江月

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合監(jiān)護(hù)室，浙江杭州 310003

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是以來(lái)自身體各部位的栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。有研究表明，未得到及時(shí)治療的PE，其死亡率可達(dá)20%～30%[1]。急性突發(fā)性PE 是心臟驟停的潛在可逆原因，據(jù)WTO 報(bào)道，急性突發(fā)性PE 死亡率可高達(dá)95%[2]。PE 的大部分血栓來(lái)自下肢近端靜脈，但其臨床表現(xiàn)多變且通常無(wú)特異性，輕則無(wú)癥狀，重則休克或猝死[3]。研究發(fā)現(xiàn)，PE 最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素分別是下肢靜脈曲張、血栓形成、充血性心力衰竭、缺血性腦卒中、長(zhǎng)期臥床、外科手術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、下肢/骨盆骨折、惡性腫瘤[4]。因此精準(zhǔn)、有針對(duì)性地評(píng)估疑似PE 患者，從而快速做出診斷并給予治療，以減少相關(guān)并發(fā)癥和死亡，顯得至關(guān)重要。手術(shù)、創(chuàng)傷麻醉導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張，使靜脈回流減慢，手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間的肢體制動(dòng)也使靜脈回流受阻而淤積，手術(shù)應(yīng)用止血藥物使凝血功能增強(qiáng)，且術(shù)前禁食、禁飲，容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。據(jù)報(bào)道食管癌（也稱食道癌）的發(fā)病率和死亡率居世界第一，食管癌根治術(shù)的手術(shù)范圍大，手術(shù)時(shí)間久，易引起血栓等并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)PE，由于發(fā)作時(shí)較為突然，因此救治成功率較低[4]。2019年6月18日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院綜合監(jiān)護(hù)室收治了1例食管癌手術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的患者，經(jīng)積極救治及護(hù)理，患者康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男，56 歲，因進(jìn)食哽咽感1月，查胃鏡提示食管占位，擬“食管癌”收治于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。入院后完善相關(guān)檢查，于2019年6月18日全麻下行食管癌根治術(shù)+胃代食管術(shù)+腸粘連松解術(shù)+空腸造瘺術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入綜合監(jiān)護(hù)室，入科時(shí)，麻醉未醒，體溫36.9℃，心率65 次/min，竇性節(jié)律，血壓98/56 mmHg，血氧飽和度96%，氣管插管機(jī)械通氣，入科后予對(duì)癥治療。2019年6月19日，患者出現(xiàn)血氧飽和度下降至92%，查血?dú)夥治?，氧合指?shù)約200 mmHg，床邊緊急胸部攝片示無(wú)氣胸，但患者心率快，節(jié)律為快速率房顫，心率最快達(dá)160 次/min，中心靜脈壓14～16 cmH2O。2019年6月20日，再次行床邊胸部攝片示右肺氣胸，且動(dòng)脈血壓低至80/50 mmHg，遵醫(yī)囑予重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)200306）和特利加壓素（深圳市翰宇藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)200505）維持血壓平均壓（65～70 mmHg）。肺動(dòng)脈CTA示：左右肺動(dòng)脈均有栓塞，栓塞位于兩肺分支。復(fù)查四肢血管B 超提示雙下肢肌間靜脈血栓，凝血功能+D2-聚體結(jié)果顯示，D-二聚體11 628 μg/L，予低分子肝素鈉抗凝治療。2019年6月23日，患者循環(huán)較前平穩(wěn)，在未使用血管活性藥物的基礎(chǔ)上血壓維持在平均壓＞65 mmHg，呼吸機(jī)改壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）模式，通氣13 h 后，氧合指數(shù)約330 mmHg。6月25日翻身后出現(xiàn)血氧飽和度下降，最低至88%，心率130 次/min，血壓85/42 mmHg，中心靜脈壓5～7 cmH2O，考慮出現(xiàn)小面積PE，予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，呼吸機(jī)改為壓力控制（pressure control venti lation，PC）模式，調(diào)氧濃度調(diào)至60%。2019年6月26日，患者呼吸情況進(jìn)一步惡化，氧濃度增加至80%，呼吸機(jī)壓力支持由15 cmH2O 調(diào)至20 cmH2O，血氧飽和度維持在90%～95%，復(fù)查血D-二聚體7687 μg/L，加用華法林鈉片（葛蘭素史克有限公司，規(guī)格：3 mg/片，生產(chǎn)批號(hào)200603）抗凝治療。2019年6月27日，局麻下行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天，氧濃度由80%減至70%，D-二聚體7687 μg/L。2019年6月28日患者循環(huán)、呼吸逐漸平穩(wěn)，停用血管活性藥物，氧濃度由70%減至30%。2019年7月1日患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸機(jī)改PSV 模式鍛煉后脫機(jī)拔管，改經(jīng)鼻高流量吸氧。2019年7月3日患者轉(zhuǎn)科至腫瘤外科。2019年7月9日患者基本康復(fù)并出院。2019年7月16日隨訪，患者恢復(fù)佳。

