕓等[7]以內癰立論，論治潰瘍性結腸炎的治療原則——急性發(fā)作期，清熱燥濕解毒消癰為主；緩解期，益氣健脾為本，活血化瘀貫穿始終。張聲生教授運用瘡瘍內治總則“消、托、補”三法分期治療，可有效改善潰瘍性結腸炎患者的臨床癥狀[8]?！动兛菩牡眉访枋鼍业谋憩F(xiàn)“其色白，其形平塌，濃水清稀，或致臭敗，神色痿憊”，張淵博等[9]認為潰瘍性結腸炎患者腸道黏膜多發(fā)糜爛或潰瘍，易出血，色紅而帶黑，上覆稀薄膿苔，其臨床表現(xiàn)更符合中醫(yī)外科中“疽”的特點，可多借鑒中醫(yī)外科疽的治療經驗。潰瘍性結腸炎病程纏綿，反復發(fā)作，顏德馨教授認為“久發(fā)、頻發(fā)之病從瘀”，久病入絡，血行不暢，瘀阻腸角，發(fā)為本病[10]。對潰瘍性結腸炎病機、治則的探討無論從“內癰”或是“疽”還是從“瘀”的角度，都以中醫(yī)的陰陽、氣血和局部辨證為綱，分析其本虛標實、熱毒熾盛、夾濕夾瘀、氣滯血凝之象。中醫(yī)辨證論治理論認為，病機相同，則治法相同，即異病同治。“內癰”“腸疽”乃生于臟腑的瘡瘍，“消、托、補”三法是瘡瘍內治法的總則，仙方活命飲作為消法的代表方劑，源自陳實功的《外科正宗》，具有清熱解毒，消腫散結，活血止痛之功。方中君藥金銀花味甘性寒、清熱解毒而不耗氣血，為“瘡瘍圣藥”，對難以愈和的潰瘍面有止痛、收口、起陷的作用，《洞天奧旨》認為“瘡瘍必用金銀花”。白芷、天花粉、皂角刺托毒排膿，為外科治療瘡瘍常用藥物，配合當歸尾、乳香、沒藥、赤芍等大量活血化瘀藥物使瘀血去而新血生，腐肉去而新肌生，有“行血則便膿自愈之義”，可加快潰瘍愈合。防風祛風勝濕，生甘草既可清熱解毒，又調和諸藥，諸藥合用共奏清熱解毒，排膿消癰，理氣和血之功，仙方活命飲的應用豐富了潰瘍性結腸炎的治療方法。

2 仙方活命飲治療潰瘍性結腸炎的機制研究

潰瘍性結腸炎發(fā)病機制十分復雜，目前尚未明確，普遍認為其與遺傳、環(huán)境和心理因素有關，機體的免疫應答失調，腸黏膜屏障的損傷等因素刺激其發(fā)生、發(fā)展[11]。潰瘍性結腸炎發(fā)病過程中，一些促炎因子和抗炎因子、基因、蛋白等表達失調，這些因素的改變可能是其病情發(fā)展易反復的主要原因[12]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，白細胞介素（interleukin，IL）-1、IL-6、IL-8、IL-17、IL-22、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等促炎因子能介導其發(fā)??；而IL-4、IL-10、轉化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）則是維持腸道免疫功能的抑炎因子，可以維持機體腸道的穩(wěn)態(tài)環(huán)境。仙方活命飲粉劑外用可有效上調患者血清TGF-β、表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）含量，促進創(chuàng)面的愈合[15]；其君藥金銀花水提取液可下調結腸炎小鼠血清中IL-1β、IL-6、IL-12、IL-17、TNF-α、γ 干擾素的含量，起到免疫調節(jié)的作用[16]。腸道菌群在腸道中形成重要的微生物屏障，并參與機體的免疫調節(jié)。研究顯示[17-18]，潰瘍性結腸炎患者的腸道菌群嚴重失調，有益微生物群如乳酸桿菌屬、梭菌屬和雙歧桿菌屬的豐富度大幅下降，而有害微生物如大腸埃希菌的比例則明顯增加。仙方活命飲中的君藥金銀花對大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、白念珠菌等有不同程度的抑制作用，還可以抗病毒、增強機體免疫力，抗血小板聚集、提高體內抗氧化能力[19-21]。研究發(fā)現(xiàn)[22]，乳香具有抗炎、抗菌、抗?jié)兊人幚碜饔?，沒藥具有抗炎、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、降血脂等藥理作用，乳香與沒藥配對使用，對抗新型隱球菌、銅綠假單胞菌起協(xié)同作用。賀國斌等[23]研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍性結腸炎患者的結腸組織中有微血栓形成，且手術切除難治性潰瘍性結腸炎患者的結腸組織中微血栓陽性率也較高；于萍[24]應用低分子肝素治療難治性潰瘍性結腸炎，臨床療效顯著，高度提示微血栓也可能是潰瘍性結腸炎的病理機制之一。研究顯示[25-26]，皂角刺中的皂角皂苷具有抗血栓形成、抑制凝血、改善微循環(huán)的作用，赤芍具有抗炎、抗菌和免疫活性，赤芍-當歸配伍使用可增強活血功效。另外，仙方活命飲處方的抗炎實驗[27]和體外抑菌實驗[28]結果顯示仙方活命飲能有效抑制二甲苯致小鼠耳廓的腫脹度并對糞腸球菌和金黃色葡萄球菌有明顯抑制作用。

