黃星路 石 翔

吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首 416000

冠心病的發(fā)病率逐年升高，血運重建尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能夠明顯改善冠心病患者的生活質(zhì)量，是急性冠脈綜合征治療的重要方式[1]。我國人群急性冠脈綜合征病死率隨年齡增加而升高，80歲及以上人群急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率增加更為顯著[2]。老年冠心病患者同樣可以從早期、積極的PCI 中獲益，從而減少病死率和改善預后，年齡不能作為限制PCI的因素[3]。圍術(shù)期卒中是PCI術(shù)后少見但十分嚴重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，死亡風險很高，且將嚴重影響患者的生活質(zhì)量[4]。復雜高危冠脈病變患者在PCI術(shù)后并發(fā)腦梗死、心包填塞、冠脈破裂等急性緊急事件并不罕見，一旦發(fā)生往往需多學科合作救治[5]。因此，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對這類患者的預后有著十分重要的意義。本研究報道湘西自治州人民醫(yī)院老年病科收治的3例PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中患者，希望在今后的臨床工作中盡可能避免PCI術(shù)后并發(fā)嚴重栓塞事件，即便出現(xiàn)，也應做到早識別，早治療，盡可能提高患者的生活質(zhì)量。

1 病例資料

病例1：患者男性，71歲，因“胸悶、氣促3 天”于2018年11月9日入院，診斷為“急性心肌梗死”，因超過時間窗且患者無胸痛癥狀未行急診PCI，予雙抗血小板治療，2018年11月13日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化，術(shù)前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影示左主干及左前降支無狹窄，左回旋支中段60%彌漫性狹窄。右冠狀動脈遠段95%狹窄。于右冠狀動脈植入一枚BUMA 4.0 mm×25 mm 國產(chǎn)藥物支架，術(shù)中未訴不適，回病房后即出現(xiàn)左側(cè)肌力下降，左下肢肌力0級，左上肢肌力1級，查急診顱腦CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓窩中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。次日行顱腦血管CTA：右側(cè)大腦前動脈缺如?？紤]并發(fā)急性缺血性腦卒中，予相應處理后患者左側(cè)肢體乏力改善，查體：左上肢肌力2+級，左下肢肌力1級，右側(cè)肌力正常，于2018年11月21日出院。

病例2：患者男性，81歲，因“胸悶、氣緊22天，再發(fā)加重7天”于2017年7月23日入院，22天前于當?shù)蒯t(yī)院住院，診斷為“冠心病急性心肌梗死”，經(jīng)雙抗血小板等對癥處理后（未血運重建）癥狀改善出院，出院后癥狀反復，23日入院，次日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化、術(shù)前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干中段50%左右彌漫狹窄。左前降支近段及中段60%～90%彌漫狹窄，左回旋支及右冠狀動脈未見狹窄，于左前降支串聯(lián)植入BUMA 2.5 mm×20 mm、2.5 mm×20 mm、2.5 mm×25 mm 國產(chǎn)藥物支架共3枚。術(shù)后5 h患者自覺頭部脹痛，隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，伴吐詞不清，意識障礙，查體：左上肢肌力4-級，左下肢肌力1級，右側(cè)肌力無明顯異常，急診CT：腦干、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞?？紤]并發(fā)急性缺血性腦卒中，予相應處理，7月25日復查顱腦CT：新發(fā)右頂葉缺血性腦梗塞。2017年7月28日患者出院，回當?shù)乩^續(xù)治療。

病例3：患者女性，65歲，因“胸痛、心悸5 天，加重1天”于2017年6月16日入院，診斷為“急性心肌梗死”，既往患有高血壓、2型糖尿病，血糖長期未監(jiān)測，近1年自行停用降壓藥物，未監(jiān)測血糖及血壓，入院后予雙抗血小板治療，2017年6月18日行PCI術(shù)，術(shù)前充分肝素化、術(shù)前6 h 予負荷劑量氯吡格雷，冠脈造影：左主干無狹窄，左前降支近、中段60%～85%彌漫狹窄，左回旋支近中段最重90%彌漫狹窄，右冠狀動脈開口閉塞，于右冠狀動脈串聯(lián)植入2.5 mm×30 mm、2.75 mm×25 mm、3.0 mm×35 mm 國產(chǎn)藥物支架3枚，術(shù)后安返病房，2017年6月20日患者突發(fā)意識障礙，呼之不應，查體不合作，行急診顱腦CT：左側(cè)顳枕頂葉大面積缺血性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞。經(jīng)搶救無效死亡。

2 討論

急性缺血性腦卒中是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～70.8%，與PCI 相關(guān)的圍術(shù)期卒中亦以急性缺血性腦卒中多見，且最常累及大腦中動脈[6]。2018年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）更新的流行病學數(shù)據(jù)中缺血性卒中占比更高，在所有卒中人群中，缺血性占87%，顱內(nèi)出血占10%，蛛網(wǎng)膜下腔出血占3%。85歲以上的卒中患者占所有卒中患者的17%，在這個年齡組中，女性多于男性[7]。急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，一旦PCI術(shù)后出現(xiàn)疑似卒中表現(xiàn)，及時評估病情和快速診斷至關(guān)重要，應引起臨床醫(yī)生的重視。