2 討論

2.1 病情觀察

密切觀察患者體溫、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化；觀察患者神志及面色，有無(wú)呼吸費(fèi)力及發(fā)紺，有無(wú)呼吸困難、胸痛、咯血等情況出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，指氧飽和度下降應(yīng)警惕PE 的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)生，立即采取對(duì)癥措施。當(dāng)患者病情變化時(shí)，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)篩查（床邊心超），遵醫(yī)囑做好溶栓及置入下肢靜脈濾器的術(shù)前準(zhǔn)備。高危人群q 8 h 監(jiān)測(cè)腿圍，管床護(hù)士用皮尺測(cè)量髕骨上緣以上15 cm 和髕骨下緣以下10 cm 的雙下肢周徑，用記號(hào)筆標(biāo)記位置，記錄測(cè)量數(shù)據(jù)，每班對(duì)照核查?；颊呤褂醚芑钚运幬飼r(shí)，隨時(shí)觀察心率及血壓的變化，及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。同時(shí)注意四肢保暖，觀察尿量，監(jiān)測(cè)末梢循環(huán)及腎血流量灌注情況。一旦確診PE，每班將信息進(jìn)行交接，禁止拍背，要求絕對(duì)臥床休息，關(guān)注患者氧合指數(shù)的變化及主訴需求，禁忌按摩、擠壓、熱敷患者下肢，防止血栓脫落[5]。根據(jù)醫(yī)囑送檢血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，動(dòng)態(tài)觀察患者氣管插管的外露刻度，查看胸片，觀察患者氣管插管的位置，防止導(dǎo)管插入過(guò)深。有效固定導(dǎo)管，防止滑入一側(cè)支氣管，影響肺通氣功能[6]。

2.2 藥物管理

患者使用血管活性藥重酒石酸去甲腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，規(guī)格：2 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)200306），特利加壓素（深圳市翰宇藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 mg/支，生產(chǎn)批號(hào)200505）等，密切觀察心率血壓變化及藥物的不良反應(yīng)?；颊咴谥委熎陂g使用抗凝藥物如低分子肝素鈣等，應(yīng)掌握抗凝禁忌證，按醫(yī)囑正確、及時(shí)給予，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。密切觀察患者有無(wú)出血傾向，皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，氣道分泌物是否是血性的，有無(wú)咯血，嘔血，牙齦出血，血尿，敷料滲血，胸液量等情況，更要觀察患者意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)瞳孔變化及頭暈嘔吐等現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，防止腦出血的發(fā)生。正確抽血制作標(biāo)本，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）值，治療期間盡量避免各種肌肉注射及不必要的靜脈穿刺，防止皮下出血或滲血；護(hù)理過(guò)程中動(dòng)作輕柔，以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部出血。皮下注射低分子肝素鈣時(shí)，每次輪換位置，注射前觀察患者注射部位有無(wú)皮下硬結(jié)，有無(wú)皮下瘀斑等[7]。鼻飼或口服華法林時(shí)，應(yīng)注意前后用藥，防止藥物拮抗，保持藥物良好的治療效果。