綜上所述，現(xiàn)代藥理藥效研究（無論整體處方還是單味藥的藥理研究或是藥對配伍）表明仙方活命飲治療潰瘍性結腸炎的作用機制包括糾正腸道菌群紊亂，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)，調節(jié)免疫系統(tǒng)、抗氧化、抗血小板活性等多個靶點。

3 仙方活命飲治療潰瘍性結腸炎的臨床應用研究

治療潰瘍性結腸炎常用的西藥有氨基水楊酸類藥物、腎上腺皮質激素、微生態(tài)免疫調節(jié)劑和免疫抑制劑，以及現(xiàn)在發(fā)展的生物治療劑和干細胞療法，雖然起到了控制疾病的作用，但是大部分藥物副作用較大，價格昂貴[29]。外科手術治療創(chuàng)傷較大，且對患者的心理及以后的生活質量造成較大的影響[30]。中醫(yī)療法作為潰瘍性結腸炎治療的重要組成部分，有藥效安全、副作用小等優(yōu)點。仙方活命飲治療潰瘍性結腸炎的臨床報道多為單方加味或聯(lián)合槐花散復方口服，以中醫(yī)癥候療效、疾病療效、黏膜組織學評分和生活質量評分作為療效評價因素[31]。徐淑萍[32]、陳奕[33]用仙方活命飲加味治療慢性潰瘍性結腸炎，其中腹痛明顯加木香、枳殼，腹瀉加訶子、罌粟殼，里急后重加黃柏、黃連，膿血多加地榆、丹皮、側柏葉，臨床痊愈率＞50%，總有效率＞80%。仙方活命飲聯(lián)合槐花散口服治療熱毒熾盛型潰瘍性結腸炎后，患者疾病活動指數(shù)積分、結腸鏡積分和Mayo 指數(shù)評分改善程度優(yōu)于對照口服美沙拉嗪腸溶片治療，并能明顯降低疾病復發(fā)率，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）[34-35]。吳玉同[36]研究發(fā)現(xiàn)，應用仙方活命飲治療濕熱瘀滯型潰瘍性結腸炎，患者大便潛血、腹痛和肛門灼熱等次要癥狀得到明顯改善。

4 總結與展望

目前潰瘍性結腸炎發(fā)病機制尚未闡明，從中醫(yī)“內癰”“疽”“瘀”角度論治、靈活運用“消、托、補”三法為中醫(yī)藥治療潰瘍性結腸炎提供了新的思路。仙方活命飲是中醫(yī)之名方，不論是實驗研究還是臨床運用，都證明其用于治療潰瘍性結腸炎的效果確切。但筆者認為現(xiàn)有的研究報道缺少大樣本量的臨床觀察，疾病的臨床分型和中醫(yī)辨證闡述未能詳盡，從現(xiàn)有臨床報道來看，仙方活命飲更適合初發(fā)型和慢性復發(fā)型潰瘍性結腸炎，中醫(yī)辨證分型上更適合大腸濕熱證和熱毒熾盛證。中醫(yī)認為，潰瘍性結腸炎病理性質為本虛標實，而患者的脾虛、脾腎陽虛，病程日久而致的陰血虧虛等虛癥研究較少，但此類癥候的患者臨床占比不容忽視，中醫(yī)治療手段種類繁多，藥所不為，可以針之，針所不為，灸之所宜，針刺和艾灸通過刺激經脈，起到調氣血、平陰陽、扶正祛邪的作用，中醫(yī)針灸治療潰瘍性結腸炎有其獨特的理論指導和明確的臨床療效[37-38]，是否可以將仙方活命飲聯(lián)合針灸治療應用于潰瘍性結腸炎其他證型有待思考。中藥灌腸治療能夠使藥物直接作用于腸道黏膜，對患者腸黏膜起到修復和保護作用，有利于炎癥吸收和潰瘍愈合[39]。因此，是否可以將仙方活命飲灌腸，或口服再聯(lián)合其他灌腸藥來彌補其治療證型單一的問題。近年來，很多經典方劑的拓展應用受到廣大醫(yī)師推崇并能收到確切的臨床療效，醫(yī)師在中醫(yī)辨證論治理論指導下，個體化應用古方，成為很多難治性疾病的現(xiàn)代研究的優(yōu)勢。