早在40 余年前的一項對老年病科急性缺血性腦卒中住院患者進行的一項為期3年的前瞻性研究中就已經(jīng)報道了急性缺血性卒中和AMI 并存的情況[8]。人們當時就已經(jīng)意識到了這兩種疾病共存的高死亡率及其對生活質(zhì)量的嚴重影響。近年來腦血管意外的各項危險因素隨著生活水平的提高日趨增多，PCI術(shù)后發(fā)生腦血管意外的發(fā)生率卻無明顯變化[9]，Shivaraju 等[10]的研究指出這可能與心導管術(shù)的技術(shù)、器械和藥理學等方面都取得了很大的進展有關(guān)。我國一項對2013年阜外醫(yī)院10 724名接受PCI 治療的患者進行兩年隨訪的研究中，有145例（1.4%）在隨訪期間出現(xiàn)腦卒中，其中缺血性腦卒中124例（1.2%），死亡4例（3.2%），出血性腦卒中21例（0.2%），PCI術(shù)后缺血性腦卒中的發(fā)生率明顯高于出血性卒中[11]，查閱文獻后發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外PCI術(shù)后卒中均以缺血性為主[6]，但具體發(fā)病機制但未完全闡明。Wang 等[12]的研究選取了2013年阜外醫(yī)院行PCI術(shù)的10 300例患者，根據(jù)既往有無缺血性卒中史分為兩組，經(jīng)多變量調(diào)整后，發(fā)現(xiàn)既往缺血性卒中史是PCI術(shù)后患者發(fā)生重大心腦血管不良事件的獨立危險因素。國外的一項調(diào)查中，706 782例接受PCI 治療的患者有1540例（0.22%）于住院期間發(fā)生卒中，發(fā)生卒中的患者多有以下特點：老年、女性、低體重、高血壓史、糖尿病史[13]。國內(nèi)有文獻報道[14]，急性心肌梗死患者PCI術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的發(fā)生率相對較低，房顫、PCI術(shù)后低血壓、年齡、廣泛前壁心梗以及球囊擴張次數(shù)均為急性心肌梗死患者PCI術(shù)后并發(fā)急性腦梗死的獨立危險因素，而抗凝血酶為其保護性因素。術(shù)前對危險因素的評估對指導個體化治療方案尤為重要。此外，醫(yī)源性因素也對PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中有一定影響。無論是擇期PCI 還是直接PCI，一旦發(fā)生卒中，預后都較差[15]。術(shù)前需對患者進行充分風險評估，術(shù)中應力求操作規(guī)范，動作輕柔，進導絲過程要全程透視，尤其是導絲、導管經(jīng)過鎖骨下動脈時要控制導絲走向，避免將導管內(nèi)血栓、頸動脈和鎖骨下動脈血栓帶入到顱內(nèi)血管以降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風險。術(shù)后需對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測，盡可能避免術(shù)后低血壓，對房顫尤其是新發(fā)房顫患者需評估是否加強抗凝治療。高齡冠心病患者合并房顫時血栓栓塞風險大大增加，且高齡患者常存在多種合并癥，如高血壓、糖尿病、慢性腎臟病、認知功能障礙等，且老年患者臟器儲備能力下降，當患者合并肝腎功能不全及同時使用多種藥物時，可能增加藥物間相互作用及不良反應風險，對這類高齡患者應加強綜合管理，進行充分的風險評估，如非瓣膜性房顫患者，各大指南均推薦選用CHA2DS2-VASc 評分進行卒中風險評估，用HAS-BLED評分對進行出血風險評估，根據(jù)患者用藥效果、耐受情況、經(jīng)濟條件等多方面綜合評估，同時結(jié)合指南推薦及患者情況對患者術(shù)中、術(shù)后及遠期用藥制定個體化方案，適當調(diào)整抗凝藥物劑量以改善患者預后。

本研究中，PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中的3例患者均有老年、高血壓、糖尿病危險因素，均為擇期手術(shù)，多支血管病變，均是在心梗后1 周左右行PCI后在術(shù)后即刻至3 d 內(nèi)出現(xiàn)急性缺血性腦卒中，其中第3例病人長期未控制血壓、血糖，最終出現(xiàn)大面積腦梗死后經(jīng)搶救無效死亡，提示心梗后1 周左右手術(shù)更易誘發(fā)缺血性腦卒中。查閱我國近年來相關(guān)文獻，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后出現(xiàn)急性缺血性腦卒中大多發(fā)生于老年、合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，以術(shù)后1 d 內(nèi)最為多見，且擇期PCI 并發(fā)急性缺血性腦卒中病例數(shù)明顯高于急診PCI[16-17]。3例患者均為老年多支血管病變，在心梗后1 周左右行擇期PCI，植入不同數(shù)量的支架，手術(shù)時機與并發(fā)急性缺血性腦卒中是否存在相關(guān)性，對多支冠脈病變病人擇期手術(shù)是否有更高的缺血性卒中風險，限于病例數(shù)不足，無法做出有效評價，期待更大規(guī)模的臨床統(tǒng)計從而總結(jié)出更為恰當?shù)难C依據(jù)以規(guī)避PCI術(shù)并發(fā)急性缺血性腦卒中的風險。雖然急性缺血性腦卒中是PCI術(shù)后的少見并發(fā)癥，但一旦出現(xiàn)，死亡率高，預后極差，對于老年患者，尤其是基礎(chǔ)疾病較多和既往有缺血性卒中病史的患者，應嚴格把控手術(shù)適應證，對患者進行充分的術(shù)前風險評估，通過謹慎規(guī)范的操作及圍術(shù)期用藥力求將PCI術(shù)后并發(fā)急性缺血性腦卒中的發(fā)生率降至最低。