2.3 疼痛管理與心理干預(yù)

食管癌手術(shù)切口大，對(duì)患者機(jī)體損傷大，且術(shù)后疼痛是最明顯的一個(gè)臨床特征[8]。患者發(fā)生PE 后引起胸痛，術(shù)后手術(shù)切口的疼痛以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療的不適感引起患者表現(xiàn)痛苦面貌，給予患者使用相應(yīng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)密切觀察疼痛的原因、性質(zhì)、部位、程度以及是否有咳嗽加劇等現(xiàn)象以及發(fā)生的原因，匯報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)處理，及時(shí)評(píng)估患者疼痛有無(wú)減輕或好轉(zhuǎn)。除了藥物止痛外，護(hù)理人員還應(yīng)教會(huì)患者分散疼痛的方法，比如轉(zhuǎn)移注意力、調(diào)節(jié)呼吸及適當(dāng)?shù)捏w位變化。對(duì)于患者發(fā)病初期的那種呼吸窘迫及瀕死感，予以積極的心理疏導(dǎo)及支持，做好解釋工作，說(shuō)話輕柔，減輕患者的焦慮、恐懼情緒，使患者保持心情愉悅；采取舒適的被迫體位，調(diào)節(jié)適宜的燈光，減少噪音，創(chuàng)造良好舒適的環(huán)境?；颊邭夤懿骞芷陂g，使用非語(yǔ)言溝通，如卡片、寫(xiě)字板等方式，耐心聽(tīng)患者的主訴與要求，并及時(shí)幫助解決。良好的心理護(hù)理干預(yù)有助于患者積極主動(dòng)配合治療，對(duì)未來(lái)充滿信心。增加家屬的介入，獲得家庭支持，不在患者面前談?wù)摬∏?，給予鼓勵(lì)和安慰，增加疾病康復(fù)的信心。

2.4 氣道管理

食管癌術(shù)后創(chuàng)傷大，開(kāi)胸后切口疼痛，造成患者術(shù)后恐懼咳嗽，導(dǎo)致肺部分泌物排出不暢，造成肺功能損害和肺不張等，因此，呼吸道干預(yù)是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。人工氣道建立將患者的氣道濕化、咳嗽能力造成損害，導(dǎo)致呼吸道分泌物干結(jié)堵管，影響患者的預(yù)后[9]。人工氣道的護(hù)理主要包括導(dǎo)管評(píng)估、固定、保持通暢、防止誤吸。每4 小時(shí)評(píng)估氣管導(dǎo)管的距門(mén)齒的位置，使用雙交叉的絲綢膠布“X”或“Y”固定，保持導(dǎo)管居中。吸痰時(shí)保持氣道通暢的一項(xiàng)必要操作，吸痰應(yīng)按需吸痰，每次評(píng)估痰液的性狀、量、顏色及咳嗽反射。如患者呼吸頻率增快，心率增快，指氧飽和度下降可先排除患者有無(wú)痰液潴留，也可觀察呼吸機(jī)的峰壓報(bào)警及流量-時(shí)間曲線變化。吸痰操作嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次吸痰前后給予純氧吸入2 min 且每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15 s。每4 小時(shí)及做口腔護(hù)理時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，維持氣囊壓力25～30 cmH2O[10]。因患者使用的有聲門(mén)下低負(fù)壓吸引的氣管導(dǎo)管，每2 小時(shí)回抽聲門(mén)下分泌物，防止誤吸。為減少呼吸管理的脫開(kāi)，使用一次性一體式的濕化罐，維持氣道近端溫度37℃左右，溫度過(guò)高會(huì)導(dǎo)致喉痙攣，降低纖毛擺動(dòng)功能，>40℃會(huì)導(dǎo)致氣道燒傷出現(xiàn)高熱反應(yīng)[11]。

2.5 經(jīng)鼻高流量氧療（high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC）護(hù)理

HFNC 是一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定溫度（31～37℃）、濕度計(jì)吸入氧濃度（21%～100%）的高流量（8～100 L/min）吸入氣體的方法[12]。經(jīng)鼻高流量會(huì)產(chǎn)生持續(xù)的正壓沖刷上呼吸道解剖死腔對(duì)鼻腔進(jìn)行沖刷作用，提供呼吸末正壓，且能維持粘液纖毛清除系統(tǒng)功能，有助于患者稀釋痰液和促進(jìn)排痰，幫助修復(fù)和維持人體呼吸道上皮細(xì)胞及纖毛的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的舒適度，且HFNC 更能改善患者拔管后的低氧血癥，側(cè)進(jìn)患者舒適度和耐受性[13]。使用之前選擇小于鼻孔內(nèi)徑50%的鼻導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率、血氧飽和度，根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果觀察患者的氧療效果。觀察耳朵、鼻翼、嘴唇上方的皮膚，局部的皮膚使用無(wú)黏膠的多安服敷料保護(hù)，防止壓力性損傷。妥善固定鼻塞導(dǎo)管，系帶應(yīng)松緊適宜，保持導(dǎo)管的使用的有效性。注意及時(shí)添加滅菌蒸餾水，防止?jié)窕蛔恪?/p>

2.6 下腔靜脈濾器植入手術(shù)后護(hù)理

一項(xiàng)對(duì)來(lái)自Premier Healthcare Database 的管理數(shù)據(jù)的回顧性隊(duì)列研究，在接受抗凝治療的復(fù)發(fā)性PE 患者中，早期使用腔靜脈濾器（IVC）過(guò)濾器，死亡率從39.3%下降至3.0%[14]。下腔靜脈濾器植入（inferior vena cava filter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動(dòng)脈栓塞而設(shè)計(jì)的一種裝置。IVCF 可預(yù)防肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）的發(fā)生，使PTE 的發(fā)生率由60%～70%降至0.9%～5.0%[15]。有研究提出[16]，對(duì)植入下腔靜脈過(guò)濾器的下肢深靜脈血栓患者加強(qiáng)護(hù)理，能有效促進(jìn)其健康恢復(fù)，該患者術(shù)后手術(shù)部位沙袋加壓6 h，制動(dòng)24 h。護(hù)士嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫等，穿刺部分敷料清潔、干燥。關(guān)注遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、皮溫。保護(hù)患肢免受壓迫，以免造成血栓脫落。觀察患者纏繞繃帶處松緊程度及敷料處是否有血液滲出情況。定時(shí)測(cè)量并記錄患者的生命體征，患者可能出現(xiàn)自發(fā)性出血現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察患者皮膚顏色、患肢腫脹程度（監(jiān)測(cè)腿圍）以及穿刺部位有無(wú)滲血等?；贾萌牒筇Ц?0°～15°，12 h 鼓勵(lì)患者自主活動(dòng)，行踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。定期復(fù)查腹部平片，篩查濾網(wǎng)有無(wú)血栓閉塞、移位、脫落，警惕下腔靜脈穿孔。觀察患者并發(fā)癥有無(wú)濾器捕獲導(dǎo)致下腔靜脈血栓形成[17]，空氣栓塞，感染所致的血栓或穿刺等。如患者出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛、咯血等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，全面做好搶救準(zhǔn)備。

2.7 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

食管癌患者常因進(jìn)食或腫瘤消耗導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫力低下。食管癌術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的身體恢復(fù)及提高患者機(jī)體免疫力及抵抗力是很有必要的，防止患者代謝紊亂，減少感染的發(fā)生及吻合口瘺等并發(fā)癥[18]。一般術(shù)后帶入空腸營(yíng)養(yǎng)管，管飼過(guò)程注意觀察胃腸減壓的顏色、性狀、量的變化，保證引流通暢。妥善固定喂養(yǎng)導(dǎo)管，管飼時(shí)患者床頭抬高30°。一般循序漸進(jìn)，從稀到稠，從小到多，剛開(kāi)始使用5%葡萄糖管飼，患者管飼過(guò)程中觀察患者有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受等情況，如惡心、嘔吐、誤吸、腹瀉等不良反應(yīng)，則增加喂養(yǎng)量或更換高熱卡營(yíng)養(yǎng)液。管飼過(guò)程中，嚴(yán)格控制輸注速度，低速度開(kāi)始，速度太快容易造成腹脹腹痛，增加吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)[19]。傾聽(tīng)患者的主訴，如遇不適，及時(shí)采取針對(duì)性措施。若對(duì)乳糖不耐受應(yīng)改用無(wú)乳糖配方營(yíng)養(yǎng)制劑[20]。空腸管飼過(guò)程中，使用30 mL 溫開(kāi)水每4 小時(shí)沖洗1次，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留而導(dǎo)致的管路堵塞。若鼻飼助胃腸動(dòng)力的藥物，因充分溫開(kāi)水沖洗干凈管路后，逐一進(jìn)行口服藥的管飼[21]。

2.8 基礎(chǔ)護(hù)理

患者術(shù)后氣管插管機(jī)械通氣，由于禁食，口腔會(huì)出現(xiàn)異味或不適感，每4 小時(shí)行口腔護(hù)理，必要時(shí)使用氯己定或者碳酸氫鈉漱口液等進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清醒無(wú)異味。拔除氣管插管后，由于缺乏口腔對(duì)食物的刺激，導(dǎo)致口腔和舌發(fā)干，也應(yīng)每4 小時(shí)給予患者溫開(kāi)水漱口，必要時(shí)協(xié)助刷牙，增加患者的舒適度[22]?；颊吲P床期間保持床單位整潔干燥，患者有汗液等分泌物時(shí)，及時(shí)更換污染衣物，經(jīng)鼻置管關(guān)注器械相關(guān)皮膚損傷，防止經(jīng)鼻導(dǎo)管長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生的局部皮膚破損。臥床期間，使用防壓瘡床墊，每2 小時(shí)左右輕柔翻身，必要時(shí)使用防壓力性損傷的敷料，保護(hù)骨隆突處皮膚[23]?；颊咝g(shù)后帶出胸腔引流管、腹腔引流管、鼻胃管、導(dǎo)尿管等導(dǎo)管，無(wú)菌操作更換引流袋，妥善固定，防止非計(jì)劃性拔管?；颊咴贗CU 住院期間未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。

3 預(yù)防措施

醫(yī)生采用Caprini 量表及wells 評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上采用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施[24]。一般預(yù)防：對(duì)于具備危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)健康宣教；鼓勵(lì)患者早期的主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，長(zhǎng)期臥床者應(yīng)經(jīng)常變換體位，應(yīng)教會(huì)患者收縮腿部肌肉的方法以及肢體按摩的方式，術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，預(yù)防下肢靜脈血栓形成[25]。積極排查有無(wú)深靜脈血栓形成的可能：護(hù)士每班檢查并記錄下肢有無(wú)腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、增粗、壓痛、皮膚溫度升高等深靜脈血栓形成癥狀，并做好下肢周徑測(cè)量。測(cè)髕骨上緣以上15 cm、髕骨下緣以下10 cm 周徑，兩腿做對(duì)比，周徑相差2 cm以上有臨床意義，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓[26]。必要時(shí)進(jìn)行B 超篩查。物理預(yù)防：如彈力襪、足底靜脈泵、下肢間隙氣體加壓裝置、下肢功能鍛煉器等均對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有一定的作用。若患者無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，則可使用藥物預(yù)防，藥物預(yù)防過(guò)程中，關(guān)注患者的血色素變化，關(guān)注患者有無(wú)瞳孔、皮膚黏膜、引流液、滲血滲液等部位的出血，關(guān)注注射部位有無(wú)血腫、硬結(jié)等，應(yīng)輪換更換注射部位。

4 小結(jié)

本文旨在分析食管癌或者的圍術(shù)期護(hù)理觀察要點(diǎn)，臨床應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及早發(fā)現(xiàn)、及早報(bào)告醫(yī)生處理，以降低肺梗塞的死亡率。護(hù)理人員應(yīng)熟悉VTE 的評(píng)估及預(yù)防策略，掌握PE 的癥狀識(shí)別及急救流程，是挽救患者生命的重要手段。